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新指南再次突出了百年膽固醇理論的重要性以及他汀作為調(diào)脂治療的基石地位。在臨床實踐中我們應(yīng)選擇臨床證據(jù)充分、降低LDL-C效能高、安全性好的他汀，以期為為患者帶來更大的獲益。
美國當(dāng)?shù)貢r間11月10日-11月12日，備受矚目的2018年美國心臟協(xié)會（AHA）科學(xué)年會在芝加哥隆重舉行，來自全球各地心血管領(lǐng)域的專家學(xué)者濟濟一堂，共享心血管病學(xué)的學(xué)術(shù)盛宴。
當(dāng)?shù)貢r間11月10日上午，北京時間11日凌晨，2018 AHA/美國心臟病學(xué)學(xué)會(ACC）膽固醇臨床實踐指南正式發(fā)布，指南全文同步發(fā)表于《循環(huán)(Circulation）雜志》和《美國心臟病學(xué)會雜志（JACC）》。新指南在關(guān)于“個體化風(fēng)險評估”、“降膽固醇目標(biāo)值”、“他汀與非他汀類藥物聯(lián)合應(yīng)用”等方面都提出建設(shè)性的指導(dǎo)意見。
圖1：2018 AHA/ ACC膽固醇臨床實踐指南正式發(fā)布
由于2013年 AHA/ACC膽固醇指南指南（簡稱“舊指南”）建議，放棄低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低的目標(biāo)值和強調(diào)高等強度或中等強度他汀的應(yīng)用，一時間引起學(xué)界的廣泛爭議。為此，有學(xué)者猜測新指南很有可能改變這一推薦，重新啟用降膽固醇治療目標(biāo)值。
那么，剛剛揭開神秘面紗的新指南是否為降膽固醇治療設(shè)定了目標(biāo)值？在動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風(fēng)險評估方面是否有變化？以及如何處理他汀與非他汀類藥物的相互關(guān)系？ 下面讓我們一起來目睹新指南的10大更新要點。
1.強調(diào)健康生活方式的重要性：對于所有人，在生命的各個階段都要強調(diào)保持健康生活方式的重要性，健康的生活方式可以降低所有年齡段人群ASCVD的患病風(fēng)險。
2.LDL-C降低幅度 ≥ 50%：在ASCVD患者中，應(yīng)通過高強度他汀治療或最大耐受量他汀治療來降低LDL-C水平。接受他汀類藥物治療時LDL-C水平越低，后續(xù)風(fēng)險降低程度就越大。應(yīng)使用最大耐受量他汀類藥物使LDL-C降低幅度 ≥ 50%。
3.非他汀類藥物的應(yīng)用：在極高危ASCVD患者中，若LDL-C≥70 mg/dL (1.8 mmol/L)考慮在他汀類藥物治療中加用非他汀類藥物。極高風(fēng)險包括既往有多次重大ASCVD事件或有過一次重大ASCVD事件但同時合并多個高危因素。
在極高危ASCVD患者中，若LDL-C≥70 mg/dL，在最大耐受量的他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上加用依折麥布是合理。
對于接受最大耐受量的他汀+依折麥布藥物治療時LDL-C水平仍然≥70 mg/d的ASCVD患者，加用PCSK9抑制劑是合理的，雖然其長期安全性(> 3年)尚不確定以及根據(jù)2018年年中的藥物價格得出的成本獲益比值較低。
4. 嚴重原發(fā)性高膽固醇血癥患者（LDL-C≥4.9 mmol/L）：即可予以高強度他汀治療。若LDL-C≥2.6 mmol/L，聯(lián)用依折麥布是合理的。若經(jīng)兩種藥物聯(lián)合治療后LDL-C≥2.6 mmol/L，且存在多種危險因素時，可考慮加用PCSK9抑制劑。
5.年齡40-75歲的糖尿病患者，若LDL-C≥1.8 mmol/L，即可啟動中等強度他汀治療。心血管事件風(fēng)險明顯增高的糖尿病患者，尤其是存在多種危險因素者或年齡50-75歲，可直接選擇高強度他汀治療將其LDL-C降低≥50%是合理的。
6.年齡40-75歲需考慮ASCVD一級預(yù)防時，醫(yī)生應(yīng)在啟動他汀治療前應(yīng)與患者充分討論其獲益風(fēng)險比。風(fēng)險討論應(yīng)包括：
對主要危險因素的歸納總結(jié)（如吸煙、高血壓、LDL-C、糖化血紅蛋白，以及計算出10年ASCVD風(fēng)險）；
是否存在風(fēng)險增強因素(見第8點)；
改善生活方式和他汀類藥物的潛在獲益；
潛在的藥物不良反應(yīng)和藥物間相互作用；
他汀治療的費用；
以及病人的偏好和想法。
7.年齡40-75歲的非糖尿病患者，若LDL-C≥1.8 mmol/L且10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%，經(jīng)與患者充分討論后支持他汀治療，可予以中等強度他汀治療。存在風(fēng)險增強因素應(yīng)傾向于他汀治療(見第8點)。
如果不確定風(fēng)險狀態(tài)，可考慮通過評估冠狀動脈鈣化（CAC）提高特異性(見第9點)。這類患者一旦啟用他汀，應(yīng)將LDL-C降低30%以上，若其10年ASCVD風(fēng)險≥20%，則應(yīng)將LDL-C降低50%以上。
8.年齡40-75歲的非糖尿病患者，若10年ASCVD介于7.5%~19.9%之間，且存在心血管風(fēng)險增強因素，也建議應(yīng)用他汀治療。
這些風(fēng)險增強因素包括早發(fā)ASCVD家族史、LDL-C持續(xù)≥4.1 mmol/L、代謝綜合征、慢性腎臟病、先兆子癇史、過早閉經(jīng)＜40歲、慢性炎癥性疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病、慢性HIV感染）、高危種族（如南亞人）、甘油三酯持續(xù)≥1.97 mmol/L、Apo B≥130 mg/dL、高敏C-反應(yīng)蛋白≥2.0 mg/L、踝臂指數(shù)＜0.9以及脂蛋白（a）≥125 nmol/L。
10年ASCVD風(fēng)險介于5%-7.5%的患者存在心血管風(fēng)險增強因素時也可考慮使用他汀類藥物。
9.年齡40-75歲的非糖尿病患者，若LDL-C在1.8-4.9 mmol/L之間且10年ASCVD風(fēng)險在7.5%-19.9%之間，若不能確定是否應(yīng)用他汀，可考慮CAC。
若CAC為0，且患者無吸煙史、糖尿病史以及ASCVD家族史，則可暫緩使用他汀；
若CAC處于1-99之間，尤其對于年齡≥55歲的患者，推薦使用他汀治療；
若CAC≥100或超過第75百分位，除非醫(yī)生-患者之間風(fēng)險討論存在異議，推薦使用他汀治療。
10.在初次啟用他汀治療或調(diào)整劑量后的4-12周需評估患者的依從性，并測量血脂來評價患者LDL-C降幅，遂后可每隔3-12個月重復(fù)評估。降幅以治療后的LDL-C水平與治療前基線水平比較為準(zhǔn)。對于極高危ASCVD患者，若經(jīng)最大他汀劑量治療后LDL-C≥ 1.8mmol/L，則可以啟用非他汀類藥物治療。
新指南重新啟用了降膽固醇治療目標(biāo)值，為降膽固醇治療設(shè)定目標(biāo)值，這是一個理性而務(wù)實的回歸，也是新指南中最值得關(guān)注的一大亮點。此外，在降膽固醇治療目標(biāo)值方面，新指南針對極高危患者同時使用了LDL-C降幅≥50%與LDL-C＜1.8 mmol/L兩個目標(biāo)值。
從文字表述來看，兩個目標(biāo)值相輔相成、不分先后，但細讀指南，不難發(fā)現(xiàn)新指南仍將高強度他汀治療作為ASCVD患者的首選方案，因此LDL-C降幅≥50%的相對地位更為重要。
基于多年累積的眾多臨床試驗證據(jù)，新指南強調(diào)他汀類藥物仍是降脂治療的基石，并且沿用了高、中、低強度降脂的分類方法。這反映了指南制定專家對于膽固醇理論的接受，認同了“降膽固醇是硬道理”的理念。這種治療模式有助于進一步提高降膽固醇治療達標(biāo)率，更為有效地降低ASCVD事件風(fēng)險。
此外，在處理他汀與非他汀類藥物相互關(guān)系的問題中，新指南采納了近年來不斷涌現(xiàn)的新證據(jù)，肯定了非他汀類藥物的臨床地位，在ASCVD二級預(yù)防中建議對于使用最大劑量或最大可耐受劑量他汀后血脂仍不達標(biāo)的患者，在他汀基礎(chǔ)上加用依折麥布治療，如仍未達標(biāo)加用PCSK9抑制劑。
然而，值得注意的是，新指南對于PCSK9抑制劑并未給予更積極的推薦。雖然近幾年多項臨床研究證實了PCSK9抑制劑在ASCVD風(fēng)險管理中的作用，但PCSK9抑制劑的降脂獲益建立在他汀應(yīng)用的基礎(chǔ)上，同時PCSK9抑制劑應(yīng)用時間短，長期安全性問題仍需進一步觀察，另外價格昂貴限制了其適用對象。
因此，迄今為止他汀仍然是效果肯定、安全性好、效價比最高的降膽固醇藥物。
已有充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實，他汀能夠有效降低LDL-C水平、穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)斑塊，從而降低心血管事件風(fēng)險，是目前血脂管理的首選藥物。因此，在臨床實踐中我們應(yīng)優(yōu)先選擇循證證據(jù)更充分、降脂效能更高、安全性更好的他汀長期治療，以期為患者帶來更為安全的獲益。
■ STELLAR研究是一項包含多個他汀的平行多中心研究，比較了辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀各個劑量范圍的療效。
研究顯示，瑞舒伐他汀（10-40 mg/d）可使LDL-C降低55%-65%，而阿托伐他汀（10-80 mg/d）、辛伐他汀（10-80 mg/d）、普伐他汀（10-40 mg/d）對LDL-C的降幅分別為40%-50%、30%-40%、20%-30%。
因此，瑞舒伐他汀對LDL-C的降幅是與新指南對ASCVD患者LDL-C管理的目標(biāo)值是相吻合的，它能更有效地幫助ASCVD患者控制血脂水平。
■ ASTEROID研究是一項探索強化他汀治療能否逆轉(zhuǎn)冠脈斑塊的自身對比研究。該研究納入507例冠脈至少一處管腔狹窄超過20％的患者，比較40 mg/d的瑞舒伐他汀治療24個月前后冠脈斑塊的變化。其中349例患者在基線和治療2年后接受冠脈血管內(nèi)超聲（IVUS）檢查。
IVUS檢查結(jié)果顯示，64%的患者出現(xiàn)了粥樣硬化斑塊體積消退，病變最嚴重的10mm血管段內(nèi)總的粥樣硬化斑塊體積減少了9.1%（P<>。該研究首次證實了他汀治療能使冠狀動脈粥樣硬化斑塊逆轉(zhuǎn)。
■ HOPE-3研究探討了他汀在心血管疾病中危人群中一級預(yù)防的作用。在這項研究中，12705例不同種族的心血管疾病中?；颊弑浑S機分配到安慰劑或瑞舒伐他汀10 mg qd治療。
結(jié)果顯示，瑞舒伐他汀組平均LDL-C水平下降26%，且主要復(fù)合終點（心血管死亡、非致命性心梗和非致命性卒中組成）發(fā)生率也顯著低于安慰劑組（3.7% vs 4.8%，P=0.002）。
而這一方面說明了中等強度瑞舒伐他汀能夠滿足新指南對一級預(yù)防的LDL-C降幅需求，同時也能達到人們所預(yù)期的減低ASCVD事件發(fā)生率的目標(biāo)。
毋庸置疑，新指南再次突出了膽固醇在ASCVD發(fā)生發(fā)展中的核心地位，以及他汀作為調(diào)脂治療的基石地位，為此，在臨床實踐中我們應(yīng)選擇臨床證據(jù)充分及降低LDL-C效能高的他汀，以保證LDL-C達標(biāo)管理，從而使患者獲益更多。
參考文獻：
[1]Jones PH, Davidson MH, Stein EA, Bays HE, McKenney JM, Miller E, Cain VA, Blasetto JW, Group SS: Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR* Trial). The American journal of cardiology 2003, 92(2):152-160.
[2]Nissen SE, Nicholls SJ, Sipahi I, Libby P, Raichlen JS, Ballantyne CM, Davignon J, Erbel R, Fruchart JC, Tardif JC et al: Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial. Jama 2006, 295(13):1556-1565.
[3]Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel RH, Goldberg AC, Gordon D, Levy D, Lloyd-Jones DM et al: 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014, 129(25 Suppl 2):S1-45.
[4]Yusuf S, Bosch J, Dagenais G, Zhu J, Xavier D, Liu L, Pais P, Lopez-Jaramillo P, Leiter LA, Dans A et al: Cholesterol Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease. The New England journal of medicine 2016, 374(21):2021-2031.
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