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胡希恕醫(yī)案 例6 賀某，男，8歲，病案號(hào)79322。
初診日期1965年10月23日：感冒發(fā)熱一周，每日上午11點(diǎn)半出現(xiàn)發(fā)熱（Ｔ38℃左右），汗出，至夜12點(diǎn)后燒自退，飲食精神均好，大便隔一二日一行，他無不適，舌苔白潤(rùn)，脈虛數(shù)。
馮世綸教授解析：
證屬太陽(yáng)表陽(yáng)證，為營(yíng)衛(wèi)失和之桂枝湯方證，與桂枝湯：
桂枝三錢，白芍三錢，生姜三錢，大棗四枚，炙甘草二錢。
結(jié)果：上藥服二劑，上午已無發(fā)熱，下午1點(diǎn)后尚有低熱（Ｔ37.2℃～37.5℃），舌苔薄黃，脈尚稍數(shù)，與桂枝湯合小柴胡湯加生石膏三劑，諸證解。
馮世綸按：本例為小兒，因自我感覺及表述能力差，故癥狀表現(xiàn)不多，但抓住為太陽(yáng)表陽(yáng)證與桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)則解。
醫(yī)精誠(chéng)獨(dú)立全解：
（一）
此案可直接辨方證：
病人藏?zé)o他病，時(shí)發(fā)熱、自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。（54）
但是，直辨方證之后，還要復(fù)核病機(jī)。
筆者認(rèn)為：此時(shí)，桂枝湯為偏于“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)（針對(duì)里虛）”之桂枝湯，并非單純“發(fā)汗解表（針對(duì)表證）”之桂枝湯。雖然按照習(xí)慣仍稱之為太陽(yáng)病表虛，但其內(nèi)涵已經(jīng)發(fā)生較大變化。
（二）
此案，還有一種思路：
感冒發(fā)熱一周，舌苔白潤(rùn)，脈虛數(shù)，汗出，余熱未盡，氣陰兩虛，太陰病竹葉石膏湯證。
每日上午11點(diǎn)半出現(xiàn)發(fā)熱，至夜12點(diǎn)后燒自退，有往來寒熱之意，少陽(yáng)病。
綜上所述，少陽(yáng)太陰合病，竹葉石膏湯合小柴胡湯。
（三）
那么，上述兩種辨證處方，有何細(xì)微的差異呢？
坦率地說，筆者尚難于區(qū)分。
不過，后觀胡希恕先生醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)胡老先用桂枝湯，后用桂枝湯合小柴胡湯加生石膏。與筆者第一種診療方案用竹葉石膏湯合小柴胡湯，似有某種微妙的相關(guān)性。
醫(yī)學(xué)是復(fù)雜的，說不清楚的時(shí)候很多，不敢避諱。
經(jīng)方里，桂枝湯、竹葉石膏湯、小柴胡湯、小建中湯、麻黃附子細(xì)辛湯、半夏瀉心湯等， 屬于“陰陽(yáng)進(jìn)退”的方劑，能夠適應(yīng)于陰陽(yáng)進(jìn)退之病機(jī)，當(dāng)然各有側(cè)重。
另外，單憑“下午1點(diǎn)后尚有低熱，舌苔薄黃，脈尚稍數(shù)”，與桂枝湯合小柴胡湯加生石膏，似乎抄方學(xué)生未來得及抄錄小柴胡湯證的脈舌癥狀，所以，第二診次的并不構(gòu)成嚴(yán)格的醫(yī)案。
[馮世綸教授點(diǎn)評(píng)：《傷寒論》第12條提到脈的“陽(yáng)浮而陰弱”，是在說桂枝湯證的“津液虛”，這與醫(yī)經(jīng)、時(shí)方的“氣陰兩虛”概念不同。竹葉石膏湯證屬陽(yáng)明太陰合病證，而本案無口干等陽(yáng)明里證，因此本案不屬竹葉石膏湯證。
桂枝湯證的“時(shí)發(fā)熱”與小柴胡湯證的“往來寒熱”不同，細(xì)讀原文便可清楚。本案無少陽(yáng)證，故不能用小柴胡湯。
所謂直辨方證，是指恰好見到《傷寒論》有所記載的癥狀，但實(shí)質(zhì)仍是先辨六經(jīng)，因?yàn)檫@種“時(shí)發(fā)熱”，是在沒有“口苦、咽干、目眩”的條件下判定的。
桂枝湯證被稱為“太陽(yáng)病表虛”，是相對(duì)麻黃湯證“太陽(yáng)病表實(shí)”而言?！罢{(diào)和營(yíng)衛(wèi)”是同時(shí)存在表虛里亦虛，不存在只“表虛”或只“里虛”。
胡老在本案先用桂枝湯，后用桂枝湯合小柴胡加生石膏，是因服藥后患者的癥狀發(fā)生變化。初診是桂枝湯證（表虛里亦虛的太陽(yáng)?。皇侵袢~石膏湯合小柴胡湯證。]
辨證要點(diǎn)：表虛里亦虛（桂枝湯）。
胡希恕醫(yī)案 例7 許某，男，47歲，病案號(hào)3752。
初診日期1978年5月4日：感冒2天，右頭痛，自覺無精神，兩手逆冷，無汗惡寒，口中和，不思飲，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈沉細(xì)，咽紅濾泡增生多。
馮世綸教授解析：
此屬虛寒表證，治以溫陽(yáng)解表，與麻黃附子甘草加川芎湯：
麻黃三錢，制附子三錢，炙甘草二錢，川芎三錢。
結(jié)果：上藥服一煎，微汗出，頭痛解，未再服藥，調(diào)養(yǎng)兩日，精神如常。
醫(yī)精誠(chéng)獨(dú)立全解：
初感冒2天，右頭痛，自覺無精神，兩手逆冷，無汗惡寒，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈沉細(xì)，即傳統(tǒng)教材所云太少（太陽(yáng)少陰）合病，即胡希恕先生所云表陰證（表虛寒證的少陰?。?，麻黃附子細(xì)辛湯證?！⒁?，此處無發(fā)熱癥狀，則筆者擔(dān)心疾病是否完全入里而無表證？考慮到感冒兩天的病因，患者又非高年，似乎可以考慮表證可能仍然存在。
口中和，不思飲，無里熱證。
咽紅濾泡增生多，此為醫(yī)家所察，不知是否有可能有咽喉之熱證，即少陽(yáng)病小柴胡湯證。
綜上所述，治以麻黃附子細(xì)辛湯合小柴胡湯。
筆者分析當(dāng)用此合方，有點(diǎn)類似厥陰病的虛實(shí)錯(cuò)雜（上熱下寒）之意，不知君以為然否？
反觀胡希恕先生用麻黃附子甘草湯加川芎，用川芎似是考慮頭痛而合用。有人說，這不是專病專藥的思路嗎？我認(rèn)為，恐怕不能這么說，川芎與麻黃有異曲同工的祛實(shí)之功，在此辨證論治的前提下，才可兼用專病專藥的思路。
那么，胡老用麻黃附子甘草湯，而我分析用麻黃附子細(xì)辛湯，其中，有何差異呢？《傷寒論》教材通常認(rèn)為：麻黃附子甘草湯證輕，麻黃附子細(xì)辛湯證重。麻黃附子甘草湯，并未出現(xiàn)厥、利、吐等虛寒重證?！?，筆者認(rèn)為，麻黃附子細(xì)辛湯證亦未必一定出現(xiàn)厥、利、吐等虛寒重證，雖然比麻黃附子甘草湯證重。兩者的細(xì)微差別，筆者還有待深入思考。
咽紅濾泡增生多，如何考慮呢？此是陰性病，還是陽(yáng)性??？看少陰病篇里有咽痛之豬膚湯、甘草湯、桔梗湯、苦酒湯、半夏散及湯等諸證。單就常用的桔梗湯而言，桔梗湯證肯定是陽(yáng)證而非陰證。雖然患者為少陰病表陰證，但表陰亦可轉(zhuǎn)化為部分陽(yáng)證。陰證、陽(yáng)證并存，在臨床中廣泛存在。
[馮世綸教授點(diǎn)評(píng)：若以八綱釋六經(jīng)，則表證分陽(yáng)證和陰證，表陽(yáng)證即太陽(yáng)病，表陰證即少陰病。本案是單純的少陰病表陰證，故用麻黃附子甘草湯。麻黃附子細(xì)辛湯是治療少陰太陰合病，即表里合病者，故不宜用于本案治療。
咽紅濾泡增生是局部病灶表現(xiàn)，不是辨寒熱的重要依據(jù)。1926年上?；魜y大流行，章太炎、張贊臣是根據(jù)癥狀反應(yīng)用四逆湯治霍亂，不是根據(jù)腸道紅腫與否。
豬膚湯證、桔梗湯證、苦酒湯證等，亦不是據(jù)病灶，而是根據(jù)癥狀反應(yīng)辨證。
陰證轉(zhuǎn)陽(yáng)證是有的，多是病向愈的表現(xiàn)。值得注意的是，分析《傷寒論》全文，表證不是陰證便是陽(yáng)證，例如《傷寒論》第20條，原是太陽(yáng)病的桂枝湯證，大發(fā)汗后變?yōu)楣鹬痈阶訙C，即變?yōu)樯訇幉”黻幾C。]
辨證要點(diǎn)：虛人外感（表證+里虛）。
馮世綸按：何廉臣的《重訂全國(guó)名醫(yī)類案》中就載有少陰感冒，認(rèn)識(shí)到因體質(zhì)的不同感冒出現(xiàn)的癥狀則不同，也即感冒與其他外感病一樣表現(xiàn)為太陽(yáng)病和少陰病。
體質(zhì)強(qiáng)壯者呈太陽(yáng)病用發(fā)汗解表治療，因太陽(yáng)病又分表實(shí)無汗（如例1）、表虛自汗惡風(fēng)，發(fā)汗法又有所不同，例6即太陽(yáng)表虛證，用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、發(fā)汗解表。
而例7是體質(zhì)陽(yáng)虛明顯的咽炎感冒，呈現(xiàn)虛寒陰性表證，即少陰病，解表須用汗法，但須加溫陽(yáng)強(qiáng)壯的附子等才能驅(qū)除外邪。這就是《傷寒論》表證分陰陽(yáng)，即分為太陽(yáng)、少陰，治皆用汗法而有不同的實(shí)質(zhì)。
欄目主持：劉觀濤
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