干貨滿滿：仲景治喘十法，從此治喘不再愁
朱廣仁、王效菊 青竹醫(yī)社 2022-02-24 21:22
喘以呼吸急促，甚則張口抬肩為特征，是以證命名的一種臨床常見疾患?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“邪在肺則上氣喘”，“腎病者……喘咳身重”，“勞則喘息……故氣耗矣”。仲景稟承經(jīng)旨，且深入闡發(fā)，對喘一證主從肺腎入進(jìn)手，體現(xiàn)了上焦邪實，從肺而治，下元多虛，從腎而洽的辨治思想，并具體地創(chuàng)制出諸多法、方，對后世臨床頗多啟迪。適應(yīng)病證：惡寒發(fā)熱，無汗而喘，苔薄白，脈浮緊。病因病機：特點是風(fēng)寒犯肺。緣風(fēng)寒束表，內(nèi)合于肺，致其失于清肅，而為表實喘逆之疾。治療方法：宗《內(nèi)經(jīng)》“因其輕而揚之”，立辛溫解表，宣肺平喘法。方用麻黃湯。其中麻、桂合用，解表宣肺，杏仁利氣化痰，甘草調(diào)和諸藥。服法：“不須吸粥”，乃慮其有過汗之虞。臨床運用：后世療風(fēng)寒束肺喘咳諸名劑，如三拗湯（《和劑局方》），華蓋散（《濟(jì)生方》，統(tǒng)治風(fēng)寒冷濕傷肺之痰嗽喘逆）和九寶湯（《蘇沈良方》，治由風(fēng)寒誘發(fā)之經(jīng)年喘嗽）等，皆秉本法本方衍化而來。此外，屬本法者尚有《傷寒論》中之桂枝加厚樸杏子湯，主治風(fēng)寒表虛喘逆之證，功效解肌祛風(fēng)，宣降肺氣。適應(yīng)病證：身熱或外無大熱，有汗或無汗，喘咳鼻煽，口渴，苔薄白或黃，脈浮滑而數(shù)。病因病機：特點是邪熱壅肺。多由風(fēng)寒表證失治成誤治，邪熱內(nèi)傳于肺而致。治療方法：宗“熱者寒之”，創(chuàng)辛涼宣泄，清肺平喘法。方用麻杏甘石湯。方中麻黃不伍桂枝，而與大劑石膏相合，一則制其辛溫而使本方變?yōu)樾翛觯沂拱l(fā)汗力甚微；二則功專清宣肺熱，杏仁苦降，協(xié)麻黃利痰止喘，甘草調(diào)合諸藥。臨床運用：“汗出而喘”，為肺熱熾盛，且迫津外泄所致。與桂枝加厚樸杏子湯之表虛汗出而喘和葛根芩連湯之腸熱熏肺“喘而汗出”均有所別。又條文中雖云“無大熱”，實乃因汗出，衛(wèi)陽宣泄于外，致外無大熱，而郁肺之邪熱猶甚，故當(dāng)有喘逆胸滿氣急，痰黃而稠，煩渴，苔黃，脈數(shù)滑等熱象可循，急宜施用本方，清宣內(nèi)陷之郁熱，此時麻黃宜少用，可為石膏用量的1/5至1/10，即清重于宣。若臨證中表熱肺熱俱盛（此時多無汗），則以本方宣泄肺熱為當(dāng)務(wù)之急，其麻黃量可酌加，但一般不得超過石膏的1/3.，即宣清并重。后世視本方為清宣肺熱之祖方。除用于上述傷寒肺熱喘逆外，還用治風(fēng)火襲肺致咽喉腫痛而喘息，風(fēng)溫初起，或溫?zé)岱坝糸]太陰，而致之喘嗽等證。我每用于痧發(fā)而未透（甚則爛喉痧），疹出而未暢所引起的瘟毒內(nèi)攻塞肺，痰阻喘悶者，以本方重加大青葉、連翹、黃芩、升麻等清宣透熱之品。如痰阻氣急，宜加葶藶子；痰結(jié)便秘，可加蔞仁乃至蘆薈。臨床中，凡治療肺熱痰壅喘嗽諸方，多宗本方加減。其較著者如喘息方（《千金方》方，即本方加羚羊角、芒硝、竹茹等）治“肺熱，言喑喘息短氣，好唾膿血”。五虎湯（《醫(yī)宗金鑒，》方，即本方加桑白皮、細(xì)茶、姜、蔥）治內(nèi)熱“傷寒喘急”。余如《征治準(zhǔn)繩》之定喘湯和麻黃引氣湯，亦多取義本法。此外，尚有《金匱》之越婢加半夏湯，功效清宣肺熱，兼散飲降逆而平喘。又有《傷寒論》之葛根芩連湯，具清熱而兼治喘利。此證乃表證誤下，邪陷胃腸（致熱利），復(fù)因腸熱上熏于肺而轉(zhuǎn)增喘逆證，用本方升脾胃之清氣，泄腸胃之熱邪，則喘利自止，此乃正本清源之義。適應(yīng)病證：但熱不惡寒，潮熱澹語，大便不通，手足濈然汗出，腹部脹滿硬痛，喘冒不能臥，甚或發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，喘而直視，苔焦黃或黑，燥裂起刺，脈沉實。病因病機：特點是腸腑燥結(jié)。因肺氣下通大腸，若胃腸中邪熱與糟粕互結(jié)，壅塞不通，則可致濁氣上干，肺氣無以下降，上逆為喘。治療方法：宗“其下者，引而竭之”，立峻下熱結(jié)，通降腸腑法。本證系陽明燥實極期階段，來勢兇險，變化迅速，特有陰枯液涸之危，非此急下峻下，不能解其燃眉之急。方用大承氣湯。方中主用大黃苦寒，峻泄通便，輔芒硝之咸寒，瀉熱軟堅潤燥；厚樸、枳實破氣消滿。其煎服法：“先煮二物……內(nèi)大黃……去滓，內(nèi)芒硝”。臨床運用：此法為上病下取。仲景是用釜底抽薪法，以達(dá)到結(jié)開熱泄，腸肺俱降之目的，啟后人治喘之思路。結(jié)合本法制方者，如大黃丸（《太平圣惠》），功擅通降，腸肺兼顧，主治龜胸，肺腸實熱壅滯，心膈滿悶作喘；大黃散（《證治準(zhǔn)繩》），具通降腸膈兼以化瘀之效。主治石癰腫痛，心腹煩悶而喘促短氣。適應(yīng)病證：脘膈脹滿，胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息，喘促煩懊，脈浮滑，以寸為甚。治療方法：宗“其高者，因而越之”。本證為痰食停聚膈上，因其病位高，且系有形實邪，故可采用因勢利導(dǎo)，使痰食由上涌吐而出，肺不為塞，喘自當(dāng)平。方選瓜蒂散，其中主用瓜蒂味苦性涌，具峻猛催吐之功，赤小豆乃谷類之品，借谷氣以保胃氣，使快吐而不傷正。煎服法：上二味為散，以香豉煎湯送，溫服。如吐不止，蔥白湯可解。臨床運用：仲景吐法，僅此一方，后世畏瓜蒂峻烈，多不運用。惟金·張子和用吐精練純熟，可謂獨得仲景奧旨，且頗多闡發(fā)。臨床中，舉凡風(fēng)涎、痰熱、宿食、異物以及濕熱壅膈而喘窒者，非此法不能奪關(guān)，可直接盡吐實邪于頃刻。如《外臺秘要》、《傷寒類要方》以本方治濕熱急黃喘息，心上堅硬，《本草衍義》以瓜蒂、膩粉治風(fēng)涎暴作，痰喘氣塞倒撲者，后世有以本方加梔子，治痰熱膠結(jié)胃院，喘煩欲嘔而不得者。關(guān)于用豉之法。據(jù)我體會，本方之所以用豉，義在協(xié)瓜蒂催吐。然新制之豉，多無效驗，必選取陳腐酵臭者，其氣極具竄服宣透，而令人泛惡嘔吐。又瓜蒂有毒，成人服量一般為2.5~4.5克，過量則嘔吐不止，嚴(yán)重者，可致呼吸麻痹而死亡。五、化飲降逆法（《傷寒論》40、41條；《金匱》第十二·35條）
適應(yīng)病證：喘咳干嘔，發(fā)熱，或兼渴、利、噎、小便不利、少腹?jié)M，苔多白滑，脈弦緊。病因病機：特點是寒飲射肺。多為內(nèi)有宿飲，外兼表寒，飲為風(fēng)寒誘發(fā)，相互搏擊，壅肺作喘，余證均系寒飲流竄上下而致。治療方法：化飲降逆，兼解表寒，方用小青龍湯。方中主用麻黃發(fā)汗利水，宣肺平喘；配桂、芍調(diào)和營衛(wèi)，驅(qū)散外寒，配姜、辛、夏溫陽降逆，蠲行內(nèi)飲，更以五味之酸收，甘草之甘緩，制其辛散太過，且使藥力周到。臨床運用：本方雖系表里雙解之劑，但重在溫散寒飲。后世化飲平喘一法，殆發(fā)端于此。《金匾》用本方治溢飲，心下有水氣，咳嗽喘急”和“支飲咳逆倚息不得臥”，可見本方運用要點是不論有無表證，但見寒飲射肺之喘嗽，恒可施用，輒有良效。個人體驗，其不兼表證者當(dāng)去桂；表不甚實者酌減桂、辛之量；尤其對老幼體弱者更不宜過汗，麻、辛用量，必當(dāng)審慎。又平素肺脾氣虛，兼感風(fēng)寒雨濕或恣食生冷，常易導(dǎo)致此證，可先以本方治標(biāo)。本證指征中，以喘痰稀白，舌苔白滑（或灰滑）為其著眼處。另者，關(guān)于證中之“渴”、與“不渴”（《傷寒論》40、41），驗于臨床，總以不渴者為多。因本證屬于寒飲（或兼表寒）。至于出現(xiàn)口渴，則多系水飲已涉下焦，影響氣化失權(quán)，津不上潮，故而口渴，但亦必為微渴微飲而喜熱。此外，仲景又在本方基礎(chǔ)上，制定射干麻黃湯、厚樸麻黃湯和小青龍湯加石膏湯（《金匱》第七·6、8、14條）均有化飲降逆之功。但前方專主寒飲郁肺之冷哮，后兩方偏治寒飲挾熱之喘證。病因病機：特點是飲停陽滯。恙由脾虛失運，水氣內(nèi)停。及至飲儲體內(nèi)后，它既是病理產(chǎn)物，同時又成為新的致病因素。一則反過來困阻陽氣之暢行，進(jìn)而使飲邪菀陳愈??；二則由于飲逆迫肺，致成喘咳。治療方法：逐水通陽，降逆止喘為主，方用澤漆湯。在上述這種水氣互為因果的惡性病理循環(huán)中，水飲的高度莞陳，已成急待解決的首要矛盾，故急施逐水通陽法（澤漆、紫參逐水，桂、姜通陽散水）主以治標(biāo)；多配合補脾益氣（黨參、甘草）輔以治本，并酌伍他藥。臨床運用：主藥澤漆，《本經(jīng)》云“主大腹水氣”，《別錄》云“利大小腸”?？芍獫善崂?，專主胸腹諸水。后世宗本法主用澤漆，以逐水消腫、泄肺平喘為治者亦不鮮見，如《證治準(zhǔn)繩》之澤漆湯，治痢后腫脹，氣急喘嗽，尿澀；《千金方》之澤漆湯，治水氣通身洪腫，喘息不安，腹中脹滿，目不得視。適應(yīng)病證：支飲，喘逆不得息。肺癰，胸滿脹，一身面目浮腫，咳逆，喘鳴迫塞不得臥。病因病機：特點是實邪閉肺。因痰水、風(fēng)熱、癰膿諸邪阻肺，壅塞氣機，而令喘咳。又“肺為水之上源”，今上閉可令下澀，致腫喘旋甚。治療方法：開肺逐邪，下氣平喘，方用葶藶大棗瀉肺湯。方中葶藶苦寒而辛、性滑利氣，直瀉肺中痰水，邪熱膿血，因慮其猛峻戕傷肺氣，以棗湯納而煎之，取甘溫和緩之性。臨床運用：本方乃瀉肺祖方，可佐《內(nèi)經(jīng)》“金郁瀉之”之論。我常宗其加減，統(tǒng)治一切痰濁、水氣、脈痛或兼淤血壅肺所致實性喘嗽。如偏于痰壅喘促，可加桑皮、復(fù)花；偏于水氣腫喘，可加椒目、大黃等。因葶藶性峻，服時宜從常量漸加，至微利為度。另者，本方雖功擅瀉肺，然配合參芪或參附，亦可用治正虛邪實之腫滿喘促證。本方雖瀉肺中上述諸邪，但尤以開肺瀉水為專，實開后世苦辛通降，開源導(dǎo)流之先河。俾源開水暢，腫端自消。如《幼幼新書》以本方治喘嗽，水腫尿澀，兼利膿血，《樓氏綱目》用治嘔逆痰水不已，喘疾而作。適應(yīng)病證：胸痹，喘息咳唾，短氣，苔白膩，脈沉遲或弦緊。治療方法：宗“結(jié)者散之”。立通陽散結(jié)，豁痰行氣法。方用瓜蔞薤白白酒湯。其中瓜蔞豁痰散結(jié)，薤白溫通胸陽，更借白酒溫行氣血之力，以加強本方通陽散結(jié)之效。臨床運用：方中白酒，《千金方》、《外臺》均謂為米酒之初熟者。晚近以來，有用高粱酒、紹興酒或米醋者。個人認(rèn)為，前三種酒均具通陽行氣之功，皆可選用。而米醋味酸性斂，無助于陽氣運行，況仲景稱米醋不為白酒，而謂“苦酒”（見《傷寒論》312條）。故此處用米醋，諒非所宜。又澤漆湯與本方均可祛除痰飲，溫通陽氣而治喘咳。但澤漆湯證是水飲為患，因水遏而陽滯。本方證是痰濁之疾，由陽滯而痰阻。前方重用澤漆（原劑量三斤）、紫參（五兩）以泄利二便為手段，直逐水飲，重在治標(biāo)，而通陽之力稍差，后方中薤白一藥，辛溫氣臭，極具通陽走竄之功，更用輕揚行速之純白酒（非酒水共煎）七升為引，其通陽效力之宏可知，俾陽通痰祛，喘痹自消，故是方在本標(biāo)兼顧的基礎(chǔ)上，殆以溫通胸陽更為先導(dǎo)，為后世冶療痰喘別辟一途。我在臨床中，遇本證兼陽衰陰寒為甚者，常選本方加附、桂以加強溫心腎，通胸陽之功。若見氣滯及血者，可酌加丹參、川芍等。仲景以本方為基礎(chǔ)，更制瓜蔞薤白半夏湯和枳實薤白桂枝湯，此三方驗于臨床，雖均有通陽豁痰，而療胸痹之塞痛喘息之效。但瓜蔞薤白半夏湯更突出了祛痰散結(jié)之力，偏用治濁痰較甚，痹痛尤劇者；枳實薤白桂桂湯更長于下氣消滿之功，偏用治氣結(jié)較甚，氣上沖胸者。類此豁痰止喘者，尚有《金匱》第七·7條之皂莢丸方，功專滌痰通竅。用治頑痰停塞，咳喘吐濁。本方將皂莢酥制蜜丸，以棗膏調(diào)服，緩其峻烈?！夺t(yī)宗金鑒》法此擬立定散，更以皂莢入巴豆、半、杏炮制，并合柿霜嚼服，專治頑痰哮喘，其效捷著。適應(yīng)病證：肺痿，喘息上氣，咳唾涎沫，咽喉干燥，舌紅而干少苔，脈虛數(shù)。治療方法：宗“燥者濡之”。施滋養(yǎng)胃肺、清熱降逆法，方用麥門冬湯。方中主用麥冬滋肺胃陰，兼清虛熱；輔以參、梗米、草、棗養(yǎng)胃益肺，使胃津得充，虛火得息，金不受灼，則喘嗽自平，更佐半夏以下氣化痰。臨床運用：無論雜病之胃肺液燥及溫病之熱羈上焦，土金被灼所致發(fā)熱喘逆咽燥之疾，殆可宗本法治之，而后世培土生金之大法實旨于此。沈明宗及《肘后方》更將本方視為肺痿主方。我治肺陰重度耗竭之肺痰喘嗽時，常取本方加重劑玉竹、生地。伴潮熱者加白薇、骨皮；兼怔仲者加百合、唬拍。氣陰兩虧者，加河車、坎炁，輒可獲效。近來，愈將本方廣施于肺胃虛火所致之勞喘，妊娠喘嗽，老人肺腸液枯之喘，大病差后咽燥虛煩而喘等證。宗本方化裁者，如五味子湯（《證治準(zhǔn)繩》方）治陰虛、燥痰阻肺而致“喘促，脈伏而數(shù)”；麥門冬飲（《證治準(zhǔn)繩》方）治“吐血久不愈，肺氣虛短，氣不足以息”。又本方加石膏可治小兒喘嗽帶血。余如其他某些治燥名劑，若清燥救肺湯，雖系治外燥之方，但其中以麥冬、麻仁、阿膠滋肺；參、草益胃，實取本方潤金培土之真髓。按：方中半夏一味，辛溫且燥，功效下氣除痰，藥性雖燥，因其量輕，且伍以大劑清潤之品中，故可制其溫燥之弊，巨專以發(fā)揮降氣治痰之效。因本證乃土金兼病，土虛固然無以生金，而土虛亦可使運化水濕失權(quán)，故日久每易衍成肺胃陰虛挾痰之證。治此之法，誠如王孟英云：“治內(nèi)傷須于虛中求實”，又云“阻氣機之肅化，搏津液以為痰，此關(guān)不通，一切潛補無從著手”，上證可施本方。但半夏（原方半夏為麥冬量之1/7）用量宜酌加，以加強除痰之功，與余藥恰有虛實兼顧，相輔相成之妙。后世，張景岳擬金水六君煎，主治肺腎陰虧挾痰喘嗽，實由此要義悟出。適應(yīng)證?。禾搫诖⒍虤?，動則為甚，尤以吸氣不利，腰肢冷痛，少腹拘急，小便不利。或頻數(shù)，水腫喘促，舌淡胖，脈沉弱，尺尤甚。病因病機：特點是腎氣不足，失于攝納、氣化。腎寓真火，火衰則攝納失權(quán)，氣不歸元而喘；又化氣功能失職，水聚而上泛射肺，亦可致喘腫。治療方法：宗“衰者補之”“損者溫補”，立補腎納氣，溫陽化水法。方用腎氣丸，即六味地黃丸加桂、附。王太仆云：“益火之源，以消陰翳”，蓋謂之此。臨床運用：《醫(yī)宗金鑒》謂本方“意不在補火，而在微微生火，即生腎氣也”，甚為貼切。后世臨床中“于水中益火”一法，實淵源于此。宗其化裁治喘者，如濟(jì)生腎氣丸（《濟(jì)生方》方，即本方加車前子、牛膝），薛己與張景岳均以此方治腎虛水泛之喘腫證。都?xì)馔瑁ā夺t(yī)壘元戌》方，即本方加五味子），治腎虛喘嗽，肺氣耗散者?！锻跏纤幮宰胍芬员痉郊予F落，治腎氣上奔哮喘而“發(fā)于寒天者”。又如新加八味地黃湯（本方減丹皮，加紫石英、鐵落、黑錫丹）治下虛上實之喘汗、煩躁證。此外，屬本方者尚有《傷寒論》之真武湯，主治窿閉，腫喘，悸眩等腎衰水停之重證。總之，仲景對喘證辨治，首分虛實。其實者邪實，多見風(fēng)寒、邪熱、水飲、痰濁和宿食諸因，以氣粗聲高，呼出為快，脈證俱實，病勢驟急為辨證要點。治當(dāng)祛邪宣降。具體治法如一至八；其虛者正虛，不外陰虛、陽衰兩途，以息微聲低，深吸為快，脈微弱散，病勢徐緩為辨證要點。治當(dāng)培正攝納。具體治法如九、十。且其治體現(xiàn)了“實處求虛，虛中求實”之妙用。以上諸法，不但比較詳備，而且切合臨床，至今仍不失其指導(dǎo)意義。
