作者：李群林、趙 龍、向衛(wèi)平、曾廣安
喘為臨床某些急慢性疾病的常見主癥之一。即指氣息迫促，或喘鳴有聲，甚或張口抬肩，難以平臥而言。本病早在《 內(nèi)經(jīng)》中即有記載，然其證治體系至仲景方始形成。仲景在《 傷寒雜病論》中不僅對(duì)喘證的病因脈證闡述甚詳，且其立法亦明晰井然，方藥效宏，一直為后世所遵奉。為彰仲景心旨，加深認(rèn)識(shí)，以指導(dǎo)臨證，現(xiàn)將其歸納于下 ，祈同道不吝指教。
解肌肅肺法
此仲景為治太 陽(yáng)中風(fēng)兼肺寒氣逆之喘證而設(shè)。如《 傷寒論》18條：“喘家作，桂枝加厚樸杏仁佳?！?3條：“太陽(yáng)病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。 ”肺主氣，司呼吸，外合皮毛。若素有喘疾，外感風(fēng)寒，或表證誤下，損傷正氣，邪氣迫肺，致肺寒氣逆而喘者，治宜桂枝湯解肌祛風(fēng)，以治太陽(yáng)中風(fēng)；杏宣肺降氣定喘，而治氣逆作喘。誠(chéng)如成無(wú)己所云：“下后大喘，則為里氣大虛……下后微喘，則為里氣上逆，邪不能傳里，猶在表也，與桂枝湯以解外，加厚樸、杏子以降氣。 ”運(yùn)用時(shí)若加冬花、紫菀、百部、陳皮之屬則效更捷 。
發(fā)汗宣肺法
主治風(fēng)寒束肺而喘者。如《 傷寒論》35條：“太 陽(yáng)病 …… 無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之?！?6條：“太陽(yáng)陽(yáng)明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。”此證屬風(fēng)寒襲表，腠理閉塞，肺失宣降所致。因病位在表，故當(dāng)有寒熱無(wú)汗，咳痰清稀，舌苔薄白，脈浮或浮緊等。治用麻黃湯發(fā)汗解表，宣肺平喘，以疏散風(fēng)寒，宣利肺氣，使表里自和，則喘滿自除。方中甘草一般宜炙且重用。若寒水閉肺，肺失宣降，證見“ 咳而喘，不渴，其狀如腫”者，亦可用此法治之。
溫肺化飲法
主治風(fēng)寒表實(shí)兼水飲之喘證。如《 傷寒論》40條：“ 傷寒表不解，心下有水氣，發(fā)熱而咳，…… 或喘者，小青龍湯主之。 ”4 1條：“ 傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，……小青龍湯主之。”本證屬外寒內(nèi)飲，壅塞于肺，肺失宣肅所致，故治宜小青龍湯內(nèi)蠲水飲，外解表寒，則喘即止。本方重在治寒飲喘咳，不論有無(wú)表證，恒 可用之，如《金匱要略》即以此治“支飲亦喘不能臥，短氣，其脈平者?！?
清肺化飲法
此仲景為通治飲熱犯肺之喘證而設(shè)。大凡喘家所得，多由內(nèi)外合邪而發(fā)，然因素體稟賦之差、感邪性質(zhì)及輕重之異，故在運(yùn)用中又當(dāng)有輕重之殊。
1．若飲重于熱者，法當(dāng)化飲解表，清熱除煩，如《金匱要略· 咳嗽上氣病脈證并治》篇：“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之”。因本證緣由內(nèi)飲郁而化熱所致，故以小青龍湯宣肺化飲，加石膏清宣肺熱。
2．若熱重于飲，證見“ 咳而上氣 ，……其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。 ”此屬內(nèi)有水飲，外感風(fēng)熱，飲熱郁肺之證。故用越婢湯宣肺泄熱，加半夏降逆平喘。
3．若飲熱迫肺，癥見“ 咳而上氣，胸滿煩躁，喉中不利，如水雞聲，脈浮者?！敝萎?dāng)用厚樸麻黃湯豁痰逐飲，清泄郁熱 。
清宣肺熱法
適用于邪熱壅肺而喘者 ，如《 傷寒論》63條：“ 發(fā)汗后 ，……汗出而喘，無(wú)大熱者 ，可與麻黃杏仁石膏甘草湯主之。 ”167條：“ 下后 ，……若汗出而喘，麻黃杏仁石膏甘草湯主之。 ”太陽(yáng)病誤汗或誤下，表邪人里化熱，邪熱壅肺，肺失宣降而喘 咳，咯吐黃痰，發(fā)熱煩渴 ，汗出等，故宜麻杏石甘湯清宣肺熱，降氣定喘。此證與桂枝厚樸杏仁湯證相較，此為汗下后，邪氣內(nèi)傳，熱盛于肺而喘，故見汗出而喘，脈數(shù)等癥。彼為表病誤下，外證不解，內(nèi)迫于肺，氣逆而喘，或因新感引動(dòng)宿痰而發(fā)喘，多伴發(fā)熱惡風(fēng)，汗出，脈浮緩等。二者主證雖同，但病機(jī)各異，故治法亦殊。
清解腸熱法
主治腸熱蒸肺之喘者。如《傷寒》3 4條：“ 太陽(yáng)病，桂枝證，因反下之，利遂不止，……喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！北咀C因誤下后，損傷胃腸，邪熱內(nèi)傳大腸所致。因肺與大腸相表里，邪熱迫腸，里熱壅盛，上蒸于肺而喘促。故治宜清解腸熱，堅(jiān)陰止利，使邪去正安，則不治喘而喘自愈。
釜底抽薪法
適用于陽(yáng)明實(shí)熱，腑氣上逆，致肺氣不利之喘。肺與大腸相互絡(luò)屬 ，生理上密切相關(guān)，病理上互為影響。肺失肅降，津液不達(dá)，可致肺氣不利，喘促氣短，痰粘等。治宜大承氣湯通下瀉熱，臟病腑治。實(shí)熱得瀉，腑氣調(diào)暢，不致濁上逆熏蒸于肺，則喘息自平。如 《傷寒論》208條：“ 陽(yáng)明病，… …腹?jié)M則喘，有潮熱者，可攻里也 。 ” 2 4 0條 ：“ … …喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣。 ”即是其例。
生金化痰法
因脾肺相生，肺主氣，脾為生氣之源；脾失健運(yùn)，生化不足，則肺氣亦虛。又肺為水之上源，脾主運(yùn)化水液；若脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)聚而成痰飲，影響肺氣宣降，出現(xiàn)動(dòng)則喘息、多痰、倦怠少氣等證。如《金匱要略· 虛勞》篇：“ 脈沉小遲，名脫氣，其人疾行喘喝，手足逆寒，腹?jié)M，甚則溏泄，食不消化也。 ”治 宜理 中湯 、黃芪建中湯等，以益氣溫中，健脾燥濕，以生金化痰而治喘，使土旺生金，肺氣安妥。
溫陽(yáng)發(fā)汗法
主治“ 正水其脈沉遲，外證自喘”者。正水是水腫的進(jìn)一步發(fā)展。本證為’腎陽(yáng)虛弱，水氣蓄結(jié)于下，但結(jié)而不甚，水氣隨足少陰之脈上沖于肺，以致腎肺本標(biāo)俱病，故見腹?jié)M而喘，其脈沉細(xì)等，治用麻黃附子湯溫經(jīng)發(fā)汗兼顧’腎陽(yáng)，以去上逆之水而平喘。
通陽(yáng)散飲法
用治寒飲內(nèi)結(jié)重證，邪實(shí)正虛胸中之喘滿者。如《 金匱要略· 痰飲》篇：“ 其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈 ，木防己湯主之。 ”此屬陽(yáng)虛不化，寒飲留伏于胃與胸膈，結(jié)聚不散所致，故誤用吐下諸法而不愈。由于病情虛實(shí)錯(cuò)雜，治宜木防己、桂枝通陽(yáng)行水，人參補(bǔ)虛，石膏兼清郁熱，使水去氣行，結(jié)聚消散，則病可漸愈。
瀉肺滌痰法
此法適用于肺癰初起，熱毒內(nèi)蒸，肺中氣血壅滯之喘息、咳逆等。如《要略金匱· 肺癰》篇：“肺癰，喘而不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之?！北痉揭詾a肺降逆為主，現(xiàn)臨床上多與千金葦莖湯合用，以互補(bǔ)不足，清熱解毒，瀉壅去結(jié)，冀其消散。對(duì)于支飲阻肺，喘促嚴(yán)重而不得息者，亦先與本方瀉肺氣之逆。
化痰逐飲法
主治痰飲阻肺之咳喘上氣之證。①若痰飲郁肺 ，癥見咳而上氣，喉中痰鳴如水雞聲者，治宜射干麻黃湯溫肺散寒，化飲豁痰。②若痰濁壅肺者，治當(dāng)滌痰除垢，以免發(fā)生痰閉之危險(xiǎn)。如《金匱要略· 咳嗽上氣》篇：“ 咳逆上氣，時(shí)時(shí)唾濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。 ”③若水飲迫肺，癥見咳喘上氣，咯痰清稀，身體浮腫，小便不利者，治予澤漆湯逐水通陽(yáng)，止咳平喘。此證與皂莢丸證相較，彼為實(shí)證，此屬實(shí)中挾虛。
通陽(yáng)導(dǎo)痰法
主治胸痹痰飲停聚，胸陽(yáng)被遏之喘咳胸悶，心痛徹背等證。心肺同居胸中，尤怡說：“胸中為陽(yáng)腑。”若肺氣虛久痰濁乘之，可致心陽(yáng)痹阻；反之心陽(yáng)不振 ，亦可致肺失宣肅，出現(xiàn)“ 喘息咳唾，引胸背痛短氣，寸口脈沉而遲”等癥者 ，需豁痰降氣，宜栝蔞薤 白白酒湯等，以溫通胸陽(yáng)，心肺同治。此法對(duì)心源性喘息、肺源性心臟病出現(xiàn)上述心肺同病癥狀時(shí)，用之為佳 。
益氣祛風(fēng)平喘法
《金匱· 產(chǎn)后病》篇：“ 產(chǎn)后中風(fēng)，發(fā)熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之。 ”此屬陽(yáng)氣素虛，產(chǎn)后則陽(yáng)虛更甚兼中風(fēng)之證，故見發(fā)熱、頭痛等表證，又見面色正赤，氣喘汗出等陽(yáng)虛上越之象。由于正虛邪實(shí)并存，仲景以竹葉為君，配葛根、防風(fēng)、桂枝等疏解外邪，竹葉又有清熱祛風(fēng)止喘之功?！?用藥法象》、《 本草便方》及《分類草藥性》均以本品“止喘”、“消痰”而用治咳嗽氣喘等。用人參為臣，益氣補(bǔ)虛，以助竹葉“治產(chǎn)后而喘不足也”( 《 醫(yī)宗金鑒》 ) ；佐附子固益陽(yáng)氣，桔梗、甘草利肺氣而和中，姜棗和其榮衛(wèi)。合而用之，祛邪兼以扶正 以治產(chǎn)后陽(yáng)虛中風(fēng)之喘促等證。
結(jié) 語(yǔ)
綜上所述，對(duì)《傷寒雜病論》有關(guān)喘證的治療方法，進(jìn)行了粗淺歸納，仲景治喘之法，其意義有二：一是充分體現(xiàn)了祖國(guó)醫(yī)學(xué)辨證論治的精神。如風(fēng)寒束表而喘者，汗之可也，麻黃湯主之；邪熱壅肺致喘者，法當(dāng)清之，麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺之屬 ；寒飲阻肺致喘者 ，“ 當(dāng)以溫藥和之”，小青龍湯、射干麻黃湯可用；腸熱蒸肺致喘者 ，治宜清解腸熱，葛根芩連湯即是；飲邪迫肺而喘者，宜以皂莢丸、澤瀉湯逐飲為主；若正虛邪實(shí)而喘者 ，則治宜竹葉湯 、木防己湯扶正祛邪；陽(yáng)明腑實(shí)，濁氣上逆致喘者，則急宜下之，可投承氣類。
二是依法遣藥頗具特點(diǎn)：如宣肺平喘常用麻黃；降逆平喘每用厚樸 、白前；斂肺平喘專用五味；瀉肺平喘則用葶藶；祛風(fēng)平喘可用竹葉；止咳定喘多用杏仁、紫菀、冬花；溫肺化飲平喘酌用細(xì)辛、半夏；溫通胸陽(yáng)，導(dǎo)痰平喘選用瓜萎、薤白等。對(duì)臨證辨治喘證極富啟迪意義。
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