“讀經(jīng)典，做臨床”是全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目的宗旨。讀經(jīng)典就是深入細(xì)致地精心學(xué)習(xí)，做臨床就是運(yùn)用經(jīng)典。只有讀好經(jīng)典，很好地運(yùn)用經(jīng)典指導(dǎo)臨床，提高臨床療效，才能繼承中醫(yī)，發(fā)展中醫(yī)。我在此次學(xué)習(xí)中有二點(diǎn)體會(huì)。
一、 抓病機(jī)，推廣經(jīng)方應(yīng)用范圍
中醫(yī)的精髓是辨證論治，辨證的關(guān)鍵是分析病機(jī)。病機(jī)決定治法，方隨法轉(zhuǎn)，藥隨方出。因此，準(zhǔn)確地分析病機(jī)是提高療效的關(guān)鍵。抓住病機(jī)就能靈活運(yùn)用經(jīng)方，就能擴(kuò)大應(yīng)用經(jīng)方范圍。茲舉例如下。
《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》第七條：“妊娠，小便難，飲食如故，當(dāng)歸貝母苦參丸主之”。其病機(jī)是膀胱濕熱，氣化受阻，導(dǎo)致尿少，尿不盡。其病機(jī)關(guān)鍵是要抓住“不通”。在男子出現(xiàn)尿少，尿不盡的前列腺炎的病機(jī)與之相類似。所以可用來(lái)治療前列腺炎。再加上王不留行、穿山甲等藥疏通管道，加黃柏、敗醬草等藥清利濕熱，臨床確有療效。
《傷寒論》29條：“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也?！糌视銣卣?，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”。其病機(jī)是陰血虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)。其病機(jī)關(guān)鍵是要抓住“痙攣”。只要是因陰血虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)出現(xiàn)肌肉、各種管道痙攣的病機(jī)所致疾病，都可用芍藥甘草湯。常用于治療血管性頭痛、各種管道（胃腸道、尿路、膽道）的絞痛、肌肉疼痛、各種軟組織的疼痛。
《傷寒論》142條：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。其病機(jī)是痰熱結(jié)于胸下，其主要表現(xiàn)是胸痛。其病機(jī)關(guān)鍵是要抓住一個(gè)“結(jié)”字。凡是胸痛的疾病都可用之。常用治因痰熱互結(jié)之咳嗽、氣血不調(diào)和之結(jié)引起的肋軟骨炎、痰瘀互結(jié)之冠心病、濕熱互結(jié)之帶狀皰疹等疾病所致的胸痛和肋間神經(jīng)痛都可用小陷胸湯。
《傷寒論》12條：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，……桂枝湯主之”。桂枝湯的病機(jī)是營(yíng)衛(wèi)失調(diào)。其病機(jī)關(guān)鍵是“不協(xié)調(diào)”。只要符合“不協(xié)調(diào)”的病機(jī)，不管是內(nèi)傷還是外感都可用桂枝湯。如皮膚分泌汗液的功能不協(xié)調(diào)用桂枝湯，寒熱“不協(xié)調(diào)”用柴胡桂枝湯，因受寒引發(fā)內(nèi)飲的咳嗽是內(nèi)外“不協(xié)調(diào)”，用小青龍湯（內(nèi)含桂枝湯）。各種關(guān)節(jié)痛等氣血“不協(xié)調(diào)”都可用桂枝湯?！秱摗?02條：“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯”這是抓病機(jī)，活用經(jīng)方的典型例子。
《傷寒論》233條：“陽(yáng)明病，胸脅硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身ji 然汗出而解”。小柴胡湯證的病機(jī)是少陽(yáng)樞機(jī)不利。其病機(jī)關(guān)鍵是少陽(yáng)居中調(diào)節(jié)全身。因此，病機(jī)要抓住“斡旋作用不利”。只要是少陽(yáng)樞機(jī)不利的病變都可用小柴胡湯，所以小柴胡湯運(yùn)用最廣泛。從頭至腳的疾病都可用。
二、 據(jù)證用方，合而用之
有是證用是方，有一證用一方，添一證加一方。張仲景是據(jù)證用方，合用經(jīng)方的典范，如桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、柴胡桂枝湯等。
經(jīng)方藥味較少，多數(shù)2~5味藥，現(xiàn)代處方多在10味藥左右，再者二千多年前與現(xiàn)代的疾病譜也不完全相同。藥物生長(zhǎng)的氣候、藥物的采摘加工與現(xiàn)代也不完全相同。因此，完全按經(jīng)方用藥，很難適應(yīng)臨床。只要病機(jī)符合，可二方三方合用。
《傷寒論》98條：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿……小柴胡湯主之”?！秱摗?42 條：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》第六條：“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之”。
我?guī)煶谐坛蠓蚪淌?，常用上述三方合用治療冠心?a style="margin: 0px; padding: 0px; color: rgb(51, 51, 51); text-decoration: none; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important; outline: none;" target="_blank">心絞痛。冠心病心絞痛其病機(jī)為少陽(yáng)樞機(jī)不利，痰熱互結(jié)。多因情志激動(dòng)、勞累、飲食失宜，內(nèi)傷勞倦等因素而發(fā)或加劇，其疼痛性質(zhì)多為壓榨悶脹不適伴短氣或緊縮感，甚則絞痛。持續(xù)數(shù)秒鐘或幾分鐘，甚至十幾分鐘。休息或服藥可緩解，反復(fù)發(fā)作。疼痛部位多在胸骨后、胸前區(qū)、兩肋、心下、左臂、左手小指、次指等。而這些部位是少陽(yáng)經(jīng)循行之路，正如《諸病源論》中“卒苦煩滿又胸脅痛欲死候”云：“手少陽(yáng)之脈，起自小指次指之端，上循入缺盆，而膻中，散落心包，……邪氣迫于心絡(luò)，心氣不得宣暢，故煩滿乍上攻于胸，或下行于脅，故煩滿而又胸脅痛也”。闡明了心絞痛發(fā)作的典型癥狀。說(shuō)明少陽(yáng)氣機(jī)不舒，樞機(jī)不利，升降失調(diào)，則肝膽之氣郁滯，氣血閉阻不行。少陽(yáng)樞機(jī)不利必致肝膽疏泄失常。由于“肝氣通于心氣，肝氣滯則心氣乏”。因此認(rèn)為肝郁氣滯是心絞痛發(fā)病的主要原因。同時(shí)肝膽疏泄不力，則脾失健運(yùn)，津液不得輸布，則變?yōu)闈?，驟濕為痰為飲。痰停胸中，濕痰蘊(yùn)結(jié)，以及肝郁日久均能化熱生火。而致痰熱中阻，互結(jié)胸中，阻遏胸陽(yáng)，使胸陽(yáng)不振，氣血不暢，血瘀心脈，痰瘀交織，心脈痹阻而發(fā)心絞痛。因此，少陽(yáng)樞機(jī)不利，肝膽失于疏泄，日久脾虛生濕，停濕為痰為飲是心絞痛之重要病機(jī)。痰飲瘀熱，阻遏氣機(jī)。胸陽(yáng)不振，氣血閉阻乃病之征。
和解少陽(yáng)，清熱化痰是其治法。薛已曰：“凡心臟得病，必先調(diào)肝腎二臟，……肝氣滯則心氣乏，此心病求于肝，清其源也”。小柴胡湯、小陷胸湯、茯苓杏仁甘草湯三方合用加減化裁，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，疏利三焦氣機(jī)，調(diào)達(dá)上下升降，宣通內(nèi)外，運(yùn)行氣血。肝膽不和，痰熱阻遏于胸胃，宜和解少陽(yáng)，清化痰熱，寬胸開結(jié)，用小柴胡湯合小陷胸湯，即柴陷湯。原方主治寒熱往來(lái)，或嘔惡發(fā)熱，但頭汗出，胸膈飽悶不舒，按之則痛，舌苔黃。程師據(jù)其組方原則，增減出入用治心絞痛。用小柴胡湯去大棗加瓜蔞、黃連。因病日久肝郁脾虛故不去人參、甘草，以益氣健脾，祛濕之源，又扶正使邪外達(dá)。以黃連、瓜蔞合半夏為小陷胸湯原方，清熱滌痰，寬胸開結(jié)，以解痰熱互結(jié)、胸中煩悶之癥。本病常見“胸痹，胸中氣塞，短氣”飲停胸膈之癥。此乃肝郁脾虛，停濕生飲。小柴胡湯雖能和解少陽(yáng)樞機(jī)治其根，小陷胸湯清熱滌痰治其癥。但對(duì)脾虛生飲一端照顧不全。因此，常加用《金匱要略》茯苓杏仁甘草湯原方。以上三方組成基本方，即柴胡、黃芩、法半夏、黨參、瓜蔞、黃連、茯苓、杏仁、甘草。少佐理氣活血之品。使少陽(yáng)氣機(jī)得和，肝膽郁（瘀）得通。胸中氣血通達(dá)，樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，心絞痛自然緩解。
加減法：《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》第七條：“胸痹緩急者，薏苡附子散主之”。心前區(qū)疼痛，痛勢(shì)急劇，胸痛徹背加薏苡附子散?！啊坏门P，葶藶大棗瀉肺湯主之”。氣促加葶藶大棗瀉肺湯。胸中懊 lao加梔子豉湯，心功能不全者加生脈散，
合用經(jīng)方的例子還有很多，如白虎加人參湯合竹葉石膏湯治療糖尿病。五苓散合真武湯治心衰的水腫，大柴胡湯合半夏瀉心湯治療急性胰腺炎等。
