頭痛是一種主觀感受，通常是指眉弓、耳廓及枕骨隆突連線以上部位的不適，為臨床醫(yī)生最常遇到的主訴之一。頭痛的病因較為復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制至今尚不完全清楚。頭痛的診斷，尤其是對(duì)急性頭痛患者的診斷，應(yīng)先根據(jù)生命體征和意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，然后，依據(jù)病史和體檢線索，判斷可能的病因和病變部位，再經(jīng)必要的實(shí)驗(yàn)室檢查予以證實(shí)。
全面了解病史非常重要
某些疾病單純依靠病史即可做出診斷。病史采集應(yīng)有8項(xiàng)內(nèi)容。1.時(shí)間，如是否急性發(fā)病、病程、發(fā)作持續(xù)時(shí)間。2.部位，整個(gè)頭部還是局部。3.性質(zhì)，是脹痛、鈍痛、銳痛、跳痛還是隱痛。4.程度，可否忍受，是否影響生活和工作。5.了解發(fā)作規(guī)律和影響因素、誘發(fā)因素，頭痛與體位和咳嗽的關(guān)系，加重或減輕的因素。6.伴隨癥狀，如惡心、嘔吐、視物不清、耳鳴、失語、癱瘓、暈厥等。7.既往疾病，是否存在全身性疾病和眼、耳、鼻、口腔疾病。8.治療情況，是否接受過治療，有無效果。
體格檢查重點(diǎn)在生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)檢查上，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行眼、耳、鼻和口腔科檢查。突發(fā)劇烈頭痛伴有意識(shí)障礙、呼吸循環(huán)不穩(wěn)定、瞳孔變化、噴射樣嘔吐和抽搐的患者，提示病情危急，需要緊急處理。
顱內(nèi)病變可根據(jù)CT判斷
依據(jù)病史、體檢和神經(jīng)影像檢查結(jié)果，可將常見的頭痛病因進(jìn)行初步分類。其中， 顱內(nèi)病變導(dǎo)致頭痛的診斷要點(diǎn)如下。
1.CT有特異征象的顱內(nèi)病變
腦實(shí)質(zhì)出血 腦出血通常伴有劇烈頭痛，但一般以意識(shí)和肢體運(yùn)動(dòng)障礙就診。男性多見，可發(fā)生于青壯年和老年，既往多有高血壓病史，起病急，病情進(jìn)展迅速，存在神經(jīng)功能缺損體征。
蛛網(wǎng)膜下腔出血 常在用力或情緒激動(dòng)后突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐，可以有腦膜刺激征，但無發(fā)熱。通常缺少神經(jīng)功能缺損體征。大量出血形成腦疝時(shí)，出現(xiàn)昏迷和循環(huán)呼吸衰竭。腰穿可見血性腦脊液。
腦梗死 多見于老年，常伴有眩暈、黑矇、復(fù)視、口面麻木、肢體無力等癥狀。既往存在動(dòng)脈硬化、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病。神經(jīng)系統(tǒng)查體存在定位體征，病理征陽性。
顱內(nèi)占位 慢性頭痛進(jìn)行性加重，因占位效應(yīng)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，因而疼痛常為全頭部脹痛，咳嗽、用力后加重，伴有嘔吐、視力障礙，可出現(xiàn)精神癥狀和癲癇發(fā)作。
2.CT缺乏特異征象的顱內(nèi)病變
顱內(nèi)感染 之前常有上呼吸道感染病史，起病急驟，高熱，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，意識(shí)障礙，腦膜刺激征陽性，腦脊液檢查陽性。
頭痛型癲癇 多見于青少年及兒童，頭痛呈劇烈搏動(dòng)性痛或炸裂痛，發(fā)作和終止均較突然，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十分鐘，發(fā)作頻率不等?？砂橛袗盒摹I吐、眩暈、流涕等植物神經(jīng)紊亂癥狀。發(fā)作時(shí)腦電圖檢查可見棘波，部分有癲癇家族史或外傷、引產(chǎn)史，止痛藥無效，抗癲癇藥物可控制發(fā)作。
高血壓腦病 既往有高血壓病史，部分患者有精神刺激、停用降壓藥、應(yīng)激等誘因。患者突發(fā)劇烈頭痛，血壓驟然升高，舒張壓在130mmHg以上，出現(xiàn)面色蒼白、心動(dòng)過速、大汗等交感興奮癥狀，眼底可見視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣、出血、滲出。
顱外病變和功能性頭痛別忽視
功能性頭痛：偏頭痛，是反復(fù)發(fā)作的頭部劇痛，多始于青春期，女性多見并與月經(jīng)周期有關(guān)，可自行或用藥后緩解。叢集性頭痛，表現(xiàn)為周期性頭痛，男性多見，伴有血壓升高、心動(dòng)過緩、痛側(cè)結(jié)膜充血、流淚、鼻塞、流涕等癥狀。其發(fā)作似成群而來，以反復(fù)的密集發(fā)作為特點(diǎn)。緊張性頭痛，因頭頸部肌肉持久收縮所至，青壯年多見，特點(diǎn)是持續(xù)存在的輕至中度的壓迫樣、緊箍樣疼痛，常伴有肩背部肌肉酸脹，癥狀時(shí)輕時(shí)重。神經(jīng)癥， 神經(jīng)衰弱、抑郁癥、癔病患者常有頭痛主訴，癥狀較多，程度與體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查不符。在除外各種可能的器質(zhì)性疾病后，方可成立診斷。
顱外病變：包括鼻部疾病、青光眼、急性中耳炎、全身性疾患等，診斷時(shí)也不要忽視。
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