來源：影像學(xué)苑
導(dǎo)讀
細(xì)菌性肺炎占成人肺炎的80％，是第6位常見的死亡原因，也是感染所致死亡中最常見的原因。隨著病原譜的不斷增多、社會(huì)的老齡化和抗生素的廣泛使用，肺炎的表現(xiàn)形式發(fā)生了改變，使其臨床和影像表現(xiàn)不典型，造成診斷困難。筆者對(duì)免疫能力正常人群的肺炎影像表現(xiàn)進(jìn)行了分析，旨在提高對(duì)其征象的認(rèn)識(shí)，有助于肺炎的早期診治，減少并發(fā)癥。
臨床上肺炎主要分為3個(gè)亞群：社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)、醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)及免疫功能低下人群的肺炎。影像上有3種基本征象：肺泡性肺炎(限局性、非節(jié)段性或大葉性肺炎)，支氣管肺炎(又稱小葉性肺炎)和間質(zhì)性肺炎(局限性、彌漫性)。肺泡性肺炎常見于CAP，支氣管肺炎常與HAP相關(guān)，間質(zhì)性肺炎主要見于病毒和支原體感染。臨床表現(xiàn)和影像征象相結(jié)合，有助于肺炎病原學(xué)的鑒別診斷。
1、肺泡性肺炎
典型影像表現(xiàn)為感染由中央部分向周圍肺野擴(kuò)散，x線片上常表現(xiàn)為肺外周均勻、廣泛的實(shí)變，以葉間裂為界(圖1，2)，其內(nèi)可見支氣管氣像。若治療及時(shí)，肺炎僅累及部分肺葉而表現(xiàn)為團(tuán)塊狀陰影。
肺炎鏈球菌是CAP最常見的病原體。Yagihashi等報(bào)道的75例肺炎鏈球菌肺炎住院患者中，肺泡性肺炎和小葉性肺炎各占48％，間質(zhì)性肺炎占4％。最常見的影像征象為肺實(shí)變(84．0％)，其次為磨玻璃樣陰影(82．7％)、支氣管壁增厚(61．3％)、小葉中心結(jié)節(jié)(49．3％)、氣管擴(kuò)張(21.6％)、胸腔積液(33．3％)、淋巴結(jié)增大(34．8％)和肺氣腫(21．3％)。重癥患者可出現(xiàn)大葉性實(shí)變，空洞少見，合并其他病原體感染時(shí)可出現(xiàn)空洞。
克雷白桿菌是CAP少見的致病菌，多發(fā)生于嗜酒、營(yíng)養(yǎng)不良和重度吸煙者，在免疫能力正常人群中罕見。x線片表現(xiàn)類似于肺炎鏈球菌肺炎，以均勻一致的氣腔實(shí)變?yōu)橹鳎梢娭夤軞庀?。典型征象為肺葉膨脹、葉間裂推移，膿腫和空洞更常見，Okada等H o對(duì)急性克雷白桿菌肺炎的影像表現(xiàn)研究顯示，主要包括磨玻璃密度陰影(100．0％)、實(shí)變(91．4％)和小葉網(wǎng)織陰影(85．9％)，病變常發(fā)生于雙肺(72．2％)的肺野外周(96．0％)，53．0％患者合并胸腔積液?；加行呐K病、糖尿病和惡性腫瘤的克雷白桿菌肺炎患者常合并其他感染，CT表現(xiàn)為小葉中心結(jié)節(jié)、支氣管壁增厚、空洞、支氣管擴(kuò)張。
軍團(tuán)菌性肺炎已公認(rèn)為CAP的病原體，Viasus等51對(duì)1995年至2010年3934例免疫正常的CAP住院患者進(jìn)行研究，其中214例(5．4％)為軍團(tuán)菌肺炎，最初表現(xiàn)為單側(cè)、單發(fā)病灶的肺泡性肺炎，隨著病變的進(jìn)展，胸部x線片表現(xiàn)為多葉、多段分布的多形態(tài)陰影，主要包括實(shí)變，結(jié)節(jié)(小葉中心結(jié)節(jié)和腺泡結(jié)節(jié))，間質(zhì)纖維化(條索影、網(wǎng)狀影、蜂窩影)以及胸腔積液，空洞少見。Yu等研究顯示，軍團(tuán)菌肺炎最主要的CT征象為實(shí)變和磨玻璃密度陰影。特征性表現(xiàn)為影像征象變化較臨床表現(xiàn)滯后，即給予足夠的抗生素治療后，臨床癥狀改善較快，而肺內(nèi)病變常迅速累及整個(gè)肺葉，病灶完全吸收較為緩慢。
2、支氣管肺炎
典型影像表現(xiàn)為發(fā)生于末梢支氣管的多灶性肺炎，表現(xiàn)為沿支氣管分布的不均勻性陰影(圖3)，隨著感染的進(jìn)展，病灶可逐漸融合，表現(xiàn)為均勻一致的陰影，大葉性實(shí)變偶見，支氣管氣像少見。
金黃色葡萄球菌是成人CAP的少見病原體(約占所有肺炎患者的3％)，卻是HAP尤其是重癥監(jiān)護(hù)中心患者的常見病原體。急性期主要表現(xiàn)為肺葉實(shí)變，炎性分泌物阻塞氣管可出現(xiàn)肺段性肺不張；15％～30％的患者可出現(xiàn)肺膿腫，30％一50％患者出現(xiàn)胸腔積液(約50％為膿胸)。急性感染患者治愈后，由于正常的肺組織結(jié)構(gòu)破壞而表現(xiàn)為肺纖維化。
3、間質(zhì)性肺炎
間質(zhì)性肺炎常見于支原體、病毒、真菌、卡氏肺孢子蟲病等感染。x線胸片上常表現(xiàn)為網(wǎng)狀或網(wǎng)織結(jié)節(jié)陰影。Shiley等對(duì)成人病毒性肺炎的胸部CT影像研究顯示，最常見的征象為小葉性實(shí)變、磨玻璃密度陰影或支氣管壁增厚和樹芽征。
支原體肺炎在影像表現(xiàn)上呈多變性，最常見的影像為斑片狀實(shí)變，Miyashita等研究發(fā)現(xiàn)，80％的患者會(huì)出現(xiàn)支氣管壁增厚，其他常見的CT征象為小葉中心結(jié)節(jié)和沿小葉中心或支氣管血管束分布的多灶性磨玻璃密度陰影(圖41），好發(fā)于肺下葉。
病毒性肺炎常見于兒童，以間質(zhì)改變?yōu)橹?，早期表現(xiàn)為肺紋理增多、紊亂和模糊，可合并細(xì)菌感染。病毒性呼吸道感染也可見于成人患者，影像主要表現(xiàn)為多發(fā)的結(jié)節(jié)狀陰影，在1—20 mm之間。其他常見征象為彌漫的磨玻璃密度陰影、局灶性實(shí)變和少量胸腔積液。CT主要表現(xiàn)為實(shí)變和小葉中心的磨玻璃密度結(jié)節(jié)(圖5，6)。
圖1，2 女，發(fā)熱、咳嗽。大葉性肺炎。圖l為胸部x線片，示有肺中上野透亮度減低，可見大片狀實(shí)變；圖2為軸面CT圖像，示右肺上葉后段實(shí)變．密度欠均勻，以斜裂為界
圖3 支氣管肺炎。后前位x線胸片，示左肺及右下肺見沿肺紋理分布的多發(fā)小結(jié)節(jié)、斑片影和索條影
圖4 支原體肺炎。高分辨率CT示右肺中葉和雙肺下葉不均質(zhì)的磨玻璃密度陰影，小葉間隔增
圖5，6 人類皰疹病毒性肺炎。女，10歲。岡5為x線平片(前后位)，顯示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片實(shí)變，以右上肺為著。網(wǎng)6為CT，顯示雙肺多發(fā)的小葉中心結(jié)節(jié)
Jartti等研究了159例H1N1感染的患者，肺部浸潤(rùn)性病變可以在成人(62％)和兒童(64％)出現(xiàn)，雙側(cè)病變成人占67％，兒童占64％，大部分成人發(fā)生在肺外周，而兒童多為彌漫性病變。主要的影像表現(xiàn)為實(shí)變(93％)和磨玻璃密度陰影(成人77％，兒童57％)。Gao等研究了111例H7N9患者，27．0％患者死亡，97．3％的患者出現(xiàn)肺炎征象，71．2％的患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，最常見的影像征象為雙肺(54．1％)磨玻璃密度陰影(55．9％)和實(shí)變(89．2％)。
1、肺球性肺炎
最常見的致病菌為肺炎鏈球菌，常發(fā)生在年齡較小的兒童中，若發(fā)生在成人，常被誤診為肺癌。好發(fā)于下葉后段和右肺上葉，高密度的小結(jié)節(jié)到大的、邊界不清的球形實(shí)變，邊緣可光滑、分葉或不規(guī)則、毛刺，?？梢姷街夤軞庀瘢夤軞庀竦拇嬖诓⒉荒荑b別球形肺炎和惡性腫瘤。在某些情況下，當(dāng)x線胸片出現(xiàn)明確異常時(shí)，患者的肺炎癥狀如咳嗽或發(fā)熱可能已經(jīng)減輕或完全消失，因此無肺炎癥狀時(shí)并不能除外球形肺炎的診斷。因此，若臨床表現(xiàn)與肺炎不一致、適當(dāng)抗生素治療后球形陰影未吸收、x線片上顯示非肺部影像征象時(shí)建議進(jìn)行CT檢查。
2、吸入性肺炎
誤吸占CAP病因的5％一15％。誤吸并不一定會(huì)導(dǎo)致感染。若無感染，誤吸胃內(nèi)容物時(shí)會(huì)出現(xiàn)2個(gè)影像表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)：(1)誤吸部分消化的食物時(shí)會(huì)出現(xiàn)小斑片狀、非均質(zhì)性實(shí)變，可在24～48 h內(nèi)消失，通常不會(huì)發(fā)生急性肺損傷；(2)吸入大量反流性胃內(nèi)容物，可導(dǎo)致急性肺損傷?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增多、呼吸急促、低氧血癥，胸部x線片表現(xiàn)為雙肺彌漫、對(duì)稱分布的斑片實(shí)變，可迅速消失。誤吸導(dǎo)致感染時(shí)稱為吸入性肺炎，特征性征象為雙肺、多中心分布的斑片實(shí)變，常累及肺周邊或基底部，上葉后段和下葉上部是吸入性肺炎最常累及的部位。從實(shí)變的分布上可以提示吸入性肺炎的診斷，但也可能發(fā)生非典型影像表現(xiàn)，如病變呈局限性分布。因此，對(duì)具有誤吸危險(xiǎn)因素的患者，不能除外吸入性肺炎的診斷。
3、膿毒性肺栓塞
膿毒性肺栓塞一般出現(xiàn)在亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者，其次為靜脈注射吸毒者。膿毒性肺栓塞病理證實(shí)的很少，明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未確立，由于患者常出現(xiàn)咳嗽、咯血，缺乏特異性，因此識(shí)別影像學(xué)征象是診斷的重要組成部分。若雙肺出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)伴有空洞時(shí)常提示該診斷。常見CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)或?qū)嵶?，一般位于肺的外周，常伴空洞形成?！肮B(yǎng)血管”征（1支血管通向肺病變的周邊)認(rèn)為是膿毒性肺栓塞的特征性征象。
大多數(shù)細(xì)菌性肺炎表現(xiàn)為肺泡性肺炎和支氣管肺炎，以氣腔實(shí)變?yōu)橹饕飨?，單一的磨玻璃密度陰影少見；金黃色葡萄球菌肺炎和非典型(肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌屬和病毒感染)肺炎多表現(xiàn)為支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎。非細(xì)菌性肺炎基本影像表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，局限和彌漫性的磨玻璃密度陰影多見，小葉中心結(jié)節(jié)是非細(xì)菌性肺炎的特異性表現(xiàn)。因此，肺葉性實(shí)變、空洞和胸腔積液提示為細(xì)菌性肺炎，而彌漫的間質(zhì)性肺炎常與軍團(tuán)桿菌肺炎或病毒性肺炎有關(guān)。肺炎的影像變化緩慢，常滯后于臨床征象(軍團(tuán)菌和肺炎球菌菌血癥)，非典型肺炎的吸收速度明顯快于大葉性細(xì)菌性肺炎。
對(duì)有肺部感染癥狀和體征的患者，胸部x線片是首選的檢查方法，能夠明確肺內(nèi)新發(fā)滲出性病變、肺炎的嚴(yán)重程度和肺炎并發(fā)癥，但預(yù)測(cè)病原學(xué)的價(jià)值不大。英國(guó)胸科協(xié)會(huì)。181在2009年肺炎指導(dǎo)方針上指出，對(duì)于疑似CAP患者，若滿足下述標(biāo)準(zhǔn)之一者需進(jìn)行x線胸片檢查：(1)對(duì)診斷有疑問者；(2)治療結(jié)果不滿意；(3)患者存在其他潛在的疾病危險(xiǎn)如肺癌。最新的指南建議，對(duì)于癥狀、體征持續(xù)存在的患者和惡性腫瘤的高危人群(尤其是吸煙者和年齡超過50歲的人群)需要在6周后復(fù)查x線胸片。老年患者和多肺葉受累的患者肺內(nèi)病變吸收緩慢，因此這些患者可以在12～14周后復(fù)查胸部x線片。若肺炎治療后無吸收，需考慮是否存在并發(fā)癥、非典型或不常見病原體感染和(或)解剖結(jié)構(gòu)的異常，需要進(jìn)行CT檢查。
國(guó)外研究顯示，觀察者在胸部x線片上對(duì)肺炎診斷的一致性較差，只有經(jīng)驗(yàn)豐富的觀察者之間才能獲得良好的一致性診斷，床旁x線胸片診斷肺炎的敏感度為65％，特異度為93％，陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為83％和65％。因此x線胸片作為肺炎診斷金標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性有一定限度。CT掃描并不是CAP常規(guī)的檢查手段，但因CT具有良好的密度分辨率，對(duì)缺少解剖結(jié)構(gòu)遮擋的肺實(shí)質(zhì)具有良好的可視性，是評(píng)估肺炎的最敏感方法，并能顯示胸部x線片上的陰性病變，同時(shí)在確定肺炎病原學(xué)上略優(yōu)于胸部X線片。
CT可以指導(dǎo)急診肺炎治療，并在排除肺炎的診斷上很有價(jià)值。肺炎的影像表現(xiàn)形式取決于不同病原體所導(dǎo)致的不同病理生理學(xué)改變。因此，肺炎的診斷需要結(jié)合臨床癥狀、體征、影像表現(xiàn)和恰當(dāng)?shù)奈⑸飳W(xué)檢查。醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)肺炎影像征象的認(rèn)識(shí)，同時(shí)意識(shí)到影像檢查方法的診斷限度，選擇適當(dāng)?shù)挠跋駲z查方法，提高肺炎早期診斷和鑒別診斷的能力，為臨床醫(yī)師提供治療依據(jù)，提高患者的治療效果。
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出版社：人民衛(wèi)生出版社發(fā)行部
2013-05-01第一版
ISBN號(hào)：9787117170970
編者: 王其軍 劉紅光 修建軍
精裝: 291頁(yè)
開本: 16開
語種： 簡(jiǎn)體中文
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