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郝萬(wàn)山:心慌心悸,我的臨床治療經(jīng)驗(yàn)方

原創(chuàng) 郝萬(wàn)山 醫(yī)承有道學(xué)堂 今天

導(dǎo)讀:本文為大家分享郝萬(wàn)山老師治療心悸的臨床經(jīng)驗(yàn),思路是老師臨床所總結(jié),而治療的方劑,也都是郝老師加減化裁,驗(yàn)證有效的,具有很強(qiáng)的臨床參考意義。本文節(jié)選自視頻課《郝萬(wàn)山講內(nèi)科病》

心悸的辨證與治療

主講人/郝萬(wàn)山

心悸是指病人自覺(jué)心慌心跳、驚悸不安,難以自持為主癥的病證。多呈陣發(fā)性,易因情志波動(dòng)或勞累過(guò)度而誘發(fā)。

心悸包括驚悸和怔忡(心中惕而不安,不能自控)。驚悸和情緒有關(guān),突然發(fā)作。時(shí)間不長(zhǎng)它就可以自己緩解。怔忡多為久病漸成,因勞倦而加重,難以速已,病情較重。


證候一:心虛膽怯 

病因:素體心膽虛怯,受驚恐,聞異聲,見(jiàn)怪狀,登高涉險(xiǎn),則心悸膽怯,心動(dòng)神搖,不能自持而成驚悸。

證候:心悸,善驚易恐,坐臥不安,少寐多夢(mèng),舌苔薄白,脈象動(dòng)數(shù)或虛弦。

治法:鎮(zhèn)驚定志,養(yǎng)心安神。

方例:安神定志丸(醫(yī)學(xué)心悟)

人參10 茯苓15 茯神15 遠(yuǎn)志12

石菖蒲10 生龍齒20(先煎)加

琥珀粉3克(分沖)或 磁石15-20克(先煎)

這個(gè)方子是在孫思邈千金藥方的定制小丸中加味而來(lái)的,定志小丸有人參、茯苓、菖蒲、遠(yuǎn)志四個(gè)藥,而安神定志丸在這個(gè)基礎(chǔ)上加了茯神、生龍齒。我在臨床用的時(shí)候,還要再加琥珀粉,或者磁石。

磁石是我特別常用的治療心律失常的一味藥,但這個(gè)藥的劑量比較重,尤其是生磁石,你要用30克的話,它會(huì)直下腸胃拉肚子。

琥珀粉它不溶于水,你可以裝在膠囊里頭,或者和藥液混在一起,咕咚一口咽下去。千萬(wàn)別含著藥水,然后用鼻子來(lái)出氣,這樣就可能把琥珀粉吸到鼻腔里,這個(gè)應(yīng)當(dāng)注意。

兼心陰不足者,加柏子仁、酸棗仁、五味子以養(yǎng)心安神。收斂心氣。

若兼痰火內(nèi)擾,胃失和降,證見(jiàn)心悸而煩,善驚痰多,食少泛惡,舌苔黃膩,脈象滑數(shù)者??捎命S連溫膽湯加棗仁、遠(yuǎn)志以清熱痰、安心神。

黃連溫膽湯非常好用,但是我自己的經(jīng)驗(yàn),有個(gè)更好用的方子,那就是柴桂溫膽定志湯。

北柴胡  黃芩  桂枝  炒白芍  陳皮  法半夏

白茯苓  竹茹  枳殼  制遠(yuǎn)志  黨參  石菖蒲

炒棗仁  炙甘草  珍珠母


證候二:心血不足

病因:素體虛弱,臟腑虛損;久病失養(yǎng),陰虧血少;思慮煩勞,耗損營(yíng)血陰精;亡精失血,均可導(dǎo)致心血虧虛,心失所養(yǎng)而發(fā)心悸。

證候;心悸頭暈,面色不華,倦怠無(wú)力,舌質(zhì)淡紅,脈弱。

治法:補(bǔ)心養(yǎng)血,益氣安神

方例:歸脾湯(《正體類要》)加減。

歸脾湯有很多個(gè)版本,藥物組成都不一樣,我在臨床中用的是《正體類要》里面的歸脾湯,方劑組成如下:

炒白術(shù)15 當(dāng)歸15 白茯苓15  炙黃芪20

龍眼肉10 遠(yuǎn)志12 炒酸棗仁20 木香6

人參10 炙甘草6

若氣虛血少,血不養(yǎng)心見(jiàn)脈結(jié)代者,用炙甘草湯益氣養(yǎng)血,滋陰復(fù)脈。

本文節(jié)選自線上課《郝萬(wàn)山講內(nèi)科病》
36節(jié)視頻課,12種內(nèi)科病
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證候三:陰虛火旺 

病因:久病體虛,房勞過(guò)度,遺泄頻繁,傷及腎陰;或腎水素虧,水不濟(jì)火,致虛火妄動(dòng),上擾心神,發(fā)為心悸。

證候:心悸不寧,虛煩少寐,頭暈?zāi)繒],手足心熱,耳鳴腰痠,甚或潮熱盜汗,舌紅少苔,或無(wú)苔,脈細(xì)數(shù)。

治法:滋陰清火,養(yǎng)心安神

若陰虛而火不旺者,可用天王補(bǔ)心丹加減。天王補(bǔ)心丹也有很多個(gè)版本,我選用的是《校注婦人良方》里面的方子:

人參  茯苓  玄參  丹參  桔梗  遠(yuǎn)志

當(dāng)歸  五味子  麥門(mén)冬  柏子仁

炒酸棗  仁 生地黃

陰虛,虛火較重者,用朱砂安神丸加減。

朱砂  黃連  生地  當(dāng)歸  炙甘草(《醫(yī)學(xué)發(fā)明》)

朱砂安神丸有成藥,大家可以在湯藥的基礎(chǔ)上配合朱砂安神丸成藥一起吃。《醫(yī)學(xué)發(fā)明》的朱砂安神丸如果用湯劑,盡可能不要配朱砂。

熱病后期,損及心陰而致心悸者,可用生脈散益氣養(yǎng)陰。

人參、麥冬、五味子(打碎)

陰虛火旺而兼見(jiàn)五心煩熱、夢(mèng)遺腰痠者,乃陰虛相火妄動(dòng)之故,用知柏地黃丸滋陰降火。

知母   黃柏   熟地黃   山茱萸

牡丹皮   山藥   茯苓   澤瀉


心陽(yáng)不足 

病因:久病或勞倦,耗損心陽(yáng);心陽(yáng)虛不能溫運(yùn)血脈,致心失所養(yǎng)而悸動(dòng),心神失養(yǎng)而不寧。

證候:心悸不安,面色蒼白,氣短胸悶,肢寒畏冷,舌淡苔白,脈虛數(shù)或沉細(xì)而數(shù)。

治法:溫補(bǔ)心陽(yáng),安神定悸。

方例:桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯加減。

桂枝10 炙甘草10 生姜10 大棗15 

生牡蠣30(先煎) 生龍骨30(先煎) 

陳皮15 法半夏9 茯苓20 人參10 炮附子10

桂枝10克,炙甘草10克,你看這不是桂枝甘草湯嗎?補(bǔ)心陽(yáng)的。


蜀漆是是常山的幼苗,可是蜀漆現(xiàn)在在市場(chǎng)上沒(méi)有,常山的幼苗不再入藥了,用常山代替可以不可以?常山刺激胃,容易引起惡心嘔吐。
張仲景用蜀漆是化痰的,心陽(yáng)不足了,痰濁就會(huì)內(nèi)生。所以我按照他的思路,不用蜀漆,用陳皮、半夏、茯苓再加甘草,不就是二陳湯嗎?這個(gè)不傷胃,就代替了蜀漆。


炮附子:我的臨床經(jīng)驗(yàn),僅用桂枝甘草湯溫陽(yáng)的力度還不夠,所以加附子。

人參:陽(yáng)不足的人同時(shí)也容易兼有氣虛,所以配合人參。

心陽(yáng)不振重證,證見(jiàn)汗出肢冷,面青唇紫喘不得臥者,加服黑錫丹以回陽(yáng)救逆。當(dāng)然最好打120到醫(yī)院急救,這可能是心絞痛的重癥,不能排除心肌梗塞。這個(gè)時(shí)候要加服黑錫丹。

本文節(jié)選自線上課《郝萬(wàn)山講內(nèi)科病》
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飲邪凌心 

病因:心脾腎陽(yáng)虛,不能運(yùn)化水液,水停為飲;水飲凌心,心陽(yáng)被抑,引發(fā)心悸。

證候:心悸昡暈,胸悶痞滿,形寒肢冷,甚則下肢浮腫,渴不欲飲,惡心吐涎,舌苔白滑,脈弦滑。

治法:溫通心陽(yáng),行氣化水

方例:苓桂術(shù)甘湯加減

茯苓30 桂枝10 炒白術(shù)15 炙甘草6

我用的量,對(duì)這種水飲凌心的證候,茯苓我最少用30克,桂枝10克,炒白術(shù)15克,炙甘草6克,實(shí)際上是心脾同治,通陽(yáng)利水。

水飲凌心發(fā)展至腎陽(yáng)虛衰。不能制水。見(jiàn)心悸喘咳。不能平臥。小便不利,浮腫較重者。這時(shí)候苓桂術(shù)甘湯力度就稍弱,我改用真武湯以溫陽(yáng)利水。

炮附子10   炒白芍30   生姜15

茯苓30   炒白術(shù)15


心血瘀阻 

病因:心氣心陽(yáng)不足,行血不暢;或外感邪毒傳犯心包;或內(nèi)蘊(yùn)痰火阻遏氣血,日久生瘀,而致心悸。

證候:心悸不安,胸悶不舒,面色晦暗,或心痛時(shí)作,或唇青甲紫,舌紫暗或有瘀斑,脈澀或結(jié)代。

治法:活血化瘀,行氣通絡(luò)

方例:桃仁紅花煎(《陳素庵婦科補(bǔ)解》)

紅花  桃仁  當(dāng)歸  香附  延胡索

赤芍 川芎 乳香 丹參 青皮 生地

《陳素庵婦科補(bǔ)解》這本書(shū)里,這個(gè)方子原本是治療婦科的月經(jīng)紊亂,痛經(jīng),我們用在這里治療瘀阻心絡(luò)的心慌、心跳。


如果在臨床上兩組正好同時(shí)出現(xiàn),比方說(shuō)既有心陽(yáng)虛,又有瘀血,你就把治療心陽(yáng)虛的方子和治療血瘀的方子合起來(lái)用就可以了。


心悸的調(diào)養(yǎng)護(hù)理

1. 保持心情愉快,避免負(fù)向情緒和過(guò)激情緒;防止突然而來(lái)的聲音和危險(xiǎn)環(huán)境的刺激;注意寒暑變化,避免外邪侵襲,以免誘發(fā)心悸,或使病情加重。

2. 輕癥患者,可做適當(dāng)體力活動(dòng),其強(qiáng)度以不感覺(jué)勞累為限;重癥病人,臥床休息;呼吸急促伴有痰聲,咯血或下肢浮腫者,可采用半臥位。

好了朋友們,關(guān)于心悸的辨證論治,我們就講這么多,下次課我們講心痛,感謝您的傾聽(tīng),再見(jiàn)。





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