編者按：每年的3月21日是“世界睡眠日”，睡眠是人的生理需要，是健康不可或缺的組成部分，但在當(dāng)今社會，睡眠障礙已經(jīng)成為危害健康的常見原因之一，“睡眠障礙不僅僅是晚上的癥狀，更是機(jī)體全身性的問題，需要及早干預(yù)”，本期特邀和潤診所功能醫(yī)學(xué)中心李淼主任講述睡眠障礙對身體造成的影響（上集），以及通過五個(gè)實(shí)際案例（下集），運(yùn)用功能醫(yī)學(xué)矩陣分析的思維模式，詳解每個(gè)不同病例引起睡眠障礙的根源，并有針對性的進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)。分為上下兩期，敬請關(guān)注。
大家好，我是李淼醫(yī)生，藉此春困的季節(jié)和大家分享一下睡眠障礙的功能醫(yī)學(xué)分析及輔助干預(yù)。
首先我們先了解一下哪些情況屬于睡眠障礙，睡眠障礙包括睡眠量的改變及質(zhì)的異常。
? 入睡困難，過度清醒、早醒
? 睡眠倒錯(cuò)：白天長睡不起，夜間通宵不眠
? 嗜睡：多為藥物所致，終日昏昏欲睡
? 夢游：夜間睡眠中起床活動
1. 在床上總的睡眠時(shí)間︰ 睡在床上的分鐘數(shù)
2. 睡眠潛伏期︰ 躺在床上，到實(shí)際上睡之間的分鐘數(shù)
3. 覺醒︰ 覺醒在睡眠期間次數(shù)
4. 入睡后醒來的時(shí)間︰ 醒后睡眠的分鐘在睡眠期間的時(shí)間的百分比
5. 白天打盹︰ 可以是有意或無意白天睡眠的分鐘數(shù)
6. 白天過度嗜睡︰ 發(fā)作的睡眠持續(xù)時(shí)間短，通常的情況下，人處于非活動狀態(tài); 在更短時(shí)間內(nèi)陷入可引起急性或慢性睡眠剝奪或損失或其他病理生理的原因
7. 睡眠質(zhì)量︰ 多維感知睡眠的長度和深度; 主觀評價(jià)充足的睡眠白天精力充沛
8. 晝夜節(jié)律︰ 生物活動與荷爾蒙、進(jìn)食，光的波動關(guān)聯(lián)和社交活動的24 小時(shí)周期復(fù)始
9. 睡眠效率︰ 睡眠效率的計(jì)算公式為睡著時(shí)間占全部躺在床上時(shí)間的百分比，睡眠效率低于85%被認(rèn)為是低質(zhì)睡眠，比如一個(gè)人每晚臥床8小時(shí)里只睡著4小時(shí)，睡眠效率為50%。
世界衛(wèi)生組織調(diào)查，27%的人有睡眠問題。為喚起全民對睡眠重要性的認(rèn)識，國際精神衛(wèi)生組織主辦的全球睡眠和健康計(jì)劃于2001年發(fā)起了一項(xiàng)全球性的活動――將每年的3月21日，即春季的第一天定為“世界睡眠日”。據(jù)中國睡眠研究會公布的最新睡眠調(diào)查結(jié)果，中國成年人失眠發(fā)生率為38.2%，高于國外發(fā)達(dá)國家的失眠發(fā)生率。
醫(yī)學(xué)研究表明，偶爾失眠會造成第二天疲倦和動作不協(xié)調(diào)，長期失眠則會帶來注意力不能集中，記憶出現(xiàn)障礙和工作力不從心等后果。設(shè)立目的據(jù)中國6城市的市場調(diào)研顯示，成年人一年內(nèi)的失眠患病率高達(dá)57%。醫(yī)生由于工作性質(zhì)是失眠的高發(fā)群體。中國醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會與賽諾菲－安萬特合作的“各科醫(yī)師睡眠狀況調(diào)查”，對全國30家醫(yī)院的1914名醫(yī)生進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示，在2002年內(nèi)有69.4%的醫(yī)生存在睡眠障礙問題。因此在功能醫(yī)學(xué)實(shí)踐中對睡眠的評估和盡早治療尤為重要。
機(jī)體每日需要的睡眠時(shí)間：成人一般為7-9個(gè)小時(shí)；兒童需要約10 -12小時(shí)；青少年需要9-10個(gè)小時(shí)，但幾乎很少有人可以保證；成人65歲以上的睡眠需7-8小時(shí)，可通常晚上睡眠減少，越來越需要更多的小睡時(shí)段，他們的睡眠規(guī)律被打亂。
睡眠障礙發(fā)生隱匿，原因多樣化，復(fù)雜且相互作用，而每位就診患者又有各自不同的生理失衡基礎(chǔ)。
人們正常的睡眠結(jié)構(gòu)周期分兩個(gè)時(shí)相：非快速動眼睡眠期（NREM）和快速動眼睡眠期（REM）。NREM與REM交替出現(xiàn)，交替一次稱為一個(gè)睡眠周期，兩種循環(huán)往復(fù)，每夜通常有4~5個(gè)睡眠周期，每個(gè)周期70~90分鐘。
圖1：正常睡眠周期
國際睡眠醫(yī)學(xué)將睡眠階段分為五期：入睡期、淺睡期、熟睡期、深睡期、快速動眼期。
◆ 階段1是睡眠的開始，昏昏欲睡的感覺就屬于這一階段。此時(shí)腦波開始變化，頻率漸緩，振幅漸小。此期是血清素慢慢升高的階段。
◆ 階段2開始正式睡眠，屬于淺睡階段。此時(shí)腦波漸呈不規(guī)律進(jìn)行，頻率與振幅忽大忽小，其中偶爾會出現(xiàn)被稱為“睡眠錠”的高頻、大波幅腦波，以及被稱為“K結(jié)”的低頻、很大波幅腦波。褪黑素慢慢升高。
◆ 階段3和階段4是沉睡階段，被試不易被叫醒。此時(shí)腦波變化很大，頻率只有每秒1~2周，但振幅增加較大，呈現(xiàn)變化緩慢的曲線。這四個(gè)階段的睡眠共要經(jīng)過約60～90分鐘，而且均不出現(xiàn)眼球快速跳動現(xiàn)象，故統(tǒng)稱為非快速眼動睡眠（non－rapideyemovementsleep，簡稱non－REMs）。此期由血清素主導(dǎo)。
◆ 階段5，腦波迅速改變，出現(xiàn)與清醒狀態(tài)時(shí)的腦波相似的高頻率、低波幅腦波，但其中會有特點(diǎn)鮮明的鋸齒狀波。睡眠者通常會有翻身的動作，并很容易驚醒，似乎又進(jìn)入階段1的睡眠，但實(shí)際是進(jìn)入了一個(gè)被稱為快速眼動睡眠（rapideyemovementsleep，簡稱REMs）的睡眠階段。因?yàn)?，此時(shí)除了腦波的改變之外，被試的眼球會呈現(xiàn)快速跳動現(xiàn)象。如果此時(shí)將其喚醒，大部分人的報(bào)告說正在做夢。此期由乙酰膽堿能、GABA、組胺主導(dǎo)。
睡眠障礙已經(jīng)成為現(xiàn)代社會危害健康的常見原因之一，失眠能給我們身體帶來哪些影響呢？疲勞（腎上腺疲勞或其他原因）、慢性疼痛、認(rèn)知功能障礙、感染、情緒障礙、纖維肌痛綜合征、超重或肥胖、更年期和圍絕經(jīng)期代謝綜合征，以及冠心病。醫(yī)生在診治任何疾病時(shí)都需要優(yōu)先考慮恢復(fù)正常的睡眠數(shù)量和睡眠階段。
大約30％-50%的美國成年人每年都有不同程度失眠；每年20％的成人有慢性睡眠障礙；在纖維肌痛患者的患病率幾乎是100％存在失眠。在功能醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，患者存在失眠是非常普遍的，但未必是主訴。失眠患者的睡眠改善可以顯著地提高機(jī)體生理功能。
失眠導(dǎo)致的生理失衡及加劇的不健康的生活方式可進(jìn)一步引起器官水平的慢性疾病產(chǎn)生。
因此，睡眠障礙不僅僅是晚上的癥狀，而是機(jī)體全身性問題，需要及早干預(yù)。
失眠會導(dǎo)致大腦認(rèn)知反應(yīng)的下降，注意力、記憶力、執(zhí)行力功能受損，很難集中精力專注的處理事情，影響判斷能力。
下面我們來看一下不同的入睡時(shí)間對睡眠的影響。
? 延遲的睡眠階段綜合征
人們晚睡后早上身體要繼續(xù)睡著，難以在所需的時(shí)間醒來。慢性不同時(shí)差睡眠時(shí)相延遲綜合癥DSPS（delayed sleep-phase syndrome）的人有時(shí)被稱為'夜貓子'，或被描述為'不是早起的人'。如果他們能夠睡整整 7 到 8 個(gè)小時(shí) ，直到 上午10點(diǎn)，他們覺得休息和活動正常。不幸的是，實(shí)際情況不是我們所期望的結(jié)果。
? 提前的睡眠階段綜合征
早于正常入睡，受影響的人可能需要最早下午 6:00 去睡覺凌晨1點(diǎn)就早醒了。正如所指出的癥狀列表，保質(zhì)保量的休息是沒有減少的。然而，綜合征可以對晚上活動產(chǎn)生不利影響，人們也許會在社交聚會或駕駛的時(shí)候昏昏欲睡。倒班工作人員，臨時(shí)的晝夜節(jié)律混亂-時(shí)差，神經(jīng)調(diào)節(jié)迫使慢性睡眠障礙的節(jié)律與正常的周期不同步。
《莊子·讓王》：“日出而作，日入而息，逍遙于天地之間而心意自得”。
晝夜節(jié)律對人類健康有著重要意義。晝夜節(jié)律生物鐘是機(jī)體內(nèi)的定時(shí)體系,它使機(jī)體行為、生理呈現(xiàn)近似24小時(shí)的節(jié)律，在自由運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，這種節(jié)律仍然存在;同時(shí)，它能受外界環(huán)境因子影響而使節(jié)律重新設(shè)置。明亮的光線療法有助于改變晝夜節(jié)律。
晝夜節(jié)律紊亂：我們目前大多數(shù)上班族的模式，平日早起周末晚起，很多人會利用周末去彌補(bǔ)睡眠債，然而結(jié)果卻是擾亂了他們的生物節(jié)律。
就像是我們乘坐飛機(jī)出差而導(dǎo)致的時(shí)差一樣，我們每周都在重新設(shè)置我們的節(jié)律。
晝夜節(jié)律生物鐘是由下丘腦視交叉上核(SCN)內(nèi)的“中樞起搏點(diǎn)”來調(diào)節(jié)控制，一種以近似24小時(shí)為周期的自主維持的振蕩器，在分子水平上，該振蕩器是一個(gè)由9個(gè)基因組成的轉(zhuǎn)錄翻譯反饋環(huán)路系統(tǒng)。它能受外界環(huán)境影響重新設(shè)置節(jié)律，使自身機(jī)體活動處于最佳狀態(tài)。除了進(jìn)行自我調(diào)節(jié)外，生物鐘基因還能通過調(diào)節(jié)代謝途徑中特定基因表達(dá)而影響機(jī)體生理生化的過程。溫度與光照可以協(xié)同發(fā)揮作用，共同調(diào)節(jié)生物鐘，光照是一種調(diào)控生物鐘的重要授時(shí)因子，能引起時(shí)間相位的延遲和提前;環(huán)境溫度也是一個(gè)重要的授時(shí)因子，只需1~2℃的改變就可影響生物鐘的時(shí)間相位。夜間我們的免疫系統(tǒng)開始活躍，皮質(zhì)醇水平下降，生長激素、瘦素、褪黑素水平上升，睡眠能保證我們的內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)修復(fù)的狀態(tài)。夜間我們的免疫系統(tǒng)是活躍的，是體內(nèi)細(xì)胞DNA不斷復(fù)制修復(fù)損傷的生理過程，因此保證良好的睡眠是非常重要的。
醫(yī)生針對睡眠障礙患者，應(yīng)用功能醫(yī)學(xué)矩陣分析，評估每位患者睡眠障礙的個(gè)性化原因，并制定個(gè)性化方案，是臨床實(shí)踐中解決睡眠障礙的有效手段。依照功能醫(yī)學(xué)矩陣分析思維模式判斷：什么是該患者最顯著的問題？ 矩陣中哪些問題可能會影響睡眠？確定如何干預(yù)的措施？哪些干預(yù)最有可能改善睡眠？……
圖 2：引起失眠的原因復(fù)雜且相互交錯(cuò)
? 是否缺乏合理的和規(guī)律的睡覺時(shí)間
? 睡眠時(shí)是否暴露在光線下
? 睡眠時(shí)是否噪音太大
? 是否生活或工作等壓力大
? 是否存在與床或?qū)嬀撸ū热缯眍^）相關(guān)的不適、疼痛
? 是否在服用藥物，父母的睡眠狀況
……
功能醫(yī)學(xué)矩陣分析：7個(gè)生理失衡與失眠的相互作用
? 能量（Energy）：能量儲備惡化，疲勞的感覺增加，同時(shí)，腎上腺功能障礙和線粒體功能障礙有協(xié)同效應(yīng)，線粒體能量產(chǎn)生不足，會加劇腎上腺失衡。
? 防御&修復(fù)（Defense and Repair）：免疫功能下降，感染的易感性增加，組織再生不充分，尤其是肌筋膜和神經(jīng)組織，從而產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙，肌肉疼痛和愈合不良等。
? 溝通（Communication）：
失眠的危害：失眠可以導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)功能紊亂，降低認(rèn)知能力，以及皮質(zhì)醇和去甲腎上腺素（NE）升高，或腎上腺皮質(zhì)功能減退；咖啡因成癮可以加劇皮質(zhì)醇和NE的過剩分泌；荷爾蒙功能紊亂在絕經(jīng)期和圍絕經(jīng)期女性中，繼發(fā)引起更年期綜合征； 失眠引起男性睪酮水平下降 ；失眠可以引起并加重食欲素（Orexin）功能障礙。此外，睡眠時(shí)間短會導(dǎo)致增加腦腸肽激素Ghrelin的水平，降低瘦素Leptin水平，食欲增加，并且在正常熱量的攝入的情況下，也可能導(dǎo)致體重增加，長期升高Ghrelin可能會增加內(nèi)臟脂肪。
? 轉(zhuǎn)運(yùn)（Transport）：少于6小時(shí)的睡眠規(guī)律可以增加心臟病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，以及各種原因死亡。
? 生物轉(zhuǎn)化&清除（Biotransformation & Elimination）：睡眠不好可導(dǎo)致進(jìn)食甜食和垃圾食物增加，加重了生物轉(zhuǎn)化負(fù)擔(dān)，以及清除毒素代謝通路的負(fù)荷。
? 同化（Assimilation）：失眠可能導(dǎo)致含咖啡因飲料的攝入增加，刺激腸道，加重腸易激（IBS），增加皮質(zhì)醇和NE，擾亂腸粘膜屏障的完整性。失眠可導(dǎo)致夜間進(jìn)食多，更多的甜食攝入，夜間進(jìn)食可引起消化不良，進(jìn)一步影響睡眠。
? 結(jié)構(gòu)完整性（Structural Integrity）：失眠導(dǎo)致運(yùn)動后肌肉骨骼修復(fù)不良， 存在延遲的肌肉酸痛；長期的睡眠障礙導(dǎo)致慢性疼痛。
失眠會使不健康的生活方式更加不健康：
? 失眠導(dǎo)致運(yùn)動能力下降：失眠降低能量產(chǎn)生，增加嗜睡和降低鍛煉動力。
? 失眠時(shí)從事劇烈的有氧運(yùn)動，能量無法恢復(fù)，會進(jìn)一步加重失眠。
? 失眠增加了額外壓力，也可能干擾伴侶的睡眠，或其他家庭成員的睡眠，使生活中人際關(guān)系緊張。
? 失眠可能惡化或產(chǎn)生焦慮情緒。
? 失眠會加重抑郁癥。
? 失眠可能惡化認(rèn)知功能障礙。
……
所有的失眠不僅僅是一粒安眠藥和一粒褪黑素所能解決的，如果我們的身體出現(xiàn)了生理失衡，就像天花板漏水了，我們不能僅做擦地的事情，原因不同就要去找原因，通過功能醫(yī)學(xué)矩陣分析的思維模式，具體分析每個(gè)不同病例導(dǎo)致睡眠障礙的根源，很多患者長期服用安眠藥物，在開始治療的時(shí)候不要停，我們要根據(jù)每個(gè)患者的具體情況分析，通過個(gè)性化的功能醫(yī)學(xué)干預(yù)來調(diào)整他們身體所存在的生理失衡。
請繼續(xù)關(guān)注下期：《失眠的功能醫(yī)學(xué)分析及干預(yù)（下集）——案例分析》
*注：部分內(nèi)容來自于美國功能醫(yī)學(xué)研究院（IFM），美國功能醫(yī)學(xué)大學(xué)(FMU)教育課程
