天堂鶴 一品醫(yī)堂 2022-03-13 20:10
痹證的辨證分型
邪實(shí)型
①寒濕證：“ 濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯。發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之。"這是寒濕侵襲人體肺衛(wèi)肌表的證候。病位在表，因寒性收引，濕性重著，所以患者以惡寒發(fā)熱、無(wú)汗、身重、骨節(jié)疼痛為主癥?！?病歷節(jié)不可屈伸、疼痛，烏頭湯主之。"與麻黃加術(shù)湯證相比，此條病位在里，為寒濕留滯關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈痹阻所致，以關(guān)節(jié)的劇烈疼痛為主要癥狀。而寒濕痹阻經(jīng)脈則用黃芪桂枝五物湯，溫陽(yáng)行痹。
②風(fēng)濕證：
“ 病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也?？膳c麻黃杏仁薏苡甘草湯。"這是風(fēng)濕之邪相協(xié)侵襲人體肺衛(wèi)肌表，病位在表，因風(fēng)為陽(yáng)邪，善行數(shù)變，與濕邪相合易化熱，所以患者出現(xiàn)身疼，發(fā)熱之癥狀?！?諸肢節(jié)疼痛、身體魁贏、腳腫如脫、頭眩短氣、溫溫欲吐、桂枝芍藥知母湯主之。’’此為患者感受風(fēng)濕之邪流于筋骨、關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)氣血，且日久化熱傷陰所致。病位在里，患者以肢節(jié)疼痛腫大、消瘦、短氣嘔惡、目眩、腳腫如脫為主要癥狀。
③熱痹證：“ 溫瘧……骨節(jié)疼煩，……白虎加桂枝湯主之“ ，為內(nèi)熱表寒，寒伏于筋脈，故骨節(jié)疼痛，治以白虎湯清熱，桂枝解肌和營(yíng)衛(wèi)。后世多用本方治療風(fēng)濕熱痹，故把它歸于熱痹的范疇。
正虛型
①衛(wèi)氣虛證：用防己黃芪湯，益氣固表除濕，“ 風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之"。風(fēng)濕在表，未用藥而汗已出，此乃衛(wèi)氣已虛，皮毛不固。
②衛(wèi)陽(yáng)虛證：用桂枝附子湯，溫經(jīng)助陽(yáng)，祛風(fēng)除濕，“ 傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之” 。若服后見“ 大便堅(jiān)，小便自利"而身痛仍在，是風(fēng)邪漸去，濕氣仍存。故去桂加白術(shù)，即白術(shù)附子湯。此為外邪客表，而患者表陽(yáng)虛，無(wú)力祛邪外出而致。
③表里陽(yáng)虛證：用甘草附子湯，證見“ 風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。"表陽(yáng)虛衛(wèi)外不固則汗出，惡風(fēng)不欲去衣；里陽(yáng)虛則小便不利，身微腫，短氣。為表里陽(yáng)氣俱虛，風(fēng)寒濕邪俱盛的證候。
④腎陽(yáng)虛證：虛勞腰痛，為腎陽(yáng)不足，命門火衰，治以腎氣丸。意在微微生火，溫而不燥，滋而不膩。此陰中求陽(yáng)，是仲景溫腎法的一大特色，開溫補(bǔ)腎陽(yáng)之先河。
⑤脾虛證：“ 虛勞……四肢酸痛……小建中湯主之” 。虛勞病，陰損及陽(yáng)，或陽(yáng)損及陰，終則陰陽(yáng)兩虛，氣血虛衰，四肢失于濡養(yǎng)而疼痛，治以溫脾健中的小建中湯。
痹證的治法
1.利尿滲濕
“ 濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便’’。濕痹以“ 關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)"為主證，初起有發(fā)熱惡寒等癥，如濕痹日久不愈，濕邪亦可入里傷及脾胃陽(yáng)氣而生內(nèi)濕，或素有脾胃內(nèi)濕之證而又患濕痹，皆可兼見“ 小便不利，大便反快” 之癥。濕痹病邪在肌肉關(guān)節(jié)應(yīng)發(fā)汗祛濕；濕痹兼內(nèi)濕較盛時(shí)“ 當(dāng)利其小便” ，小便得利，則里濕去，陽(yáng)氣通，濕痹除，即“ 通陽(yáng)不在溫，而在利小便"之意，可用五苓散，麻杏苡甘湯。這也是順從因勢(shì)利導(dǎo)的思想，對(duì)病位在下在里者使?jié)駨男”愣ァ?/span>
2.微汗除濕
風(fēng)濕在表采用微汗法是因勢(shì)利導(dǎo)的典型代表。“ 風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解，值天陰雨不止，醫(yī)云此可發(fā)汗，汗之病不愈者，何也?蓋發(fā)其汗，汗大出'者，但風(fēng)氣去，濕去在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也?！L(fēng)濕病的治法應(yīng)為“ 法當(dāng)汗出而解"，即發(fā)汗解表，祛風(fēng)除濕，使邪從外出。但汗后病仍不愈，其原因有二：一為汗不如法，大發(fā)其汗使風(fēng)去濕存；二為外界濕盛不利于濕邪消散。而正確的發(fā)汗方法是“ 微微似欲出汗"，即微發(fā)其汗，因風(fēng)為陽(yáng)邪，其性輕揚(yáng)開泄，易于表散；濕為陰邪，其性濡滯，難以速去。今大發(fā)其汗，則風(fēng)邪雖除而濕邪仍留滯不去，不僅不能愈病，而且可耗傷衛(wèi)陽(yáng)。如微發(fā)其汗，則順應(yīng)了濕邪的致病特點(diǎn)使陽(yáng)氣充斥于肌腠表里之間，緩緩蒸發(fā)，則營(yíng)衛(wèi)通暢，風(fēng)濕之邪盡去。麻黃加術(shù)湯，麻黃杏仁薏苡甘草湯就是微汗法的代表方。麻黃加術(shù)湯方中麻黃湯得術(shù)，則雖發(fā)汗但不致過(guò)汗，術(shù)得麻黃湯，則能行表里之濕。麻杏苡甘湯方中麻黃僅用半兩配杏仁微汗解表，宣散風(fēng)濕。
3.宣肺祛濕
肺不主宣是濕邪所傷之一因，而感受濕邪愈使肺氣失宣降，故仲景治濕不但用麻，杏內(nèi)服宣肺達(dá)表開上啟下，而且又為“ 濕家病，身疼發(fā)熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩者"創(chuàng)“ 納藥鼻中"從外治內(nèi)之法。究其病機(jī)，身疼發(fā)熱，面黃而喘是肺不主宣，營(yíng)衛(wèi)郁滯；頭痛痹塞為肺不主宣，清陽(yáng)不展，其竅不利；煩是陽(yáng)被濕郁使然。仲景取此法以刺激鼻粘膜，令其人作嚏通氣，水隨嚏出，竅通肺宣，其濕自除。至于所納藥物，尤氏《心典》認(rèn)為“ 如瓜蒂散之屬，使黃水出則寒濕去而愈，不必服藥以傷其和也?！?’由此可見，上述三法，一使?jié)裥坝尚”愣拢皇節(jié)裥白院箍锥?，一使?jié)裥皬谋歉[而出。
4.健脾勝濕
脾虛生內(nèi)濕，內(nèi)濕喚外濕，脾健則濕除?！端貑?wèn)· 陰陽(yáng)應(yīng)象大論》日：“ 治病必求于本"。故仲景治濕推重健脾，因脾主運(yùn)化既是后天之本，又是生濕之源。觀《金匱》本篇治濕家身煩疼之麻黃加術(shù)湯，治風(fēng)濕在肌腠之防己黃芪湯，治風(fēng)濕相搏真陽(yáng)不足之白術(shù)附子湯及甘草附子湯，均用白術(shù)可知。此外，治風(fēng)濕身疼之麻杏苡甘湯中的薏苡，也有補(bǔ)脾作用。至于甘草，大棗亦是其治濕常用之輔助補(bǔ)脾藥。
①溫陽(yáng)祛風(fēng)濕
“ 傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅(jiān)，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。"“ 風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。” 兩條原文論述風(fēng)濕兼陽(yáng)虛的證治。前者論述風(fēng)濕在表兼衛(wèi)表陽(yáng)虛的證治。后者論述風(fēng)濕兼表里陽(yáng)氣俱虛的證治。桂枝附子湯方中以桂枝與附子相配，溫經(jīng)助陽(yáng)，散寒祛風(fēng)化濕；炙甘草、生姜、大棗和衛(wèi)益表，共湊溫經(jīng)助陽(yáng)，祛風(fēng)化濕之功。甘草附子湯方中的桂枝、白術(shù)、附子、炙甘草齊取溫經(jīng)助陽(yáng)，祛風(fēng)除濕散寒之效。風(fēng)濕病多為陽(yáng)虛之人，久患風(fēng)濕病又易耗傷陽(yáng)氣，故溫陽(yáng)祛風(fēng)濕法在治風(fēng)濕病中頗為常用。
5.溫中祛寒濕
“ 腎著"即寒濕痹著于腰部所致，因腰為腎之外腑，故名“ 腎著” 。本病多起于勞動(dòng)汗出之后，腰部感受寒濕，陽(yáng)氣痹著不行，故腰部有冷痛，沉重感。因病在軀體下部，雖屬下焦但內(nèi)臟尚無(wú)病變，故口不渴，小便自利，飲食如常，故治法上不必溫腎，只需使其經(jīng)之寒去濕除，則腎著可愈。治以溫中散寒，健脾除濕，方用腎著湯。方中重用干姜配甘草，以溫中散寒，茯苓配白術(shù)以健脾除濕。
6.補(bǔ)腎法
“ 虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！?腎臟陰陽(yáng)俱虛，腰失所養(yǎng)，故腰痛。治以補(bǔ)腎。八味腎氣丸方中之附子，桂枝補(bǔ)腎助陽(yáng)，鼓舞腎氣；干地黃，山藥、山茱萸、澤瀉、牡丹皮、茯苓、滋養(yǎng)腎陰，共湊調(diào)補(bǔ)腎中陰陽(yáng)之功。腎臟得補(bǔ)，則腰痛諸癥可愈。
7補(bǔ)氣養(yǎng)血
“ 血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。"血痹病是因氣血不足，感受風(fēng)邪，血行阻滯引起，以肢體麻木不仁，嚴(yán)重者可有輕度疼痛為主證的疾病。但風(fēng)濕病者患病日久，耗氣損血，或稟賦不足，氣血兩虛，也可見到肢體局部麻木不仁，故可用黃芪桂枝五物湯。方中黃芪補(bǔ)益在表之衛(wèi)氣；芍藥養(yǎng)血和營(yíng)；桂枝解肌祛風(fēng)通陽(yáng)?！?風(fēng)濕、脈浮、身重、汗出惡風(fēng)者、防己黃芪湯主之?！?本條文論述風(fēng)濕表虛證的證治。防己黃芪湯方中黃芪益氣固表；白術(shù)、防己益氣、除風(fēng)濕；甘草、生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)?！?虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯 蕷丸主之。" 虛勞諸不足"指陰陽(yáng)氣血皆不足。“ 風(fēng)氣百疾” 指感受外邪所引起的多種疾病，包括頭痛、頭眩、肢痛、麻木等。治以補(bǔ)氣養(yǎng)血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、疏風(fēng)散邪。方中藥味眾多，針對(duì)性強(qiáng)。薯蕷合四君子湯補(bǔ)氣；阿膠合四物湯養(yǎng)血；防風(fēng)、桂枝等祛風(fēng)散寒。后世治風(fēng)先治血的理論，實(shí)源于此。
8.祛風(fēng)寒濕
“ 諸肢節(jié)疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！?本條原文論述風(fēng)濕歷節(jié)的證治。證由感受風(fēng)濕之邪引起，日久化熱傷陰而成，除原文所述癥狀外，應(yīng)有發(fā)熱。治法為祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，兼滋陰清熱。桂枝芍藥知母湯方中麻黃、桂枝祛風(fēng)通陽(yáng)；附子溫經(jīng)散寒止痛；白術(shù)、防風(fēng)除濕祛風(fēng)；知母、芍藥養(yǎng)陰清熱；生姜祛風(fēng)和胃止嘔；甘草和胃調(diào)中。風(fēng)濕歷節(jié)是臨床上最為常見的風(fēng)濕病，與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相似?！?病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。"本條原文論述寒濕歷節(jié)的證治。證由感受寒濕之邪痹阻關(guān)節(jié)而成，故治以溫經(jīng)散寒，除濕止痛。烏頭湯方中麻黃祛風(fēng)發(fā)汗寒痹；烏頭溫經(jīng)散寒止痛；芍藥，甘草緩急止痛；黃芪固表除濕。用烏頭湯治療寒濕型風(fēng)濕病，療效顯著。
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