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編輯：獨(dú)孤安醫(yī)學(xué)小白的成長(zhǎng)日記昨天

編者按:

這是一篇把扶脾陽、養(yǎng)胃陰及兩者關(guān)系講明白的好文，思路清晰,闡述透徹，文筆流暢。弄懂這個(gè)話題，就抓住了調(diào)理脾胃的關(guān)鍵;精于調(diào)理脾胃，就能在各科諸多病癥治療中，獲得一個(gè)重要的制勝法寶。

調(diào)理脾胃是中醫(yī)學(xué)治療體系中的重要一環(huán)，扶脾陽與養(yǎng)胃陰乃是這一環(huán)中的主要所在。現(xiàn)就扶脾陽與養(yǎng)胃陰在臨床上的應(yīng)用，談?wù)劥譁\的看法。

一、扶脾陽

1、脾的生理功能

脾屬臟為至陰，脾陽在人體的作用主要是運(yùn)化精微和溫養(yǎng)四傍。扶脾陽旨在運(yùn)化精微，進(jìn)一步可以化濕、制水、生金、統(tǒng)血、提升中氣、消除虛熱，也可以溫煦四肢、充養(yǎng)肌肉、固密腠理。

2、李東垣的貢獻(xiàn)

李東垣在《內(nèi)經(jīng)》和前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，繼承了張潔古的補(bǔ)益脾胃思想，反對(duì)張子和喜用吐下，注重培健脾土，升益中氣，形成了補(bǔ)土學(xué)派。他在《脾胃論》中指出:脾胃乃人體升清降濁之樞紐，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)中、升陽、益氣之法，立方“補(bǔ)中益氣湯”加減二十五條，“調(diào)中益氣湯”加減十五條，善用芪、術(shù)、升、柴諸藥，對(duì)后世的影響至今仍很深遠(yuǎn)。

3、脾陽虛衰的病證

脾陽虛衰的病證有脾胃虛弱(如胃痛、泄瀉、慢脾風(fēng))，痰濕凝聚(如痰飲、痰核、痰厥、陰黃、濕痹、帶下),水邪泛濫(如腫脹、水鼓、咳喘)，中氣下陷(如脫肛、陰挺、囟門塌陷、虛損勞熱),脾不統(tǒng)血(如崩漏、便血、瘀斑)，四肢不溫(如脈痹,脫骨疽)，肌肉不充(如久敗瘡、痿痹),腠理不固(如自汗、經(jīng)常感冒)。

4、治法與方藥

扶脾陽旨在培健中土，包括健脾助運(yùn)和升益中氣兩個(gè)方面，一來運(yùn)化，二來升發(fā)。此外，溫補(bǔ)命門可使少火得壯以上蒸脾土，間接可以扶脾陽。健脾助運(yùn)的方劑有香砂六君子湯、參苓白術(shù)散、理中湯、實(shí)脾飲、養(yǎng)中煎、椒術(shù)養(yǎng)脾丸等。升益中氣的方劑有補(bǔ)中益氣湯、調(diào)中益氣湯、黃芪建中湯、七味白術(shù)散、舉元煎等。補(bǔ)火生土的方劑有桂附八味丸、四神丸、附子理中丸等。健脾藥用山藥、云苓、扁豆、苡仁、蓮肉；溫運(yùn)藥用干姜、蒼術(shù)、木香、草蔻；升陽藥用升麻、柴胡、葛根、煨防風(fēng)；氣藥用黨參、黃芪、白術(shù)、炙草；溫腎補(bǔ)陽藥用附子、肉桂、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻。

病案舉例:

谷某，男，42歲,干部。病歷號(hào): 95449。

主訴:間歇性腹泄10余年，近日加重。

病史:十幾年前開始，常常腹泄，每遇勞累、受涼、精神緊張及吃纖維較多之食物即發(fā)腹泄，一日3 ~ 4次，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)日。經(jīng)某醫(yī)院診為:過敏性結(jié)腸炎。曾用合霉素等西藥未效。

現(xiàn)癥:每隔7 - 8天腹泄發(fā)作，持續(xù)2~ 3天，每天3~ 4次,便如糊狀?yuàn)A有完谷，便前有時(shí)少腹隱疼，腸鳴，納谷不香，食少，食后胃脘脹悶，口不干，不泛酸，寐難易醒，脈小滑，舌苔根部稍膩。

此乃脾虛失運(yùn)，清氣下陷而為飧泄。升清降濁必以扶中為先，宗補(bǔ)中益氣湯加減治之。

黨參12g，黃芪12g,炒白術(shù)12g,炙草4.5g, 升麻3g,柴胡6g,青陳皮各6g，煅防風(fēng)6g,焦六曲10g，川芎4.5g。

二診:上藥進(jìn)4劑，食欲增加，納谷覺香，大便軟，腹已不疼，眠仍差，脈舌同前。擬前方加炒秫米(包) 24g，法半夏6g.囑溫服十四劑。

三診:大便日行1次，有不盡之感，初成形，后較溏，偶有腹疼，腸鳴，脈舌同前。此離廁仍有便意，屬脾虛有寒,中氣下陷。擬扶脾升陽，并以制肝之劑。

黨參12g,炒白術(shù)12g，懷山藥15g,升麻3g，柴胡4.5g, 甘草3g，焦六曲10g，生姜6g，宣木瓜10g，薤白4.5g，肉豆蔻4.5g，炒白芍15g.7-10劑，溫服。

四診:大便成形，日行1次，食欲好，無腸鳴，脈級(jí)，舌凈。證屬基本痊愈，擬丸藥調(diào)理，以期收功。人參健脾丸40丸,每服2丸，日服2次。

二、養(yǎng)胃陰

1、胃的生理功能

胃屬腑為陽土，其體陽而用陰，胃陰在人體的作用主要是受納和腐熟水谷以及滿潤(rùn)宗筋百骸。養(yǎng)胃陰能使受納和腐熟水谷的功能增強(qiáng)，進(jìn)一步則可使胃之陰陽協(xié)調(diào)，降而不逆，并能游溢精氣，以供脾氣散精，上朝于肺，肺朝百脈，九竅通利;還可以使上下陰陽相交，臥眠得安，又可以防御肝木順乘。

2、葉天士的貢獻(xiàn)

葉天士深得《內(nèi)經(jīng)》之旨，承襲了仲景的急下存陰其治在胃的思想，立論:陽明陽土得陰自安，胃喜清柔，最惡剛燥。他認(rèn)為東垣之法大升陽氣，其治在脾，而治脾之藥不能籠統(tǒng)治胃。若脾濕寒凝，胃陽不振，則東垣之法效如桴鼓;如遇體質(zhì)屬木火之性，脾陽偏盛，胃陰素虧者，芪、術(shù)、升、柴不可輕投。從而葉氏制定了養(yǎng)胃方，由麥冬、玉竹、沙參、生草之類酌加石斛、大麥仁、烏梅等，燥極加甘蔗汁。后來，吳鞠通受葉氏著述影響和啟發(fā)，并加以發(fā)揮,設(shè)立益胃湯、護(hù)胃承氣湯、增液承氣湯等，使養(yǎng)胃陰的理論更加完善。

3、胃陰虧損的病證

胃陰虧損的病證有胃痛，中消，噎膈等;胃失和降則可造成呃逆、嘔吐、嘈雜、梅核氣、臥不安等;津液失于上朝可引起干咳、失音等。胃陰不足的典型癥狀，可見不饑少納或虛痞不食或多食而瘦，咽干口燥，口渴思飲，形瘦枯槁，五心發(fā)熱，午后及夜寐煩躁，大便干結(jié)，脈細(xì)略數(shù)，舌質(zhì)光紅無苔，或有裂紋,或苔剝脫。

4、治法與方藥

養(yǎng)胃陰旨在沃焦救焚，主要用甘寒養(yǎng)陰，一來柔潤(rùn)，二來清降。此外，急下存陰可使釜底抽薪，以間接護(hù)養(yǎng)胃陰。甘寒養(yǎng)陰的方劑有葉氏養(yǎng)胃方、吳氏益胃湯、沙參麥冬湯、五汁飲、消渴方等。急下存陰的方劑有大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯。增水行舟的方劑有增液承氣湯、新加黃龍湯、護(hù)胃承氣湯等。養(yǎng)陰藥用石斛、麥冬、沙參、玉竹、百合、生白芍、生地、知母、花粉、寒水石、梨汁、藕汁、荸薺汁、西瓜汁、甘蔗漿等。

病案舉例:

楚某，男，32歲，干部。病歷號(hào): 94280。

主訴: 4個(gè)月來嘔吐。

病史: 3年前開始，常有胃脘嘈雜不適，餓時(shí)更甚，進(jìn)食稍安，食油膩則胃脹。近4個(gè)月來，消谷善饑，過饑或受涼即發(fā)嘔吐，吐出少量黃色酸水。每次發(fā)作均需注射止吐針。

現(xiàn)癥:燒心泛酸，時(shí)有噯氣，前天嘔吐少量黃色酸水，口干思涼飲，易汗出，頭額時(shí)痛，大便稍干，小便如常。看之形體較瘦，牙板燥白，舌質(zhì)略紅無苔，口氣微臭，脈弦大。

脈癥合參，此乃陽明有熱。陰愈傷則胃愈熱，胃失沖和，逆而不降則發(fā)嘔吐。擬甘寒養(yǎng)胃佐清熱降逆之劑，宗葉氏養(yǎng)胃方和白虎湯意。

石斛12g，沙參10g，玉竹12g，知母10g，生石膏(打) 12g，馬尾連3g，代赭石12g,陳皮10g，生谷芽10g,神曲12g，生草6g。

二診:上藥進(jìn)5劑，泛酸、嘔吐止，仍口干思飲，消谷善饑，二便調(diào)，睡眠安，脈弦舌凈。繼守原意，前方去神曲、生谷芽、陳皮，加生地15g,生扁豆12g， 6劑，隔日服1劑。

三診:自述口干易饑好轉(zhuǎn)，食量正常，嘔吐一直未作，二便調(diào)，脈緩舌凈。仍服上方6劑，隔日服1劑。后擬丸藥常服，調(diào)理善后。

丸藥方:

生地30g，石斛24g，麥冬20g，玉竹24g，藿梗12g,知母20g，生扁豆24g，陳皮12g,生草12g，生谷芽20g,清夏曲20g.

上藥共研細(xì)末，煉蜜為丸，每丸10g，每服1丸，每日1次。

三、扶脾陽與養(yǎng)胃陰的關(guān)系

脾與胃在生理功能上關(guān)系十分密切，兩者是相輔相成的統(tǒng)一體，共同完成納運(yùn)水谷，化生氣血的作用。另一方面，脾與胃也各有其生理特性，如脾屬臟主陰，胃屬腑主陽；脾在里屬太陰，主濕;胃在表屬陽明，主燥;脾司運(yùn)化，其性宜升;胃司受納，其性宜降。在病理上兩者相互影響，例如脾虛濕困，可以阻遏胃陽，產(chǎn)生中滿腹脹，不思飲食;胃實(shí)燥熱可以消爍脾陰，產(chǎn)生口干唇燥，大便秘結(jié)。

在治療上，古今醫(yī)家也常相提并論，如調(diào)理中州，健脾和胃，以及和中、調(diào)中、建中、補(bǔ)中、理中、溫中等脾胃兼顧的治療法則。如資生丸，既健脾又開胃，即消食又止泄，是調(diào)和臟腑，濡養(yǎng)營衛(wèi)以補(bǔ)后天之本的有效方劑。

在用藥上，脾喜甘溫剛燥，最惡滋膩;胃喜甘涼柔潤(rùn)，最惡燥劫。治脾多宜升發(fā)，以運(yùn)為健;治胃多宜清降，以通為補(bǔ)。因此，治脾之藥不能籠統(tǒng)治胃，治胃之藥不能含混治脾。

總之，扶脾陽與養(yǎng)胃陰既是相輔相成，但又各自有別。

病案舉例:

徐某，男，39歲，干部。住院號(hào): 2825。

主訴: 3年來反復(fù)嘔吐伴有黑便。

病史:患者于10年前常有胃痛、吐酸，于3年前(1956年8月)，因十二指腸球部潰瘍做胃大部切除術(shù)，術(shù)后常腹痛。1959年1月發(fā)現(xiàn)胃空腸結(jié)腸痿，二月又做胃空腸結(jié)腸摟切除術(shù)及胃十二指腸吻合術(shù)。術(shù)后仍常胃疼，注射阿托品只能暫時(shí)緩解。于同年3月住某醫(yī)院，診斷為:十二指腸球部潰瘍術(shù)后吻合口潰瘍。曾用中西藥物治療未效，于8月19日轉(zhuǎn)西苑醫(yī)院。

現(xiàn)癥:患者臥床不起，胃脘及上腹疼痛，空腹疼甚，得食稍安，腹略脹并在食后及夜晚尤重，時(shí)有噯氣，惡心，嘔吐，口不渴，大便較干色黑，小溲如常，因胃脹疼而不得安寐，脈沉細(xì)小略數(shù)，舌質(zhì)光嫩而紅，略有白苔浮于舌面如雪花?；颊咚鼗几挝甘Ш?，幾經(jīng)手術(shù)，元?dú)夂膫?。腹脹便難，吸氣嘔吐，此乃脾胃已失升清降濁之機(jī)，胃不和則臥不安矣。然舌紅光嫩，胃陰受戕，不耐辛香理氣剛燥之劑，先以柔養(yǎng)胃陰，待后天元?dú)庾詮?fù)，宗一貫煎加味:

當(dāng)歸12g，北沙參12g，甘枸杞10g，川楝子10g，天麥冬各10g，生白芍12g，野百合20g,懷山藥12g，紫丹參10g,甘草4.5g。以后又在此方基礎(chǔ)上加生地、首烏、白蜜，生麥芽。

9月7日:上方共服18劑。大便之后腹脹依然，食納不香，脈小滑，舌苔白，舌質(zhì)已不紅。此乃胃陰漸復(fù)，脾陽欠振，可以漸次加入扶脾調(diào)氣之藥，更方為:

全當(dāng)歸15g，生地15g,生白芍15g，甘枸杞12g,北沙參12g，生草6g，紫丹參10g，云苓12g，野於術(shù)(土炒) 12g，檀香6g,砂仁6g。2劑。

9月9日:前方加生芪10g,又服4劑。

9月13日:腹脹有減，脈沉小，仍感乏力，將生芪增至15g繼服。

以后病情基本穩(wěn)定，胃痛發(fā)作時(shí)，服“健胃定痛散”，每次6g;不痛時(shí)，間服“養(yǎng)胃膏”，每次15g，每日2次;東北參粉，每日1次，每次1.5g。間斷服以上方為主的湯劑。共調(diào)理3月余，至同年12月23日,病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，胃疼極輕，腹脹消失，大便日行一次為黃色軟便，食納增進(jìn)，已能戶外散步，脈緩小，苔薄白。以后出院療養(yǎng)。

注:徐季含是已故老中醫(yī)，當(dāng)時(shí)為西苑醫(yī)院內(nèi)科主任。以上三案均采集自該院門診和病房病歷，系由徐老和施奠邦醫(yī)師主治。缺遠(yuǎn)期追訪為憾。

①健胃定痛散: 甘草60g，元胡45g，雞內(nèi)金45g，烏賊骨45g，生白芍45g，香附30g。共研細(xì)末，每服6~ 10g。

②養(yǎng)胃膏:百合60g，於術(shù)60g，苡仁30g，黑豆30g，云苓45g，山藥60g，當(dāng)歸60g，生白芍45g，忍冬藤60g，赤小豆30g，白檀香15g，制香附15g. 合歡皮60g，炒麥芽30g,粉甘草60g。上藥濃煎二次，加白蜜120g,冰糖(或白糖)250g，合并收膏。

以上二方均由徐季含老中醫(yī)所擬。

四、討論

1、病案一，為十余年的脾陽虛之飧泄，用扶脾陽法，始終守補(bǔ)中益氣湯治之，方中所用川芎之理，取自尤在涇的《金匱翼》中芎勞丸主治濡泄，共服30余劑而愈。病案二，為3年之久的嘔吐，用養(yǎng)胃陰法，宗葉氏養(yǎng)胃方加味，服藥近20劑，加丸藥一料而收功。病案三，為多次手術(shù)之后脾陽與胃陰俱傷之胃脘久痛，先用養(yǎng)胃陰，以后漸次增入扶脾陽諸藥，調(diào)治半年余而基本痊愈。

脾胃兩傷而先養(yǎng)胃陰的道理，在于諸藥皆先入胃，胃若不受，百病難療。故需先養(yǎng)胃陰以求胃納沖和，能以受藥，其中可稍佐甘平助運(yùn)之劑，但切忌先投剛燥之品扶脾，或香竄之藥理氣，以防胃氣更傷。

2、徐季含老中醫(yī)治療胃脘久痛(其中多數(shù)經(jīng)西醫(yī)確診為潰瘍病)，凡見口干舌紅、大便干結(jié)者多宗一貫煎加減，注重胃陰，療效頗佳。據(jù)報(bào)道，用黃芪建中湯加減治療虛寒型潰瘍病者，也多效果很好。深思其理:一從胃陰，一從脾陽;一偏柔養(yǎng)，一偏溫扶，效果皆佳。正說明中醫(yī)學(xué)辨證施治的重要和扶脾陽與養(yǎng)胃陰在臨床上的指導(dǎo)意義。

3、臨床上往往遇有脾陽虛和胃陰傷同時(shí)存在的病證，比較復(fù)雜難治，要扶脾陽和養(yǎng)胃陰兼而顧之。近代張菊人老中醫(yī)曾寫道:“余在50余年體驗(yàn)中，常見有脾陽、胃陰俱病者，癥既復(fù)雜，治也棘手?！庇謱懙?“胃陰傷和脾陽虛者應(yīng)兼用東垣、天士之方，庶無偏勝之弊?！睆牟“溉梢钥闯觯瑧?yīng)該抓住矛盾的主要方面，權(quán)衡輕重，治療上應(yīng)該謹(jǐn)守病機(jī)，掌握先后緩急，常以養(yǎng)胃陰為主，漸次佐入扶脾陽之藥。

4、并非治脾只有扶脾陽，治胃只有養(yǎng)胃陰，更不是調(diào)理脾胃只要扶脾陽和養(yǎng)胃陰就行了，也應(yīng)該看到脾陰和胃陽兩個(gè)方面同樣不可忽視。例如脾陽不足，每多影響胃陽不振，產(chǎn)生胃脘寒痛、納呆、痞悶等癥，常用良附丸、溫胃湯等以溫胃散寒;胃陰不足，又每多影響脾津不行，產(chǎn)生脾約便秘、腸燥下血等癥，常用脾約麻仁丸、養(yǎng)榮健脾丸等滋潤(rùn)脾陰。這方面本文不再贅述。

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