近日，《BMJ》發(fā)布了一篇難治性高血壓診治的綜述，以下是小編整理的重要內(nèi)容。（PS：想要原文的童鞋，可以留下郵箱~）
編譯｜熱暈的KK
來源｜醫(yī)學界心血管頻道
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高血壓是心血管疾病最重要的危險因素之一，也是全球發(fā)病率和死亡率的重要原因。
最近來自發(fā)達國家一項調(diào)查顯示，高血壓發(fā)病率約為20%-30%，然而卻只有51% - 80%患者接受治療，僅27%-66%患者血壓控制達標，其中對治療無應(yīng)答的難治性高血壓是血壓控制未達標的原因之一。
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難治性高血壓定義
通常被定義為：使用三種或以上的降壓藥物治療后，血壓仍> 140/90 mmHg。
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“A+C+D”三藥治療
英國國家健康和保健研究所(NICE)指南明確指出，這三種降壓藥物應(yīng)包括最佳劑量的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣通道拮抗劑和利尿劑。
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警惕假性難治性高血壓
為避免因假性難治性高血壓的誤診，臨床醫(yī)師必須仔細評估患者的臨床表現(xiàn)。
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排除干擾因素
需排除血壓測量誤差、白大衣高血壓、患者未遵醫(yī)囑服藥或?qū)δ承┙祲核幬锊荒偷纫自斐杉傩噪y治性高血壓等因素。
對于有白大衣綜合征的患者，建議進行連續(xù)家庭自測血壓或重復動態(tài)血壓監(jiān)測，因為20%～25%的這類患者可能在隨訪3～6個月內(nèi)出現(xiàn)真性難治性高血壓（服用≥3種藥物時診室血壓和24小時血壓仍未得到控制）。
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服藥依從性
評價患者服藥依從性的金標準是：服藥后采集尿樣，并使用高性能液相色譜-質(zhì)譜法檢查相關(guān)藥物代謝物。
圖2 難治性高血壓的用藥方法
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第四線抗高血壓藥物
當用3種降壓藥（NICE將其稱為“A+C+D”即：一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(A)，鈣通道拮抗劑(C)，及利尿劑如噻嗪類、磺胺類、吲達帕胺等(D)）無法控制血壓時，需要考慮添加第四種抗高血壓藥物。
越來越多的證據(jù)提示，鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（如依普利酮和螺內(nèi)酯）在難治性高血壓患者中對改善血壓控制有益（無論循環(huán)醛固酮水平如何）。因此，對于采用3藥方案治療，達到或接近最大劑量后血壓仍有升高的患者應(yīng)考慮這類藥物。
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發(fā)病機制未明
盡管難治性高血壓的原因尚不清楚，較為公認的假設(shè)為：它是由腎臟中不適當?shù)拟c潴留引起的?；诖薔ICE指南建議：鉀< 4.5="" mmol/l的患者加用螺內(nèi)酯；鉀="">4.5 mmol/L的患者可將現(xiàn)有噻嗪類或噻唑類利尿劑加倍。
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不耐受螺內(nèi)酯的患者，可嘗試其他利尿劑
對于那些不耐受螺內(nèi)酯患者，循證治療的選擇則更為有限，對鉀< 4.5="">
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其他治療方法獲益尚未明確
目前，腎去交感神經(jīng)術(shù)、頸動脈壓受體刺激和中央動靜脈吻合術(shù)的療效仍不確定，在常規(guī)臨床診療中不建議進行上述治療。
參考來源：http://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to remember / 2017 / 07 / 10/13/02/diagnosis-and-management-of-resistant-hypertension?w_nav=LC
