劉世峰 重慶市榮昌縣人民醫(yī)院
近日有人撰文提出“藥量是中醫(yī)療效的生命”(《健康報(bào)》2013年3月13日），中醫(yī)治病辨證用藥應(yīng)該在理、法、方、藥后加上一量字。認(rèn)為“療效平平責(zé)之‘量’”，將中藥在方劑中的用量與療效的關(guān)系提到了前所未有的高度。的確，臨床療效是中醫(yī)的生命，而中藥用量對(duì)臨床療效的影響舉足輕重，至關(guān)重要。在辨證準(zhǔn)確的前提下，用量往往是比較重要因素之一。但是確定中藥用量的因素太多，在確定使用中藥在處方中的劑量時(shí)，既要因時(shí)、因地、因人，三因制宜。如季節(jié)的春夏秋冬，地理的南方北方，病人年齡大小，體質(zhì)強(qiáng)弱，同時(shí)也要考慮使用方劑的大小，劑型等諸多因素。再說(shuō)有的中藥本身就存在用量大小不一樣功效就不相同情況。如：柴胡小劑量（6～10克）升陽(yáng)，中等劑量疏肝（10～15克），大劑量（15～30克）解表退熱；升麻（6～10克）升陽(yáng)，（10～20克）清胃解毒。又如白術(shù)，小劑量（12～20克）健脾燥濕，大劑量（30～60克）健脾通便。
所謂以病情為中心，就是要因病施藥。這里先談病位。首先，我們中醫(yī)師在臨床診病過(guò)程中必須要確定疾病的病位。病位有在上、在中、在下之分，用藥用量是不一樣的，這是因?yàn)樯?、中、下三焦運(yùn)用的中藥藥性不一樣。吳鞠通《溫病條辨》中有：上焦如羽，非輕不舉，中焦如衡，非平不安，下焦如權(quán)，非重不沉。上焦病病位在上、在表，大多選用宣痹湯（上焦篇）、桑菊飲之屬；中焦病病位在脾胃，常選用王氏連樸飲，五加正氣散（五個(gè)加減正氣散）；下焦病病在肝腎，宜選用大、小定風(fēng)珠湯。其次，在病情上看，急性病、新病中藥用量相對(duì)宜大；慢性病、久病用量宜輕。主要是急性病、新病病因相對(duì)單純，恢復(fù)較快，所選方劑藥物味數(shù)較少，中藥用量要重一點(diǎn)，希望一鼓作氣一戰(zhàn)而勝；慢性病、久病病情復(fù)雜，病程長(zhǎng)恢復(fù)慢，選用的方劑藥物味數(shù)相對(duì)多，用量宜輕。第三，病有虛實(shí)之分，實(shí)證邪氣實(shí)，人體正氣也不太虛，用量宜大；虛證人體正氣虛，邪氣也不盛，大多是慢性病，用藥劑量宜輕。這是從病情方面考慮中藥用藥劑量。
當(dāng)然，其他還有很多因素需要中醫(yī)師在處方用藥考慮用量大小。比如，如果病重藥輕，藥不勝病，就無(wú)異于隔靴瘙癢；病輕藥重，則藥過(guò)病所，徒傷正氣，還可以造成中藥資源浪費(fèi)，加重病人家庭和國(guó)家經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床怎樣辨證用藥，在這方面徐大椿“用藥如用兵”論述甚詳，“用藥如用兵”雖然談的是用藥，其實(shí)中藥在方劑中的用量道理也基本相同，也要根據(jù)病情不同藥量發(fā)生相應(yīng)的變化，所以有一定參考價(jià)值。
醫(yī)療衛(wèi)生改革的方針要求用藥要“安全有效，經(jīng)濟(jì)合理”，所以筆者并不主張?jiān)谂R床治病時(shí)以大劑量用藥取效。這是因?yàn)槿梭w本身是一個(gè)自組織主系統(tǒng)，一般情況下自身有較強(qiáng)的修復(fù)能力，我們中醫(yī)師用藥是幫助其恢復(fù)失調(diào)的陰陽(yáng)升降功能，幫助人體驅(qū)除外來(lái)邪氣和體內(nèi)病理產(chǎn)物，而不是像西醫(yī)那樣采取對(duì)抗療法?，F(xiàn)在有很多疾病根本就是不能治愈，很多人都帶病生存，疾病（病邪）與人體（正氣）共處，長(zhǎng)期共存。
中醫(yī)治病的特色是以人為本，關(guān)注病人情志諸多因素，重視醫(yī)患溝通。認(rèn)為醫(yī)患相得，邪氣乃服。作為中醫(yī)師在處方用藥考慮中藥用量時(shí)，始終不要忘記中醫(yī)與西醫(yī)的本質(zhì)區(qū)別，即西醫(yī)治人的病，中醫(yī)醫(yī)病的人。怎樣才能做到醫(yī)患相得，在這方面，李中梓“不失人情論”從病人之情、旁人之情、醫(yī)人之情三個(gè)方面闡述了人情對(duì)病情的影響，論述甚詳，可供我們學(xué)習(xí)借鑒。這也足以說(shuō)明，中醫(yī)治病并非加大中藥劑量才是提高臨床療效的唯一途徑。如果有這樣的意識(shí)，我們?cè)谔幏接盟幙紤]到用量，自然就能讓中藥用量恰到好處，就不會(huì)因?yàn)榫烤故怯昧吭驅(qū)е炉熜Ш枚Щ蟛唤??？傊痪湓?，考慮中藥用量在治病方劑中的大小要以病情為中心，合理運(yùn)用中藥劑量，多因素全方位考慮，恰當(dāng)就好。
