原創(chuàng) 賴海標(biāo) 賴海標(biāo)經(jīng)方醫(yī)學(xué)工作室 12月14日
太陰病是《傷寒論》三陰病之一，“辨太陰病脈證并治”篇中僅有8條原文，述證簡略，未明主方，讀其文似易，得其要實(shí)難。現(xiàn)試從太陰病陽氣多寡的視角，探討太陰病的證治分類層次。
1.太陰表證：脈浮，四肢煩疼
2.太陰里證：腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛
3.太陰轉(zhuǎn)少陰：下利清谷，四肢厥冷，神疲脈微
素體脾陽不足，復(fù)感外邪，出現(xiàn)太陰中風(fēng)，屬太陰表證。
《傷寒論》276條：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。”太陰病以脾陽虛為基礎(chǔ)，虛人外感本不可發(fā)汗，但桂枝湯其本意在于補(bǔ)益中焦脾胃之氣，鼓舞正氣以驅(qū)邪氣，故太陰病邪氣在表仍可用桂枝湯發(fā)汗。《傷寒論》274條：“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈?！?/span>《素問·脈要精微論篇》有“長者氣治”，脈體長提示正氣逐漸恢復(fù)。因此寸口脈微主邪氣已衰，尺部脈澀主里虛。本條提示太陰中風(fēng)有自愈的機(jī)轉(zhuǎn)。太陰中風(fēng)與太陽傷寒均可出現(xiàn)肢體疼痛，其證候特點(diǎn)比較如下：太陰中風(fēng)肢體疼痛特點(diǎn)：四肢煩疼。肢體肌肉酸楚隱痛，令人心煩。太陽傷寒肢體疼痛特點(diǎn)：頭身骨節(jié)疼痛劇烈，范圍較廣。太陰中風(fēng)肢體疼痛原因：肢體經(jīng)脈失于氣血濡養(yǎng)引起，為不榮則痛。太陽傷寒肢體疼痛原因：寒邪痹阻體表經(jīng)脈引起，為不通則痛。《傷寒論》273條：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬?！?/section>《傷寒論》277條太陰虛寒下利臨床特點(diǎn)：“自利不渴者，屬太陰?！?/section>《傷寒論》282條少陰虛寒下利臨床特點(diǎn)：“自利而渴者，屬少陰也?！?/section>少陰陽虛下利同樣會(huì)出現(xiàn)下利益甚、腹?jié)M疼痛，同屬虛性疼痛，也可出現(xiàn)虛寒上逆的惡心嘔吐。辨別少陰下利還是太陰下利，仲景提出了用“渴”與“不渴”加以區(qū)分。少陰下利病變在少陰，病位在下焦，腎中陽氣不能蒸騰氣化膀胱所藏之津液，津液不能上承故出現(xiàn)口渴。若僅為中焦太陰脾寒，下焦腎陽可蒸騰津液上承，故口不渴。仲景在太陰病相關(guān)條文中未提及理中丸，而言“當(dāng)溫之，宜四逆輩”。《醫(yī)宗金鑒·訂正傷寒論注》：“四逆輩者，指四逆、理中、附子湯而言也?！?/section>理中丸：甘草干姜湯+人參白術(shù)（溫補(bǔ)脾陽）《傷寒論》163條：“太陽病，外證未除而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之?！碧柌≌`下，致脾虛寒而兼表不解者，用人參湯（即理中丸）溫里，加桂枝以和表。《傷寒論》66條：“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之?！?/section>因發(fā)汗太過，致脾虛氣滯腹脹滿。本方健脾行滯，消補(bǔ)兼施。從運(yùn)用劑量來看，厚樸、生姜、半夏的用量遠(yuǎn)大于人參、甘草，故消大于補(bǔ)。一是虛脹：特征為腹?jié)M時(shí)減、喜溫喜按，得溫得按則減輕，治用理中丸類方溫中散寒。二是實(shí)脹：特征為“腹?jié)M不減，減不足言”，“按之痛”，治用承氣湯類通瀉里實(shí)。三是虛實(shí)夾雜：腹脹滿一般表現(xiàn)為上午輕，下午重，傍晚尤重，脹滿發(fā)作時(shí)不喜溫按。在病機(jī)上以脾氣虛弱為本，痰濕阻滯、氣機(jī)不利為標(biāo)，可用厚樸生姜半夏甘草人參湯行氣補(bǔ)虛。3.脾絡(luò)瘀滯：桂枝加芍藥湯和桂枝加大黃湯《傷寒論》279條：“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之”。太陽病誤用下法致邪陷太陰，脾傷氣滯絡(luò)瘀，治當(dāng)溫中散寒，瀉實(shí)導(dǎo)滯。輕者通陽和絡(luò)，用桂枝加芍藥湯；重者通陽瀉實(shí)，用桂枝加大黃湯。《傷寒論》280條：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也。”強(qiáng)調(diào)脾胃虛寒者，苦寒之藥宜少用。《傷寒論》161條：“傷寒發(fā)汗若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！?/section>吐下傷中，脾胃失和，飲氣上逆，兼有土虛木乘，肝胃氣逆，故以旋復(fù)花代赭石下氣消痰，重用生姜配伍半夏以和胃化飲消痞，人參、甘草、大棗補(bǔ)益脾胃。《傷寒論》67條：“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！?/section>吐下?lián)p傷脾陽，脾虛水液不能正常輸布，停而為飲，水氣上沖，治以苓桂術(shù)甘湯溫陽健脾，利水降沖。《傷寒論》80條：“傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之。”大下之后，上焦留熱，中焦虛寒。??《傷寒論》359條：“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐者，干姜黃芩黃連人參湯主之。”醫(yī)復(fù)吐下，胃熱脾寒，寒熱格拒。???《傷寒論》357條：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之?！眰笙潞?，上焦肺熱，脾腎虛寒。《傷寒論》102條：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！?/section>證屬虛人傷寒，心中悸而煩，治當(dāng)建其中，養(yǎng)脾胃，補(bǔ)氣血。氣血得復(fù)，不僅悸煩可止，外感表邪亦能解除。8.寒濕發(fā)黃：茵陳術(shù)附湯、茵陳五苓散《傷寒論》259條：“傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之?！?/section>發(fā)汗太過，損傷脾陽，寒濕中阻，影響肝膽疏泄，致身目俱黃（色黃晦暗）。論中未提主治方劑，從“于寒濕中求之”可知，治療應(yīng)溫中散寒除濕。小便利者，可用茵陳術(shù)附湯；小便不利者，可用茵陳五苓散。《傷寒論》386條：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之?！?/section>太陰病證層次，隨著陽氣逐漸虧虛，病位從表到里，病證從輕到重，可出現(xiàn)兼證，嚴(yán)重者可轉(zhuǎn)為少陰病。
2.太陰里證：腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛（下利不渴）3.少陰陽虛：下利清谷，欲寐脈微，手足厥冷（下利而渴）4.太陰病可出現(xiàn)腹脹、發(fā)黃、飲逆等兼證溫馨提示：本公眾號文章旨在學(xué)術(shù)探討與學(xué)術(shù)交流，不建議直接使用文中治療方法，如需使用應(yīng)咨詢醫(yī)生為好，謝謝理解和支持！
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