《思考經(jīng)方》作者 毛進軍主任醫(yī)師
第一節(jié) 陰陽氣不通 寒熱虛實雜
一、厥陰病脈證病機與治則
厥陰病是三陰的半表半里病，病位反應（病邪所反應的病位）在三陰之半表半里，病性（疾病性質(zhì)）屬于陰（半寒熱，寒熱錯雜），病態(tài)（病理狀態(tài)）屬于半虛實，為半表半里陰證。
厥陰病的證候特點就是寒熱錯雜，厥熱往復。
厥陰病的主要證候：消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，或食則嘔吐，下之利不止。久利，心下痞滿，或痞硬，胸脅滿微結(jié)，或胸脅脹痛，呃逆，泛酸，口腔咽喉或外陰潰瘍疼痛，胃腹冷痛，四肢逆冷，或厥逆等。
厥陰病的病機：三陰虛寒水飲與陽明熱互結(jié)挾雜，虛實挾雜，表里不和，上熱下寒，營血陰陽不通，陰陽氣不相順接。
厥陰病的治則：溫清并用。
二、厥陰病概說
厥陰病是六經(jīng)病證的最后階段，病入厥陰，易致陰陽失調(diào)。
因為厥陰為兩陰交盡的狀態(tài)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“帝曰：厥陰何也？岐伯曰：兩陰交盡也。”
什么是兩陰？兩陰就是指太陰和少陰。太陰和少陰兩陰交盡了，就要去與陽氣相接了，陰盡生陽了，所以，厥陰可以溝通陰陽，有陰盡陽生，極而復返的特性。
《傷寒論》第337條說：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也?！边@一條說的就是厥證的病機與特征性癥狀。
厥就是陰陽不和，即陰陽氣運行失常而不能暢通無阻所致。
厥的證候特征就是手足逆冷。病機為陰陽氣不相順接。如休克等危重病人，陰陽營血不通，即現(xiàn)代醫(yī)學的機體循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)血量灌流嚴重不足，就會表現(xiàn)為手足逆冷。
人體陰陽在正常時是相互協(xié)調(diào)，相互既濟，始終保持在相對平衡的狀態(tài)。當這種平衡遭到破壞，就必然發(fā)生病變。
如寒盛至極，陰氣獨盛，陽氣相對衰弱，不能通達于四肢，發(fā)生手足逆冷的就叫寒厥；如熱盛至極而熱深伏于內(nèi)，陽氣被遏，不能通達四肢，而發(fā)生手足逆冷的叫熱厥。
病入厥陰時，陰陽氣不相順接，營血陰陽溝通障礙，則營血不通，陰陽不通，從而導致氣機逆亂，升降失常，上熱下寒，寒熱錯雜，津液不足，血液虛損，虛實夾雜。不僅有陽證的熱厥，而且有陰證的手足逆冷，甚至全身的厥寒。
所以，厥陰病常以上寒下熱，寒熱錯雜為主，病之本就在陰陽。正如隋代醫(yī)家巢元方在《諸病源候論》中所說：“陰陽各趨其極，陽并于上則熱，陰并于下則寒?！?br>慢性病和疑難病癥（證），危重癥（證），厥陰病者多見，所以病入厥陰者也最難調(diào)治。
三、厥陰病提綱證
《傷寒論》326條說：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之，利不止”。
這一條說的是厥陰病津液不足，血液虛損的證候。
上熱下寒，上焦熱重，下焦虛寒，水飲不化津液，津液不足，所以心里熱。燥熱又傷津液，口渴較重，欲多喝水自救，所以消渴。多飲入的水因為下焦虛寒，也不能化氣為津液，所以都從小便排出去了，所以多飲多尿。
下焦的虛寒水飲多，就要乘虛上沖，與上焦的熱互結(jié)，所以氣上撞心，心中疼熱，這就是寒熱錯雜的痞證病機。
中焦有虛寒水飲與熱互結(jié)，寒熱錯雜，因有熱還有饑餓感，但有寒飲則消化能力差，所以知道饑餓還不想吃飯。
如果硬食，則會使胃氣弱而難以消化，中焦更虛，寒飲加重而上逆就會嘔吐，有蛔則吐蛔，無蛔則嘔吐。
吐蛔是讓你學會理解病機，因為蛔蟲喜暖而畏寒，寒飲加重時蛔會不安而亂竄，寒飲上沖時，蛔蟲會受波及，隨之上越而致吐出。
所謂吐蛔，是以此來說明胃氣虛寒，寒氣水飲較重而上逆。
虛寒水飲證本來就會下利，但這是個寒熱錯雜的病證，如果辨證不細，誤以為有心中疼熱的證候出現(xiàn)就是實證而用了下法，則更傷胃氣，致使嚴重的下利不止。
第二節(jié) 病上熱下寒 溫清藥同用
一、厥陰病主方證烏梅丸方證條文解析
《傷寒論》第338條說：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為藏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人當吐蚘。今病者靜，而復時煩者，此為藏寒。蚘上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利?！?br>這一條是詳細論述厥陰病本證的證治。
“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為藏厥?！边@段話重點指出了臟厥的三個癥狀：脈微而厥，膚冷和躁無暫安時。
傷寒脈微，應當是少陰病的脈象，少陰病涉及到了真陽不足的狀態(tài)。真陽虛衰則脈微；陰寒盛，陽氣不能敷布四肢，則手足涼。
而到了七、八天時，不僅手足發(fā)涼，而且因陽衰不能敷布周身而全身皮膚都發(fā)冷畏寒，這比四肢厥冷更嚴重，并且出現(xiàn)了躁亂不寧而沒有安靜的時候，這就是出現(xiàn)了危重證“臟厥”，即真陽虛衰，陰寒極盛而四肢厥冷，陽氣欲脫之證。
臨床上，煩躁都是一種不安寧的表現(xiàn)。煩是自覺的癥狀，而躁為他覺的癥狀。煩屬陽熱，陽熱擾心則煩，虛陽上擾也會煩；躁屬陰寒，陰盛格陽則躁。
一般來說，煩輕而躁重，煩而不躁，病勢比較輕；躁而無煩時，病情危重。所以《傷寒論》298條說：“少陰病，四逆惡寒而身蜷，脈不至，不煩而躁者死?！狈彩且姷降瓴粺┒乙豢桃膊坏冒矊帲褪堑搅岁幨⒏耜柾庠?，孤陽無依的地步，屬于病情危重，多為純陰無陽的危候。
上述脈證，說明了臟厥的病機為虛寒極盛，陰盛格陽外越，真陽將絕，預后不良，與蛔厥不同。臟厥的治療，就要速予通脈四逆湯來破陰回陽，通達內(nèi)外。
“蚘厥者，其人當吐蚘。今病者靜，而復時煩者，此為藏寒?！边@段話簡明扼要地指出了蛔厥與臟厥的鑒別要點。
蛔厥，是厥陰病的一種，病人當吐出蛔蟲。對于這句話要靈活看待，不一定都吐出蛔蟲，沒有蛔蟲就是單純的嘔吐。
蛔蟲雖然能致厥，但沒有“躁無暫安時”的嚴重證候，而有“靜而復時煩”的“臟寒”的證候表現(xiàn)。
“臟厥”與“臟寒”的程度不同?！芭K厥”為陽衰寒盛，真陽將絕，四肢逆冷，全身皮膚都發(fā)冷，且“躁無暫安時”；而“臟寒”只是里虛內(nèi)臟有寒，并且時有煩的證候，即“病者靜，而復時煩”，這就是還有些熱邪參與，屬于寒熱錯雜之證。
“蚘上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利?！边@一段話指出了蛔蟲不安的原因，引起的癥狀和治療的方法。
蛔蟲搔亂竄動的原因主要是里虛寒?；紫x遇寒則動，遇熱則靜。今胃中有寒致蛔蟲騷動不寧，當蛔蟲隨寒飲上逆竄到上焦時，入膈則煩，很快就得暖而安靜，這些癥狀隨之緩解。所以“靜而復時煩”。
吐蛔者，是胃中虛寒蛔蟲上入于膈則煩作，不上入于膈則煩自止?；紫x得聞食味而復出擾動，所以，嘔、煩復作，將蛔吐出而可愈。此屬蛔厥。烏梅丸可治療。
烏梅丸也可以治療寒熱錯雜的久利之證。
對于烏梅丸證，我們應當放寬思路，不要一見烏梅丸就認為是治療蛔厥的，現(xiàn)在哪兒有這么多的蛔蟲病及蛔蟲所致的蛔厥呢？現(xiàn)在烏梅丸很不常用，之所以不常用，是因為不少醫(yī)生思路都局限于是治療蛔蟲病的。
清代醫(yī)家柯琴早就看出了醫(yī)者對此方的不解，在《傷寒來蘇集·傷寒附翼》中說：“仲景此方，本為厥陰諸證之法，叔和編于吐蛔之下，令人不知有厥陰之主方。觀其用藥，與諸癥符合，豈只吐蛔一癥耶？”“厥利發(fā)熱諸癥，諸條不列方治，當知治法不出此方矣?！?br>烏梅丸方中暗含《傷寒論》中5個經(jīng)方的方藥及方義：
四逆湯（干姜、附子），大建中湯（蜀椒、人參、干姜），當歸四逆湯（細辛、桂枝、當歸），黃連湯（黃連、桂枝、干姜、人參），干姜芩連人參湯（干姜、黃連、人參）。
這個方寒熱藥并用，有溫陽通脈，清上溫下，清熱除煩，燥濕止利，化飲降逆，益氣補津等諸多功效，寒熱表里氣血同治和通治，是治療厥陰病本證的代表方，正如清代醫(yī)家章虛谷在《醫(yī)門棒喝·傷寒論本旨》中所說：“烏梅丸為厥陰正治之主方也。”
所以，臨床運用烏梅丸不能受蛔厥、久利證候的束縛。掌握烏梅丸證的證候表現(xiàn)，謹守陰陽不通，寒熱錯雜的病機，凡正虛邪亦不盛，上熱下寒，寒熱錯雜，虛實互見，寒飲、氣機上逆之證都可用烏梅丸來辨治。
二、厥陰病本證的脈證、病機、治則和方藥
辨證要點：消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則嘔吐，下之利不止。溏便久利，厥熱往復，上熱下寒，手足逆冷，全身皮膚冷，心中躁亂不寧，時煩厥，口腔潰瘍（口傷爛赤），胸脅煩滿，胃腹冷痛，脈弦短而遲，或沉細而遲等。脈微弱。
證候特征：氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則嘔吐，手足逆冷，或皮膚畏寒，久利。
病機：上熱下寒，寒熱錯雜，陰陽不通，寒飲上逆與熱互結(jié)。營血虛瘀。
治則：清上溫下（清上焦熱，溫下焦寒），溫通血脈，溫中止痛，益氣補津，降逆除飲，燥濕止利。
方藥：烏梅丸方（《傷寒論》第338條）
烏梅三百枚，細辛六兩，干姜十兩，黃連十六兩，當歸四兩，附子六兩（炮，去皮），蜀椒四兩（出汗，即微火炒蜀椒至油質(zhì)滲出），桂枝六兩（去皮），人參六兩，黃檗六兩。
煎服要點：上十味，異搗篩（藥物分別搗碎，篩出細末），合治之，以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟搗成泥，和藥令相得,內(nèi)臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食（進食之前）飲服十丸，日三服，稍加至二十丸。
服藥禁忌：禁生冷、滑物、臭食等。
第三節(jié) 厥陰中風證 治用柴桂姜
一、厥陰中風證條文解析
《傷寒論》第327條說：“厥陰中風，脈微浮為欲愈，不浮為未愈?！?br>厥陰中風為半表半里的陰證，脈應當是以沉遲細弱，或沉弦為主，脈一旦見到微浮了，就是正勝而邪退的征兆，病由陰出陽了，陽氣趨于來復了，要好了。如果沒有出現(xiàn)微浮，說明病仍然維持原狀。
這一條引出了一個厥陰中風的概念。
《傷寒論》第147條說：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”
這個柴胡桂枝干姜湯證，就是厥陰中風的典型證。
《金匱要略·瘧病脈證并治》中說：“柴胡桂姜湯（即柴胡桂枝干姜湯）治瘧寒多微有熱，或但寒不熱”，也是厥陰中風證。
傷寒五六日，是由表傳入半表半里的時候，經(jīng)汗后，又用下法，這種誤治后不僅表邪不解，而且邪熱內(nèi)陷入于少陽陽明，汗后瀉下，耗損津液，又傷里氣，里有太陰寒飲，是寒熱錯雜的厥陰病。
汗下之后，表邪內(nèi)陷中上兩焦少陽病位，不僅可見往來寒熱，胸脅苦滿，心煩等半表半里的證候，還因少陽、陽明、太陰寒飲與熱夾雜互結(jié)，有欲實之邪微結(jié)于胸脅的胸脅滿微結(jié)之證。但這只是微有所結(jié)，不是象陽明水熱與瘀血痰水互結(jié)胸腹所致之結(jié)胸證一樣的結(jié)實特甚。
汗下傷及里氣，里虛會有太陰虛寒水飲，氣不化水飲為津液，津液不足則口渴。氣不化水飲為津液，及汗下傷津液都可致小便不利。胃中無停飲而不嘔。
太陽中風表證不解和陽明之熱上蒸上焦頭部皆可致使頭汗出。
寒熱錯雜，邪入少陽則往來寒熱。少陽邪熱阻于中上焦半表半里的部位，擾心則心煩，再者，陽明熱傷津液，津不養(yǎng)心，心神不寧亦煩。
因為柴胡桂枝干姜湯證是少陽太陽太陰合病證，這三經(jīng)病都有參與，所以很多癥狀的病機都是三病共有的。
柴胡桂枝干姜湯方證病機為樞機不利，表里不和，陰陽不通，水熱微結(jié)，中虛津虧，寒熱錯雜。全方有調(diào)和樞機，解表清里，溫中散結(jié)，清熱養(yǎng)津，降逆除滿等多重功效，所以這個方子臨證用途最為廣泛，用好了，療效不可思議。
方中雖有少陽之邪，但不嘔就不用半夏生姜。
二、厥陰中風證的脈證、病機、治則和方藥
辨證要點：胸脅或心下滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，汗出或但頭汗出，往來寒熱，寒多微有熱，或但寒不熱，惡風或惡寒，四肢厥冷，心煩?？诳?，或咽干口干，頭暈目眩，或頭痛，身痛，咽痛，耳鳴或耳聾，手足冷，脈沉弦。
證候特征：半表半里證偏于寒多微有熱，或但寒不熱，見四肢厥冷，口苦，或咽干口干，胸脅或心下滿微結(jié)，汗出或但頭汗出，心煩。
病機：樞機不利，表里不和，陰陽不通，水熱微結(jié)，中虛津虧，寒熱錯雜。
治則：調(diào)和樞機，調(diào)和陰陽寒熱，解表清里，溫化水飲，清熱養(yǎng)津，溫中散結(jié)，降逆除滿。
方藥：柴胡桂枝干姜湯方（《傷寒論》第147條）。
柴胡半斤，桂枝三兩（去皮），干姜二兩，栝蔞根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩（熬，即現(xiàn)在的煅），炙甘草二兩（炙）。
煎服要點：上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煮取三升，溫服一升，日三服，初服微煩，復服汗出便愈。
服藥禁忌：禁生冷、滑物、臭食，以及證見熱多微有寒，或但熱不寒等。
三、醫(yī)案解析
（35）.脅痛
江某某，女，53歲，2012年2月20日初診。
主訴：右脅部疼痛不適1月余。
病史：患者有膽囊炎病史，1個月前因參加一次婚宴吃油膩過多而發(fā)病，開始癥狀是胸悶伴脅腹部脹滿疼痛不適，服用一些治療膽囊炎的藥后，脹滿減輕，但一直感到右脅部疼痛不適，時輕時重。1個月來，口服中西藥以及輸液等多方治療始終療效不顯，心煩不安，求治。
刻診：右脅部疼痛不適，嚴重時胸悶，飯后即脅腹脹滿。頭懵，困頓乏力，寐差，心煩，無寒熱，時出虛汗，無頭痛，口不苦，咽干，口渴，無干嘔和嘔吐，納可，大便前干后稀粘，小便可，舌暗紅苔白滑膩，脈弦，關尺沉細。
六經(jīng)方證病機辨析思路：胸悶，右脅部疼痛，時脅腹脹滿，咽干，心煩，時出虛汗，脈弦。為少陽病。樞機不利，少陽中風。
胸悶，腹脹滿，頭懵，大便稀粘，舌苔白滑膩，脈沉。為太陰病。水飲上逆。
困頓乏力，寐差，脈沉細。為少陰病。
心煩，口渴，舌暗紅。為陽明病。
大便前干后稀粘。為寒熱錯雜。
六經(jīng)辨證：太陰少陰少陽陽明合病，屬厥陰。
病機：陰陽不和，樞機不利，水飲上逆于胸腹，水熱互結(jié)于心下及脅下成痞。
治療：柴胡桂枝干姜湯合金鈴子散：柴胡30g，桂枝20g，干姜15g，全瓜蔞30g，黃芩20g，生龍骨、生牡蠣各20g，炙甘草15g，醋元胡30g，川楝子15g。3劑，每日1劑，水煎分3次服。
二診：患者高興地說，藥后諸癥皆明顯好轉(zhuǎn)。效不更方，上方繼服6劑，諸癥悉除。
六經(jīng)方證病機辨析思路
厥陰病的證候要點就是必須具有陰陽兩經(jīng)以上合病的條件，并具備寒熱錯雜，或寒熱互結(jié)，以虛寒為主者，如該案即是。
該案證候比較復雜，但用六經(jīng)框架一辨，就明晰了，這個病既有太陰寒飲，少陽樞機不利，少陰中風，還有陽明的一些微熱。
證候病機為陰陽不和，樞機不利，水飲上逆于胸腹，水熱互結(jié)于心下及脅下成痞。
臨床上，凡見寒熱錯雜者基本上都存在痞證。
厥陰中風證的辨識，在辨為厥陰病的基礎上，只要見到少陽提綱證，并兼見中風表證的證候，如身熱汗出，頸項強痛，耳聾或耳鳴等證候者，即可辨為厥陰中風證。
《傷寒論》第147條說：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出往來寒熱心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！痹摪副鏋樨赎幉?，與條文證候基本吻合，證候病機也與柴胡桂枝干姜湯方證病機相合。所以用柴胡桂枝干姜湯調(diào)和樞機，調(diào)和陰陽，溫中散結(jié)，化飲降逆，除滿止痛。
方中以全栝樓替換栝樓根，
《本草綱目》引《別錄》說栝樓“治胸痹”。
明末清初醫(yī)家劉若金在《本草述》中說：“栝樓實，陰厚而脂潤，故于熱燥之痰為對待的劑，若用之于寒痰、濕痰、氣虛所結(jié)之痰，皆無益而有害者也?！?br> 清代著名醫(yī)家張璐在《本經(jīng)逢原》中說：“栝樓實，其性較栝樓根稍平，而無寒郁之患?！?br> 因患者偏于胸悶，所以以栝樓實寬中散結(jié)，清熱化痰，以加強治療胸膈痰滯，氣機不暢。
胡希恕先生用柴胡桂枝干姜湯治療胸痹時，常將易栝樓根為栝樓，實為經(jīng)驗之談。
我一般臨證時，力求第一診辨證準確，立方后如果見效了，基本上就不更換主方了，復診時只是據(jù)證稍微加減個別藥物，這樣不會變動方子的大格局，實踐證明這個思路是正確的。
（36）.心悸，脅痛
喻某某，女，42歲，2013年7月3日初診。
主訴：心慌乏力伴脅腹脹痛20余天。
病史：患者20天前因感冒發(fā)熱輸液治療3天，其中用藥有地塞米松針、清開靈針等，輸液后熱退了，但出現(xiàn)了心慌，極度乏力，脅腹脹痛，動輒出大汗，以上半身為重，心煩焦慮等癥。曾在某縣醫(yī)院以心肌炎、膽囊炎住院治療10天，不僅療效不佳，而且癥狀有所加重。又去市某醫(yī)院檢查，并無明顯陽性體征，亦要求患者住院治療觀察?；颊卟幌朐僮≡毫?，經(jīng)人介紹找我治療。
刻診：心慌、極度乏力不想動，頭暈，頭痛，脅脹痛，右側(cè)乳腺脹痛，右下腹陣痛不適，雙手脹，自訴雙手腫脹，但無實質(zhì)水腫。動輒大汗，心煩焦慮，寐差，口苦，咽干，口粘，口渴不欲飲，納差，即見飯不想吃，無惡寒發(fā)熱，無干嘔或嘔吐，大便可，小便頻、熱，量少，舌體胖大邊有齒痕，舌尖紅，苔白滑，脈弦細數(shù)，尺沉。
ECG示：大致正常心電圖（V4、V5、V6 S-T低平）。心肌酶譜：CK-MB46（正常0—25），其他指標在正常范圍內(nèi)。
六經(jīng)方證解析：口苦，咽干，不欲飲食，心煩，出虛汗，脈弦。為少陽病。少陽樞機不利，少陽中風。
脅脹痛，右側(cè)乳腺脹痛可視為“胸脅滿微結(jié)”，為氣機不利，寒熱錯雜互結(jié)。
脅脹痛，右側(cè)乳腺脹痛，右下腹陣痛不適，也是少陽“邪高痛下”的證候表現(xiàn)。邪高痛下，即病邪的病位偏高而疼痛的癥狀偏下。
頭暈、心慌、極度乏力，納差，雙手脹，口渴不欲飲，舌體胖大邊有齒痕，舌苔白滑，脈沉細。為太陰病，水飲內(nèi)停上逆。
心煩焦慮，口渴，舌尖紅，脈數(shù)。為陽明病，上焦里熱。
小便不利，水熱互結(jié)于下焦。
六經(jīng)辨證：太陰少陽陽明合病。屬厥陰病，寒熱錯雜偏于里虛寒。
證候病機：陰陽不和，樞機不利，水飲上逆于上焦，水熱互結(jié)于胸脅及下焦膀胱。
治療：柴胡桂枝干姜湯合豬苓湯：柴胡40g，桂枝20g，干姜15g，天花粉30g，黃芩20g，生龍骨、生牡蠣各30g，炙甘草15g，豬苓20g，茯苓30g，澤瀉30g，阿膠15g（烊化），滑石30g。4劑，每日1劑，水煎分3次服。
二診：患者說療效奇好，服藥期間癥狀一天比一天減輕。小便頻、熱，量少的癥狀基本消失。仍然心慌，頭暈不適，但有所減輕。上方去豬苓湯，加澤瀉湯，暗含苓桂術甘湯。
處方：柴胡桂枝干姜湯合澤瀉湯、苓桂術甘湯：柴胡40g，桂枝20g，干姜15g，天花粉30g，黃芩20g，生龍骨、生牡蠣各30g，炙甘草15g，茯苓30g，澤瀉40g，生白術15g。4劑，每日1劑，水煎分3次服。
三診：患者說，第一次來非常痛苦，不想動，現(xiàn)在已經(jīng)能干家務活了，精神好多了。又服4劑痊愈。
六經(jīng)方證病機辨治思路
本案主要為半表半里陰證的柴胡桂枝干姜湯證，也就是厥陰病，厥陰中風證。
《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出往來寒熱心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”。
柴胡桂枝干姜湯的方證病機為樞機不利，陰陽不和，表里不和，兼挾水飲內(nèi)結(jié)。柴胡桂枝干姜湯寒熱并用，能調(diào)和陰陽表里，溫化水飲，溫陽生津。主治寒熱錯雜，寒多熱少，或上熱下寒的厥陰病。這個方子臨床非常廣用，用好了，療效非常明顯
該案主以柴胡桂枝干姜湯調(diào)和陰陽表里，疏暢氣機，溫化水飲。
《傷寒論》第223條說：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。”豬苓湯方證病機為陽明水熱互結(jié)，津血受損。與該案部分證候病機相應。所以一診合用豬苓湯清陽明水熱互結(jié)而利尿生津。
豬苓湯是太陰陽明方，有清熱化氣，養(yǎng)血利水的功能，藥僅五味，但用藥精當，配伍嚴謹。方中多是甘寒的藥，能清熱利水，又能養(yǎng)血，是通過利水而使熱消，所以對于濕熱互結(jié)的病證，能起到清熱化氣，滲利水濕而不傷陰，養(yǎng)血生津而不斂邪的良效。
豬苓湯臨證多用于小便不利或淋瀝、口渴欲飲等證候。對泌尿系統(tǒng)疾病如泌尿系感染，尿路結(jié)石，腎盂腎炎等證，凡辨證屬于氣化失司，水（濕）熱互結(jié)，津血受損的，療效都很好。我臨床上很常用這個經(jīng)方。
二診去豬苓湯是因為陽明水熱互結(jié)于下焦的癥狀已經(jīng)解除。加澤瀉湯、苓桂術甘湯，主要是清水熱，除水飲上逆，并溫化水飲，重點治療心慌頭暈等癥。
（37）.頭痛（糖尿病血管神經(jīng)性病變）
余某某，60歲。2013年8月1日初診。
主訴：左側(cè)頭熱難受不適伴陣發(fā)性頭痛4個月余。
病史：患者從今年3月起，感到頭部一陣陣兒烘熱難受不適，逐漸轉(zhuǎn)為左半邊頭部烘熱，伴陣發(fā)性如亂針扎著一般麻痛。去醫(yī)院診為糖尿病血管神經(jīng)性病變。中西藥多方治療無明顯療效，非常痛苦，據(jù)人介紹來求治。
患者既往有有高血壓病史10余年。有糖尿病史8年。
刻診：左側(cè)頭部烘熱，伴陣發(fā)性針刺樣麻痛。左側(cè)半身虛汗陣作，心煩失眠，每晚須吃2片阿普唑侖片，才能睡2～3個小時，愈睡不著覺愈是心煩，乏力，口苦咽干，口渴，無惡心干嘔，無寒熱往來，納差，大便可，小便黃，舌邊尖暗紅，舌體胖大邊有齒痕，苔薄白滑，脈寸浮弦，關尺沉弦。
六經(jīng)脈證解析：左側(cè)頭熱頭痛虛汗，心煩失眠，口苦咽干，脈弦，為少陽病。樞機不利，陰陽不和。
心煩，口渴，小便黃，舌邊尖暗紅，為陽明病，熱擾津虛。
乏力，納差，大便溏，舌體胖大邊有齒痕，苔白滑，脈沉弦。為太陰病。水飲內(nèi)停。
頭部針刺樣麻痛，為血瘀。
六經(jīng)脈證：太陰少陽陽明合病，屬厥陰。兼挾瘀證。
病機：樞機不利，陰陽不和，瘀飲互結(jié)于上焦。熱擾津虛。
治療：柴胡桂枝干姜湯：柴胡40g，桂枝15g，干姜10g，天花粉20g，黃芩15g，生龍骨、生牡蠣各30g，炙甘草10g，川芎20g。6劑，日1劑，水煎分3次服。
二診：患者述，頭熱有所好轉(zhuǎn)，頭部麻痛明顯減輕，出汗少了，仍然失眠，上方加茯苓30g，又服6劑。
三診：患者來時很高興，精神好了，頭熱難受不適基本消失，頭痛發(fā)作次數(shù)明顯減輕，無心煩了，阿普唑侖片減為1片也能安睡5個多小時了。大便溏。要求繼續(xù)服藥，原方減天花粉為15g，又服6劑。
后來，患者電話告知已經(jīng)痊愈，能像往常一樣去公園鍛煉了。囑其規(guī)范服用控制血糖和血壓的藥，按時作息，避免情志刺激。
六經(jīng)方證病機辨治思路
《傷寒論》第327條說：“厥陰中風，脈微浮為欲愈，不浮為未愈?！?br>厥陰中風就是半表半里的陰證，有厥陰病的寒熱錯雜，陰陽不和，陰陽氣不相順接的病機，又有中風證的陰陽營衛(wèi)不和的病機。
《傷寒論》第147條說：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！?br>柴胡桂枝干姜湯證，就是厥陰中風的典型方證。柴胡桂枝干姜湯方證病機為樞機不利，表里不和，陰陽不通，水熱微結(jié)，中虛津虧，寒熱錯雜。有調(diào)和樞機，解表清里，溫中散結(jié)，清熱養(yǎng)津，降逆除滿等多重功效。
厥陰中風證的辨識，在辨為厥陰病的基礎上，只要見到少陽提綱證，并兼見中風表證的證候，如身熱汗出，頸項強痛，耳聾或耳鳴等證候者，即可辨為厥陰中風證。
該案患者半邊頭熱頭痛，左側(cè)半身虛汗，可視為陰陽不和，不相順接。頭熱，伴左側(cè)半身虛汗，可辨為但頭汗出。頭部刺痛可視為瘀飲互結(jié)于上焦。
從脈證來辨，該案患者左側(cè)頭熱頭痛，心煩，虛汗等癥即屬半表半里陰證的柴胡桂枝干姜湯證。證候病機與柴胡桂枝干姜湯方證病機相合，所以方用柴胡桂枝干姜湯，調(diào)和樞機，調(diào)和陰陽，祛除瘀飲互結(jié)，清熱養(yǎng)津。療效明顯。
三診減天花粉為15g，是因為天花粉甘寒質(zhì)潤，有滑腸的副作用，所以減量。
該案處方用量并不是太重，是因為患者說，她對不少中藥和西藥都很敏感，服用量大了容易心里難受。所以在辨證準確的前提下，應用輕量一樣見效?？梢娪媒?jīng)方一是辨證要準，二是藥物配比要大體遵循原方比例。
生龍骨、生牡蠣加量意在交通精神以加強安神之力。
第四節(jié) 痞證屬厥陰 瀉心最常用
痞證，是患者的自覺癥狀，自覺心下窒塞脹悶不舒，但按之卻柔軟沒有壓痛，其特點可以概括為：外無形跡，內(nèi)無壓痛，自覺痞滿不舒。
正如《傷寒論》149條所說：“但滿而不痛者，此為痞?！奔啊秱摗返?54條所說：“心下痞，按之濡?！?br>痞證多屬于厥陰病的范疇，《傷寒論》的半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、黃連湯都屬于治療寒熱錯雜厥陰痞證的方子。
旋覆代赭湯和附子瀉心湯為陽明太陰合病屬于厥陰的方子。
一、厥陰痞證的瀉心湯類的方證病機辨析要點
《傷寒論》中五個瀉心湯證為辨治厥陰痞證的典型代表方證。但各個瀉心湯辨治側(cè)重點不同：
（一）.半夏瀉心湯證
《傷寒論》第149條說：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。
這一條所說，是因胃氣虛，太陽或少陰傷寒誤下而病傳厥陰而致但滿而不痛的痞證。
這個“不痛”并不是說痞證沒有疼痛，而是相對于大陷胸湯證“心下滿而硬痛”的大實痛來說的。痞證也會有脹滿而疼痛的證候，但這個疼痛不是太重。
《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》中說：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。
這一條說的是痞證的主證：嘔，腸鳴下利，心下痞滿。
由上述可知，痞證的病機為胃氣虛，虛寒水飲濕熱互結(jié)交阻于心下，中焦胃脘部痞結(jié)窒塞不通，氣機升降逆亂，上逆則嘔逆，下趨則腸鳴腹瀉。
半夏瀉心湯證辨治重點：心下痞滿較重伴惡心嘔逆，和/或下利。有時不一定有下利。
我臨證經(jīng)驗和體會：厥陰痞證者，氣機升降失常所致的便秘或排便不爽（相當于西醫(yī)所說的慢傳輸型便秘）也可以用半夏瀉心湯辨治。
（二）.生姜瀉心湯證
《傷寒論》157條說：“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之”。
這一條說的是胃中不和，水飲盛，食滯水停與濕熱互結(jié)導致痞證的證治。
生姜瀉心湯證的水熱互結(jié)上逆和腸鳴下利較重。水飲較為突出，水多于熱，所以方中有干姜又重用生姜，加大溫化虛寒水飲而降逆的力度。
生姜瀉心湯證辨治重點：心下痞滿伴干噫食臭（噯氣而伴有食物的味道，這個“食”當為胃中不消化的餿腐的食物味），腹中腸鳴下利。
（三）.甘草瀉心湯證
《傷寒論》158條說：“傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之?！?
這一條講的是胃氣虛弱，水飲盛，痞和下利都比較重的證治。
甘草瀉心湯證寒多于熱，胃氣虛寒比較明顯，所以方中重用炙甘草“主五臟六腑寒熱邪氣”（《本經(jīng)》），補虛緩急益胃氣。
胃中虛，寒熱水飲錯雜互結(jié)，結(jié)到心下就是痞證，結(jié)到口腔和前后二陰，會出現(xiàn)粘膜潰瘍，也可以用甘草瀉心湯治療。
甘草瀉心湯證辨治重點：心下痞滿伴較嚴重的下利。
（四）.黃連湯證
《傷寒論》173條說：“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之?！?br>這一條說的是傷寒后，邪熱入里而傳陽明，上熱下寒，邪熱與寒飲錯雜互結(jié)偏重于中上焦，氣機逆亂而出現(xiàn)胸中有熱，胃中有邪氣（水熱互結(jié)），腹中痛，欲嘔吐，痞滿和/或下利等證候。還有汗出惡風等表證存在。
黃連湯證水飲較半夏瀉心湯為盛。所以，在半夏瀉心湯的基礎上去黃芩加桂枝，桂枝既能解表，又能降逆氣，溫化水飲。重用黃連以加強清上焦陽明濕熱之力。
黃連湯證辨治重點：心下痞滿伴嘔逆，腹中痛。陽明濕熱比較明顯。
（五）.旋復代赭湯證
《傷寒論》161條說：“傷寒發(fā)汗，若吐、若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋復代赭石湯主之。”
這一條是說，傷寒誤用汗、吐、下法，傷津液損胃氣，表證雖解，但表邪內(nèi)入化熱與水飲交阻于心下，氣機上逆而致心下痞硬滿，頻頻噯氣或呃逆等證候。
所以，以半夏瀉心湯為基礎，去黃芩黃連連，去干姜，重用生姜，加旋覆花、代赭石。藥諺說：“諸花皆升，唯旋覆花獨降”。旋覆花“主治結(jié)氣，脅下滿，……補中下氣”（《本經(jīng)》）。代赭石“主治蠱毒，腹中毒邪氣”（《本經(jīng)》）。二者相配，以加強降逆通下化水飲之力。
旋復代赭湯證辨治重點：心下痞滿伴噫氣頻作。水飲少，偏于陽明實熱而無下利。
（六）.附子瀉心湯證
《傷寒論》155條說：“心下痞，而復惡寒，汗出者，附子瀉心湯主之?！边@一條說的是心下痞而伴真陽不足的證治。為少陰陽明合病之痞。
病機為：中上焦無形邪熱壅聚，氣機痞結(jié)，下焦真陽不足。氣機痞結(jié)，上熱下寒，虛實并見。
所以，用大黃黃連泡服取其氣之輕揚而清中上焦無形邪熱郁結(jié)。加附子溫扶下焦真陽以亢進機能。
本方配方巧妙，大溫大熱的附子與大苦大寒的大黃黃連黃芩同用，能達到寒溫并用，補瀉兼施，辛苦除痞，交通陰陽之功。
附子瀉心湯證辨治重點：心下痞滿伴心煩畏寒汗出肢冷。
二、陽明痞證的方證病機辨析要點
大黃黃連瀉心湯證
《傷寒論》154條說：“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！?br>《傷寒論》164條說：“傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯?！?br>上述說的是傷寒誤下又發(fā)汗，或表邪入里化熱而出現(xiàn)心下痞滿，按之柔軟的痞證。為陽明里濕熱氣聚痞證。
病機為：中上焦無形邪熱壅聚，氣機痞結(jié)。
大黃黃連瀉心湯證的痞證較輕，所以，用大黃黃連泡服取其氣之輕揚而清中上焦無形邪熱郁結(jié)。
大黃黃連瀉心湯證辨治重點：心下輕度痞滿伴心煩，按之柔軟。
三、痞證的病機及辨證要點
綜上所述，我認為，典型的痞證就是五瀉心湯類方證。
瀉心湯類方證多與傷寒誤汗吐下后，傷津損胃氣，病傳入里有關。
典型的痞證，病位在中焦，病證為心下胃脘部有痞脹滿或硬滿不舒，或伴輕度疼痛，上則惡心嘔逆泛酸，下則腸鳴下利。
病機為：寒熱互結(jié)交阻于心下，氣機痞塞不通，升降失常。
這些痞證的病機基本相同而癥狀有所側(cè)重，所以就應當據(jù)證選取方證病機都相應的瀉心湯類經(jīng)方辨治。
四、醫(yī)案解析
(38).痞滿，泄瀉，狐惑病（外陰潰瘍）
張某某，女，44歲。2012年7月4日初診。
主訴：腸鳴腹脹腹瀉伴反復外陰潰瘍2年余。
病史：每天三餐后便出現(xiàn)腸鳴腹部脹滿，立即就要排便，便出稀溏。便后腸鳴腹脹即消失。自訴易上火，一上火就小便灼熱，繼之就外陰多處潰瘍腫痛，尿灼熱痛，此熱痛是尿灼熱刺激潰瘍面所致，而非淋證疼痛。潰瘍持續(xù)1周或10多天，愈后不久又會復發(fā)。食用油膩辛辣，或生活不規(guī)律、情志因素如熬夜、生氣等，發(fā)病更頻。曾多方治療，一直療效不好，非常痛苦，求治。
刻診：餐后腸鳴腹脹腹瀉，外陰潰瘍，陰道干澀，尿灼熱疼痛，飲食可，口不苦，時感口干，心煩，眠差，月經(jīng)提前10余天，色深紅，無血塊，淋漓10天左右，小便黃，汗出正常，舌紫暗胖嫩邊有齒痕，苔黃滑，脈沉弦略滑。
六經(jīng)脈證解析：腸鳴腹脹腹瀉，舌淡紅胖嫩，苔滑，脈沉弦。為太陰病。中下焦水飲盛。
外陰潰瘍，陰道干澀，口干，尿痛，尿灼熱，口干，心煩，眠差，月經(jīng)先期量多淋瀝，色深紅，舌苔黃，脈滑。為陽明里熱證。津液虧損，熱擾心神，熱傷沖任。
舌紫暗。兼夾瘀血。
六經(jīng)辨證：厥陰病。
病機：胃中虛（胃氣虛），水熱瘀血互結(jié)。
治療：甘草瀉心湯：炙甘草40g，干姜30g，黃連10g，黃芩30g，旱半夏30g，生曬參30g，大棗10枚（掰開）。7劑。先泡半小時，水煎取汁450ml，分3次飯后服?！?br>二診：患者家居西安，電話告知療效很好，7劑藥后腸鳴腹脹腹瀉明顯減輕。外陰潰瘍已經(jīng)基本痊愈。囑其原方不變再服7劑。
三診：來診時，訴外陰潰瘍和腸鳴已經(jīng)消除。還有些稀溏并夾雜塊狀便，氣味臭穢，時膈氣，輕度腹脹，口中粘膩，時感眩暈。舌紫暗胖嫩邊有齒痕，苔黃滑，脈沉弦滑，有水飲上逆的病機。
在一診方基礎上加白術15g，桂枝20g，茯苓30g，暗合苓桂術甘湯。又服12劑痊愈。
六經(jīng)方證病機辨析思路
該案患者素體胃虛，則飯后即發(fā)病。胃氣虛，陽明熱與太陰水飲互結(jié)，寒熱錯雜，結(jié)于心下成痞，則腹脹滿；結(jié)于上焦則口腔潰瘍，寒熱水飲瘀血結(jié)于下焦外陰部位（孔竅），則外陰潰瘍腫痛。飲與熱合，寒飲偏多，趨于腸道則腸鳴腹瀉，這可以認為是有陽明里熱參與的協(xié)熱利。
脈證合參，辨為太陰陽明合病，屬于厥陰寒熱水飲瘀血錯雜互結(jié)之證。病機為胃中虛（胃氣虛），水熱瘀血互結(jié)。
《傷寒論》第158條說：“傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之?！?br>甘草瀉心湯方證病機為胃中虛，水熱互結(jié)。與該案證候病機相合，所以主方選用甘草瀉心湯益胃消痞止利。
這個病案證候還符合“狐惑病”方證病機?！督饏T要略·百合病狐惑陰陽毒篇》說：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白、蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之?！?br>狐惑病屬于西醫(yī)的白塞氏綜合征的范疇，即口、眼、肛（或外陰）潰爛，并有神志反應的綜合征（口、眼、生殖器三聯(lián)征），但狐惑病比白塞氏綜合征的病證范圍更寬。
狐惑病是一種寒熱錯雜，水飲瘀血互結(jié)于上下焦的病證。
寒熱水飲瘀血互結(jié)是為毒邪，蝕于上部孔竅而口腔潰瘍者，可用甘草瀉心湯治之。那么，這個毒邪，也會蝕于下部孔竅即外陰或肛門潰瘍，也一樣可用甘草瀉心湯。所以，方證病機相同，治方也相同。
三診時，患者諸癥皆有明顯好轉(zhuǎn)，但時有輕度眩暈發(fā)作。在一診時，患者就訴有一陣陣兒眩暈，而辨治時，只顧及其它明顯的癥狀忽略了此證。
所以，再辨治時，合用苓桂術甘湯以化飲降逆止眩?！秱摗?7條說：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。”
《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證》說：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘草湯主之?！?br>苓桂術甘草湯方證病機為中焦水飲上沖，而無真陽虧虛。這個方子用途廣泛，對于太陰虛寒不盛而水飲向上沖逆所致的頭暈目眩，心悸，胸及兩脅滿悶，嘔逆，肢體震顫，肌肉潤動等療效很好。
(39). 便秘
王某某，女，35歲。2013年7月18日初診。
主訴：便秘1年余。
病史：患者過去沒有便秘，自從1年前得了腹瀉治好后，便開始出現(xiàn)便秘的癥狀，3～5天排便一次，大便時干時溏，或前干后溏，就是排便困難，腹部脹滿難受有排便感也排不出大便，揉腹也不行?，F(xiàn)在就靠幾天吃一次蘆薈膠囊排便，但吃后感到腹部難受不適。多方治療無效，求治。
刻診：便秘，大便時干時溏，或前干后溏，排便困難，大便粘膩，很難沖凈。排便前腹脹滿，口苦不干，無口渴，心煩，納可，無惡心嘔吐。小便可。舌淡暗，舌體胖大，舌苔黃膩，脈弦滑。
六經(jīng)脈證解析：便秘，大便時干，口苦，心煩，舌苔黃，脈滑。為陽明病。
大便時溏，排便困難，大便粘膩難沖凈，排便前腹脹滿，舌淡暗，舌體胖大，舌苔膩，脈弦滑。為太陰病，濕阻氣機。
六經(jīng)辨證：厥陰病
病機：水熱互結(jié)，濕阻氣機，氣機升降失常。
治療：半夏瀉心湯：旱半夏20g，干姜15g，黃連5g，黃芩15g，黨參15g，炙甘草15g，紅棗8枚（掰開）。5劑，日1劑，水煎分3次服。
二診：患者說，吃第三劑藥后，排便就比較順暢了，現(xiàn)在一天一次大便，服藥后最大的感受就是腹部不那么脹滿了。
上方加生白術30g，又服用10劑，諸癥消失。囑其多飲水。經(jīng)常吃點水果，不要食用過多的油膩飲食。
六經(jīng)方證病機辨治思路
該案便秘并不全是陽明病熱證，還有太陰水濕夾雜互結(jié)而阻滯腸道氣機，是為寒熱錯雜的厥陰痞證。所以方選半夏瀉心湯解除水熱互結(jié)，復常氣機升降。
《傷寒論》149條說：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！?br>《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》中說：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”
這都是說的寒熱錯雜痞證證治。痞證的主證就是心下痞。病機就是寒熱互結(jié)，中焦失運，濕阻氣機，升降失常。半夏瀉心湯方證病機為胃氣虛，水熱互結(jié)交阻于心下，氣機升降逆亂。
該案便秘的病機就是水熱互結(jié)，濕阻氣機，升降失常，致使排便困難。所以用半夏瀉心湯正對方證病機。不要認為嘔，下利，心下痞三癥具備才能用半夏瀉心湯，一切以方證病機為辨治要目。
加白術，意在加強補益中氣，化濕利水，促進運化以助通便。《本經(jīng)》說白術：“味苦溫。主風寒濕痹、死肌、痙、疸，止汗，除熱，消食，作煎餌。”
白術溫中，入中焦，既補益中氣又可化濕消食，促進運化。中氣虛滯，氣機不運而痞滿，大便不爽者，重用白術可使中氣健旺，津液得復，氣機得運。
（40）.癤?。ǘ喟l(fā)性癤腫）
張某某，男，20歲。2013年5月23日初診。
主訴：頭部多發(fā)癤腫10余天。
病史：10天前，患者頭部出現(xiàn)2個綠豆大小的癤子，當時也沒在意，就隨便口服一點兒頭孢類抗生素，后來癤腫愈起愈多，頭上有七、八個癤子，有的有豌豆大，有的如綠豆大，局部紅腫熱痛。去某醫(yī)院診為多發(fā)性癤腫，說用點兒青霉素就行了，而靜脈點滴青霉素5天，雖然癤腫沒有再發(fā)，但原有癤子的紅腫熱痛的癥狀基本沒有減輕，求服中藥治療。
刻診：頭頂及周圍有七個小癤腫，紅腫熱痛，夜間影響睡眠，心煩，口干口苦不渴，無惡寒發(fā)熱，出汗正常。納可，大便干，3天1次，小便稍黃。舌尖紅，舌苔黃滑膩，脈弦，滑實有力。
六經(jīng)脈證解析：頭部癤腫，紅腫熱痛，心煩，口干口苦，大便干，3天1次，小便黃。舌尖紅，舌苔黃滑膩，脈弦，滑實有力。為陽明病。熱毒壅聚。
六經(jīng)辨證：陽明病。
病機：濕熱毒邪壅聚，津液傷損
治療：大黃黃連瀉心湯：大黃20g（后下），黃芩30g，黃連20g，連翹30g。5劑，日1劑，水煎分3次服。忌吃辛辣及肉食。
二診：患者說，中藥真是比輸液有效，服第二劑藥后大便通暢了，頭上的癤腫紅腫熱痛明顯減輕，5劑藥吃完，癤腫基本上全消了，大便次數(shù)增多而溏?；颊吆ε略倨?，想再吃幾副藥鞏固一下療效。囑其停藥觀察，忌吃辛辣，忌飲酒，飲食清淡一些。
六經(jīng)方證病機辨治思路
該案病機為陽明濕熱毒邪壅聚蘊阻于頭部皮膚，方選大黃黃連瀉心湯攻逐濕熱毒邪，5副即獲痊愈，凸顯經(jīng)方療效良好。
《傷寒論》154條說：“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”
《傷寒論》164條說：“傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯?！?br>上述說的是傷寒誤下又發(fā)汗，或表邪入里化熱而出現(xiàn)心下痞滿，按之柔軟的痞證，為陽明濕熱氣聚的痞證。大黃黃連瀉心湯方證病機為：中上焦無形邪熱壅聚，氣機痞結(jié)。
《本經(jīng)》說大黃：“味苦寒。主下瘀血、血閉、寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟?！惫ブ饾耩鰺岫净ソY(jié)。
《本經(jīng)》說黃連：“味苦寒。主熱氣，目痛，眥傷，泣出，明目，腸澼，腹痛下利，婦人陰中腫痛。”清濕熱而解毒。
《本經(jīng)》說黃芩：“味苦平。主諸熱黃疸，腸澼泄利，逐水，下血閉，惡瘡疽蝕火瘍。”祛陽明濕熱，通濕瘀互結(jié)。
從《本經(jīng)》所述大黃黃連瀉心湯各藥的組成來分析，大黃黃連瀉心湯能破濕熱毒邪互結(jié)積聚。對于陽明濕熱毒邪壅聚，惡瘡疽蝕火瘍也有很好的療效。
原方應有黃芩。大黃、黃連、黃芩三味藥是以滾沸的水浸泡服用，但這種用法是取其氣，針對陽明中上焦無形邪熱壅聚而致氣機痞結(jié)的。而對于該案的陽明濕熱毒邪蘊阻，就應當以煎煮的方法將藥物的性味充分煎出，才能力大療效好。
連翹是一味清熱解毒，消腫散結(jié)的良藥。《本經(jīng)》說連翹：“味苦平。主寒熱，鼠漏，瘰疬，癰腫惡瘡，癭瘤結(jié)熱，蠱毒?！边B翹既能清心瀉火，又能宣暢氣血，且清輕上浮，善能透達表里，以散上焦熱毒血結(jié)氣聚。該案加連翹，正合藥癥。
凡用攻下藥物，必須中病即止，謹防傷正，醫(yī)者必慎之。
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