2 型糖尿病是以胰島素抵抗和胰島 β 細(xì)胞功能 受損為特征的一種代謝疾病。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯 示，我國(guó) 20 歲以上的人群中 2 型糖尿病患病人數(shù) 居全球之首 ［1 ］ ，中國(guó)成年人代表性樣本中糖尿病 前期患病率為 50. 1% ［2 ］ 。2 型糖尿病是由糖尿病前 期發(fā)展而來(lái)，早期干預(yù)糖調(diào)節(jié)受損并促進(jìn)其逆轉(zhuǎn)可 能是糖尿病慢性并發(fā)癥一級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵，而提高胰 島素敏感性和保護(hù) β 細(xì)胞功能是 2 型糖尿病預(yù)防 策略的重點(diǎn)。在諸多 2 型糖尿病可控的危險(xiǎn)因素 中，肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)和不合理飲食是發(fā)生糖尿病的 重要因素。本文擬從 “限食”的角度探討 2 型糖 尿病的防治，從中醫(yī)的角度分析限食療法對(duì) “脾 主散精”功能的改善。
1 限食療法的定義
限食療法 ( supplemented fasting) 是指通過(guò)熱 量限制或飲食限制，減少每日能量攝取，以達(dá)到預(yù) 防或治療某種疾病、益于健康的目的。一般將熱量 攝入減至每日所需能量的 60% ～ 85%，但不致導(dǎo) 致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良 ［3 ］ 。歐美地區(qū)限食療法 ( 或稱(chēng)禁食療 法) 與疾病之間關(guān)系的研究已開(kāi)展多年，目前認(rèn) 為，該療法可以治療脂肪肝、高血壓病、脂質(zhì)紊 亂、肥胖、2 型糖尿病等代謝相關(guān)疾病 ［4 ］ 。在中國(guó) 傳統(tǒng)文化及醫(yī)學(xué)中，限食療法的應(yīng)用則更為久遠(yuǎn)， 如道教醫(yī)學(xué)的辟谷養(yǎng)生術(shù)，又稱(chēng) “斷谷” “絕?！?等，即是以限食五谷雜糧為主的養(yǎng)生修煉方法。著 名的道士及中醫(yī)學(xué)家陶弘景認(rèn)為 ，“所食愈少，心 愈開(kāi)，年愈益。所食愈多，心愈塞，年愈損焉” ， 即是對(duì)限食益處的生動(dòng)描述 ?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中也有 “飲食有節(jié)”的養(yǎng)生理論，如 《素問(wèn)》曰 : “毒藥 攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為 充，氣味合而服之，以補(bǔ)益精氣” ; “飲食自倍， 腸胃乃傷 ” ; “節(jié)飲食，適勞逸，……不治已病治 未病” ，提示了不同的飲食食物對(duì)人體精神和形體 的保健作用，并強(qiáng)調(diào)了飲食有節(jié)、五味調(diào)和、固護(hù) 脾胃的重要性，而若飲食失節(jié)、厚味過(guò)度，則脾胃 受損，疾病乃生。需要指出的是，辟谷并不等于絕 食，而是在科學(xué)指導(dǎo)下的限制飲食，從而起到保健 療疾的作用。
2 胰島功能是脾主散精的微觀機(jī)制
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾胃主運(yùn)化水谷 ?！端貑?wèn)·經(jīng)脈 別論》曰 ，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾 氣散精，……水精四布，五經(jīng)并行” ，此為中醫(yī)學(xué) 代謝觀。水谷在胃中腐熟后的精氣需要脾氣的傳輸 才能敷布全身，化為人身的精微物質(zhì)，內(nèi)養(yǎng)五臟六 腑、外濡四肢百骸，此功能被稱(chēng)為 “散精” ，是人 體獲得有效能源和維持正常代謝的關(guān)鍵環(huán)節(jié) ［5 ］ 。 機(jī)體進(jìn)食后生成的葡萄糖等物質(zhì)，需要在胰島 β 細(xì)胞分泌的胰島素的作用下，才能順利地進(jìn)入肝細(xì)胞、肌細(xì)胞等靶細(xì)胞進(jìn)行廣泛的合成代謝，促進(jìn) 如肝糖原、肌糖原、脂肪和蛋白質(zhì)等物質(zhì)的合成。 將飲食營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)化合成為人體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)， 恰好是中醫(yī)學(xué)所認(rèn)為的水谷精微轉(zhuǎn)化為人體精微的 具體體現(xiàn)，因此可以說(shuō)，胰島功能是 “脾主散精” 的微觀機(jī)制。
3 脾失散精是 2 型糖尿病的主要病機(jī)
處于糖尿病前期人群和大部分胰島功能未失代 償?shù)?2 型糖尿病患者并無(wú)明顯 “三多一少”癥狀， 因此，相對(duì)于 “消渴” ，處于此階段的患者可歸為 “脾癉”范疇 。 “脾癉”出自 《素問(wèn)·奇病論》 ， 曰 “此肥美之所發(fā)，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也， 肥者令人熱，甘者令人中滿(mǎn)，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消 渴” 。脾癉的發(fā)病，因多食肥甘厚味，阻礙中焦運(yùn) 化，不能將飲食水谷化生精微，或不能將所化精微 物質(zhì)輸布到全身臟腑，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生、蘊(yùn)結(jié)于脾的 病證。其主癥為口甘黏膩，口吐濁唾涎沫，或小便 甜而濁，肥胖，舌苔厚膩等 ［6 ］ 。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，2 型糖尿病的病理特征為胰島 素抵抗和胰島 β 細(xì)胞功能受損，即由于胰島素生 物活性或效應(yīng)絕對(duì)或相對(duì)不足引起，循環(huán)中的葡萄 糖在肝、肌肉和脂肪組織的利用度減少而發(fā)生高血 糖，這與中醫(yī)學(xué)所指脾氣虛弱，失于運(yùn)化，不能將 水谷精微輸布到全身的理論相符合。2 型糖尿病患 者高血糖不能轉(zhuǎn)化為人體所用的糖原等物質(zhì)，反而 通過(guò)多元醇途徑與糖基化終產(chǎn)物等方式引起各種并 發(fā)癥，給機(jī)體帶來(lái)?yè)p傷。這也與中醫(yī)理論中脾運(yùn)失 常后，飲食水谷不能化生精微，或不能將所化精微 物質(zhì)輸布到全身臟腑，反聚為濁毒，濁毒留滯于經(jīng) 脈臟腑之間，使經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，或成熱、成 痰、成瘀，從而損傷機(jī)體的病機(jī)相符合。因此可以 說(shuō) ，“脾失散精”是 2 型糖尿病的主要病機(jī)。
4 限食療法改善 “脾主散精”功能的實(shí)驗(yàn)研究
實(shí)驗(yàn)研究顯示，限食療法可以改善高脂飲食誘 導(dǎo)的肥胖小鼠生理體征，即降低小鼠體重、血糖和 血脂，改善小鼠肥胖，有效改善胰島素分泌，保護(hù) β 細(xì)胞功能，緩解高脂飲食的促凋亡作用，而該作 用可能與限食誘導(dǎo)的胰島細(xì)胞自噬水平上調(diào)相 關(guān) ［7 ］ 。同時(shí)限食療法通過(guò)抑制胰腺 β 細(xì)胞凋亡和 抗氧化應(yīng)激來(lái)保持糖尿病 db/db 小鼠胰腺 β 細(xì)胞 功能和 β 細(xì)胞數(shù)量 ［8 ］ 。另有研究發(fā)現(xiàn)，50% 熱量 限制和間斷禁食可通過(guò)調(diào)節(jié)脂肪細(xì)胞分化的作用， 改善胰島素抵抗肥胖大鼠的糖脂代謝，其機(jī)制可能 與通過(guò)抑制被激活的 PPAＲγ，抑制內(nèi)臟脂肪組織 的過(guò)度增殖和分化有關(guān) ［9 ］ 。此外，模擬饑餓飲食 和正常飲食的交替喂養(yǎng)能刺激胰島細(xì)胞的重編程， 而在模擬饑餓飲食的喂養(yǎng)下，小鼠的胰島中更多細(xì) 胞進(jìn)入活躍狀態(tài)，并在恢復(fù)正常飲食之后分化產(chǎn)生 更多能夠分泌胰島素的胰島 β 細(xì)胞。在體外培養(yǎng) 的人類(lèi)胰腺細(xì)胞中也觀察到了類(lèi)似的現(xiàn)象，說(shuō)明此 種飲食模式也可能增強(qiáng)人類(lèi)糖尿病患者自身合成胰 島素的能力 ［10 ］ 。 在人體實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)，限食療法在減低 2 型糖 尿病患者的體質(zhì)量、腰圍、血壓及改善糖脂代謝、 胰島素敏感性等多方面發(fā)揮了顯著效用，展示了限 食療法的應(yīng)用前景 ［11 －14 ］ 。
5 限食療法防治 2 型糖尿病的注意事項(xiàng) 雖然近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有關(guān)限食療法應(yīng)用于 2 型糖 尿病的研究越來(lái)越多，但在應(yīng)用限食療法時(shí)需要嚴(yán) 格注意其不良反應(yīng)。
常見(jiàn)的限食療法包括極低熱量飲食 ( VLCD) 、 間歇性限食 ( IEＲ) 、持續(xù)性限食 ( CEＲ) 。極低熱 量飲食 ( VLCD) 定義為每天攝入能量 ＜ 800kcal ( 3344KJ) 的飲食，至少有 50g 高品質(zhì)蛋白質(zhì)、必 需脂肪酸、日常需求量的維生素和礦物質(zhì)，以及添 加約 2 杯非淀粉類(lèi)蔬菜以預(yù)防便秘。間歇性限食是 使用較短的時(shí)間 ( 通常為 2 天) 嚴(yán)格進(jìn)行能量限 制 ( 1670 ～2500KJ/d) ，其次是長(zhǎng)時(shí)間的習(xí)慣性飲 食。持續(xù)性限食即中度持續(xù)限食 ( 5000 ～6500KJ/ d) 。研究發(fā)現(xiàn)，間歇性限食與持續(xù)性限食相比， 更能達(dá)到體重減輕的作用，可用于 2 型糖尿病的管 理 ［15 ］ 。而臨床對(duì) 2 型糖尿病患者短期限食的安全 性分析顯示，患者限食期間生命體征平穩(wěn)，實(shí)驗(yàn)室 檢查結(jié)果顯示無(wú)低鉀、低鈉血癥發(fā)生，無(wú)重度低血 糖發(fā)生，無(wú)酮癥酸中毒、痛風(fēng)、肝功能受損、腎功 能異常等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生 ［16 ］ 。 需要注意的是，在限食期間仍有低血糖的發(fā)生 風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)護(hù)理下進(jìn)行，需要對(duì) 口服降糖藥和胰島素進(jìn)行管理，并持續(xù)監(jiān)測(cè)以防止 不必要的低血糖或高血糖事件發(fā)生。同時(shí)注意避免 劇烈運(yùn)動(dòng)，在限食治療后體重減輕時(shí)進(jìn)行降糖藥物 的調(diào)整，因此，限食療法在院內(nèi)進(jìn)行具有更高的安 全性 ［15， 17 ］ 。
6 小結(jié)
綜上所述，限食療法通過(guò)減少能量攝入，減輕 胃腸負(fù)擔(dān)，恢復(fù) “脾主散精”功能，使飲食水谷所化生精微被人體充分的吸收并運(yùn)用，以防濁毒內(nèi) 生，防治 2 型糖尿病的發(fā)生和進(jìn)展。在中醫(yī)藥研究 方面，限食療法配合服用溫化痰飲、健脾瀉濁中 藥，患者血壓、血糖均可得到明顯控制，并伴隨體 重減輕、精力的恢復(fù)以及人體對(duì)藥物的反應(yīng)性增 強(qiáng)，而以上都是 “脾主散精”功能恢復(fù)的表現(xiàn) ［18 ］ 。 但這一結(jié)論仍缺乏大樣本臨床研究的驗(yàn)證，其發(fā)生 機(jī)制亦未明確，仍需進(jìn)一步研究。另有研究證實(shí)， 2 型糖尿病患者的 β 細(xì)胞衰竭和胰島素抵抗可以通 過(guò)限制能量攝入來(lái)逆轉(zhuǎn)，這為被認(rèn)為是不可避免 的、進(jìn)行性的、不可逆的 2 型糖尿病的防治提供了 治療方向。但此研究參與的 2 型糖尿病患者病程持 續(xù)時(shí)間相對(duì)較短 ( 最長(zhǎng) 4 年) ，所以更長(zhǎng)病程患者 的可逆性程度還未得到進(jìn)一步證實(shí)，血糖調(diào)節(jié)的長(zhǎng) 期效果亦有待觀察 ［19 ］ 。我們認(rèn)為，限食療法在病 程較長(zhǎng)、并發(fā)癥較多以及有其禁忌癥者中的使用有 局限性。限食療法目前仍處于試驗(yàn)研究階段，其主 要不良反應(yīng)為低血糖，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)護(hù)理 下進(jìn)行，故院內(nèi)進(jìn)行具有更高的安全性。至于禁食 的有效性、適用人群、其他不良反應(yīng)，以及結(jié)束限 食后患者能否需要繼續(xù)執(zhí)行飲食計(jì)劃，以實(shí)現(xiàn)更明 顯和長(zhǎng)期的效果，仍需要在較大的驗(yàn)證性試驗(yàn)中得 到證明。
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