作者：北京安貞醫(yī)院劉巍 高雅楠
嚴(yán)道醫(yī)聲網(wǎng)訊：
美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA) 2018年科學(xué)會(huì)議于11月10號(hào)頒布經(jīng)過(guò)重大更新的2018年AHA/ACC膽固醇臨床實(shí)踐指南，Circulation將指南全文發(fā)布。本指南對(duì)高危的ASCVD人群重新設(shè)定了降脂（LDL-C）的靶目標(biāo)值，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)及膽固醇控制不理想人群建議應(yīng)用他汀外的降脂藥物如依折麥布或PCSK9，并首次推薦應(yīng)用鈣化積分來(lái)評(píng)估是否中等風(fēng)險(xiǎn)人群需要啟動(dòng)他汀治療，本口袋書(shū)將從10大更新要點(diǎn)、一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防等方面進(jìn)行精彩總結(jié)。
指南簡(jiǎn)介
新指南回答了什么問(wèn)題？
對(duì)有臨床動(dòng)脈粥樣硬化疾病表現(xiàn)（如CHD、外周動(dòng)脈疾病、CVD）或不良心血管事件（ASCVD）高危的＞20歲的成年人來(lái)說(shuō)，接受他汀類(lèi)藥物治療聯(lián)合二線(xiàn)的降脂藥物治療與單獨(dú)接受他汀類(lèi)藥物治療相比，單一終點(diǎn)事件和聯(lián)合缺血事件（如致死性心血管事件，非致死性卒中，不穩(wěn)定型心絞痛，血運(yùn)重建）方面的獲益（NNT，減少絕對(duì)值）與風(fēng)險(xiǎn)（癌癥，橫紋肌溶解，糖尿病，NNH，增加絕對(duì)值）如何？
回答：目前依折麥布及PCSK9抑制劑聯(lián)合他汀類(lèi)藥物可以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值已得到明確，而煙酸及膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白拮抗劑的價(jià)值還未得到證實(shí)。
膽固醇管理指南推薦等級(jí)及證據(jù)等級(jí)
指南一覽
最新2018 AHA/ACC血脂管理指南撰寫(xiě)專(zhuān)家組人員多樣化，包含心臟病學(xué)專(zhuān)家，內(nèi)科醫(yī)師，介入心臟病醫(yī)師，護(hù)理人員，藥學(xué)家，神經(jīng)病學(xué)家，兒科醫(yī)師，醫(yī)師助理及患者代表。
內(nèi)容總計(jì)121頁(yè)
I類(lèi)推薦29條
IIa類(lèi)推薦26條
IIb類(lèi)推薦14條
III類(lèi)推薦3條
指南主要考量
新指南回顧及包含了2013 ACC/AHA血脂指南公布以來(lái)新的科學(xué)證據(jù)
在一級(jí)及二級(jí)預(yù)防方面給予方針性的指導(dǎo)
同時(shí)將家族性高膽固醇血癥（FH）的治療擴(kuò)展至兒童和青少年人群
對(duì)新型降脂藥物的成本效率進(jìn)行重要的陳述
指南的主要特色
基于當(dāng)前最新臨床證據(jù)
以健康生活方式為基石
LDL-C是最重要的血脂風(fēng)險(xiǎn)因素
RCT研究已證實(shí)降低LDL-C的藥物作為首選
推薦將新型降脂藥物與他汀類(lèi)藥物合用
十大要點(diǎn)引領(lǐng)整個(gè)指南
2018膽固醇指南的十大信息
1、強(qiáng)調(diào)整個(gè)生命節(jié)段堅(jiān)持利于心臟的健康生活方式
是指南的基石
心臟健康的生活方式包括：抗動(dòng)脈粥樣硬化飲食，控制體重，規(guī)律鍛煉，戒煙。
心臟健康的生活方式可以降低所有年齡段人群的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，延緩年輕人群發(fā)展危險(xiǎn)因素的進(jìn)程，也是是代謝綜合征的一級(jí)預(yù)防治療策略。
2、有臨床ASCVD表現(xiàn)的患者
對(duì)于有臨床ASCVD表現(xiàn)的患者，應(yīng)強(qiáng)化他汀降脂治療或接受可以耐受的最大劑量的他汀類(lèi)治療，使LDL-C至少降低50%。
3、ASCVD極高危人群
對(duì)于ASCVD極高危人群來(lái)說(shuō)，若LDL-C≥70 mg/dL，考慮加用非他汀類(lèi)藥物，如依折麥布、PCSK9抑制劑。
極高危風(fēng)險(xiǎn)包括既往有多次重大ASCVD事件或有過(guò)一次重大ASCVD事件但同時(shí)合并多個(gè)高危因素。
在極高危ASCVD患者中，若應(yīng)用最大耐受量的他汀類(lèi)藥物治療后LDL-C仍≥70 mg/dL，則加用依折麥布。對(duì)于接受最大耐受量的他汀類(lèi) 依折麥布藥物治療后LDL-C水平仍然≥70 mg / dL的患者，可以加用PCSK9抑制劑（雖然目前PCSK9抑制劑的成本效益比仍較低，但未來(lái)藥價(jià)下調(diào)后成本效益比會(huì)有所提高）。
4、嚴(yán)重原發(fā)性高膽固醇血癥的患者
對(duì)于有嚴(yán)重原發(fā)性高膽固醇血癥的患者(LDL-C≥190 mg / dL[≥4.9 mmol/L])，無(wú)需計(jì)算10年ASCVD預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)即可開(kāi)始高強(qiáng)度的他汀類(lèi)藥物治療。
如果在此基礎(chǔ)上LDL-C水平仍≥100 mg / dL(≥2.6 mmol/L)，可以加用依折麥布。如果接受他汀類(lèi) 依折麥布藥物治療后LDL-C水平仍然≥100 mg / dL(≥2.6 mmol/L)且患者存在多個(gè)增加ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素時(shí)，可考慮使用PCSK9抑制劑（目前PCSK9抑制劑的成本效益不確定）。
5、合并糖尿病(40-75歲)且LDL-C≥70mg/dl
對(duì)于合并糖尿?。?0-75歲）且LDL-C≥70mg/dl的患者而言，無(wú)需計(jì)算10年ASCVD預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)，可從中等強(qiáng)度的他汀類(lèi)藥物治療開(kāi)始。
若患者為50-75歲或合并多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，可以強(qiáng)化他汀治療使LDL-C水平降低50%以上。
40-75歲成年人一級(jí)預(yù)防時(shí)如何決定是否啟動(dòng)他汀類(lèi)藥物治療？
6、啟動(dòng)他汀類(lèi)藥物治療前醫(yī)生-患者之間的風(fēng)險(xiǎn)討論
在開(kāi)始他汀類(lèi)藥物治療前應(yīng)進(jìn)行醫(yī)生-患者之間的風(fēng)險(xiǎn)討論。
風(fēng)險(xiǎn)討論應(yīng)包括：主要風(fēng)險(xiǎn)因素，10年ASCVD預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)；改善生活方式和他汀類(lèi)藥物的潛在獲益；潛在的藥物不良反應(yīng)和藥物之間相互作用；他汀類(lèi)藥物治療的費(fèi)用；支持他汀類(lèi)藥物治療的危險(xiǎn)因素；冠狀動(dòng)脈鈣化的潛在風(fēng)險(xiǎn)；以及病人的偏好和想法。
7、40-75歲的中?；颊呓抵?/strong>
對(duì)于中危患者，存在風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素時(shí)支持他汀類(lèi)藥物治療。
如果不確定風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，可考慮通過(guò)評(píng)估冠狀動(dòng)脈鈣化(CAC)提高特異性。
8、風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素
早發(fā)ASCVD家族史；
LDL-C水平≥160 mg / dL(≥4.1 mmol/L)；
代謝綜合征；
慢性腎臟?。?/p>
子癇前期；
停經(jīng)早(年齡<40歲)；
慢性炎癥性疾病(如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病或慢性HIV)；
高危人種(例如南亞人)；
甘油三酯≥175 mg / dL(≥1.97 mmol/L)；
以下指標(biāo)如果測(cè)量的話(huà)：載脂蛋白B≥130 mg / dL，高敏c反應(yīng)蛋白≥2.0 mg / L，踝肱指數(shù)< 0.9和脂蛋白(a)≥50mg/mL或125 nmol / L。
9、中?；颊卟荒軟Q定是否啟動(dòng)他汀類(lèi)治療時(shí)測(cè)量CAC
對(duì)于中危患者是否接受他汀類(lèi)藥物治療如果不確定，可以考慮測(cè)量CAC。
如果CAC為零，可停用或推遲使用他汀類(lèi)藥物，但吸煙者、糖尿病患者和有ASCVD早發(fā)家族史的患者除外。
CAC評(píng)分為1到99分應(yīng)進(jìn)行他汀類(lèi)藥物治療，特別是對(duì)于≥55歲的人群。
CAC評(píng)分≥100 或≥75%的患者應(yīng)進(jìn)行他汀類(lèi)藥物治療，除非醫(yī)生-患者之間的風(fēng)險(xiǎn)討論結(jié)果有異議。
10、再次評(píng)估
啟動(dòng)他汀類(lèi)藥物治療或調(diào)整劑量后的4至12周應(yīng)對(duì)患者的依從性、對(duì)降脂藥物的反應(yīng)以及生活方式的改變進(jìn)行評(píng)估，并檢測(cè)血脂水平，之后每3至12個(gè)月重復(fù)一次。極高危的ASCVD患者，LDL-C水平≥70 mg / dL(≥1.8 mmol/L)時(shí)應(yīng)添加非他汀類(lèi)降脂藥物。
ASCVD的二級(jí)預(yù)防
ASCVD的定義
有急性冠脈綜合征（包括心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛病史）病史；
冠狀動(dòng)脈或其他動(dòng)脈血運(yùn)重建；卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；外周動(dòng)脈疾?。ò▌?dòng)脈粥樣硬化性質(zhì)的主動(dòng)脈瘤）。
二級(jí)預(yù)防策略流程
極高危ASCVD患者的特征
PCSK9抑制劑在ASCVD患者中的經(jīng)濟(jì)效益
合并心衰的患者他汀藥物的應(yīng)用
兩項(xiàng)探究他汀類(lèi)藥物治療在心衰患者中的價(jià)值的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究CORONA和GISSI HF均未達(dá)到主要終點(diǎn)，兩項(xiàng)研究總體及心血管源性死亡率均較高，但MI僅見(jiàn)于少數(shù)人。CORONA研究顯示就非進(jìn)展性射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者而言，瑞舒伐他汀可以顯著降低主要終點(diǎn)事件發(fā)生率，但這一獲益在進(jìn)展性心衰患者中并未體現(xiàn)。對(duì)以上數(shù)據(jù)進(jìn)行再分析發(fā)現(xiàn)盡管ARR很小，合并缺血性HF的患者接受瑞舒伐他汀治療后MI風(fēng)險(xiǎn)降低了19%。
一級(jí)預(yù)防：20-75歲
四大要點(diǎn)
強(qiáng)調(diào)整個(gè)生命階段健康生活方式的重要性
年輕時(shí)即關(guān)注ASCVD的危險(xiǎn)因素
可以通過(guò)空腹或非空腹的方式檢測(cè)血脂水平
對(duì)于20-39歲的人群，評(píng)價(jià)終生危險(xiǎn)因素以減少危險(xiǎn)因素
合并糖尿病的患者
對(duì)于40-75歲的糖尿病患者，若LDL-C≥70-189mg/dL（1.7-4.8mmol/L），無(wú)需評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，直接啟動(dòng)他汀類(lèi)藥物治療（I類(lèi)）
糖尿病患者10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%，或存在風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素，推薦啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療
糖尿病患者的風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因
患病時(shí)間長(zhǎng)（2型糖尿病≥10年，1型糖尿病≥20年）
尿蛋白≥30mcg
eGFR＜60ml/min/1.73m2
腎臟病變
合并神經(jīng)病變
ABI＜0.9
醫(yī)生患者之間的風(fēng)險(xiǎn)討論
風(fēng)險(xiǎn)討論首次由2013ACC/AHA血脂管理指南提出。
進(jìn)行醫(yī)生-患者之間的風(fēng)險(xiǎn)討論時(shí)，要基于以下因素進(jìn)行個(gè)體化討論：潛在獲益，潛在的藥物副作用，藥物之間的相互作用，患者偏好與價(jià)值觀。
2018新指南則指出，除以上內(nèi)容外，討論的內(nèi)容還應(yīng)擴(kuò)展至支持啟動(dòng)他汀類(lèi)藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素，個(gè)體化評(píng)估患者未來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不確定的患者則可以使用冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分（CAC）進(jìn)一步確定
醫(yī)生-患者討論時(shí)需要考慮的風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素
早發(fā)ASCVD家族史（男性＜55歲，女性＜65歲）
原發(fā)性高膽固醇血癥（LDL-C 160-189mg/dL[4.1-4.8mmol/L]；非HDL-C 190-219mg/Dl[4.9-5.6 mmol/L]）
代謝綜合征
慢性腎臟病（eGFR 15-59 mL/min1.73m2伴或不伴蛋白尿；未接受透析治療或腎移植）
慢性炎癥性疾?。ㄈ玢y屑病，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，HIV）
停經(jīng)早（早于40歲），子癇前期
高危人種（南亞人種）
血脂相關(guān)指標(biāo)：甘油三酯水平持續(xù)升高≥175mg/dL
以下指標(biāo)若是測(cè)量的話(huà)：
hsCRP≥2.0mg/L
Lp（a）≥50mg/dL或125nmol/L
甘油三酯＞200mg/dL時(shí)參考apoB≥130mg/dL；ABI＜0.9
對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估未明的患者，考慮使用CAC進(jìn)一步評(píng)估（IIA，B-NR）
若CAC評(píng)分為0，提示患者為低危人群，除吸煙者、糖尿病、早發(fā)ASCVD家族史的患者外，可以推遲或終止他汀類(lèi)藥物治療，這類(lèi)患者接受他汀類(lèi)藥物治療并無(wú)明顯獲益，因此更強(qiáng)調(diào)改善生活方式
CAC評(píng)分為1-99分時(shí)支持啟動(dòng)他汀類(lèi)藥物治療，尤其是對(duì)于那些年齡≥55歲且＜75百分位數(shù)的患者；
CAC評(píng)分≥100Agatston單位或≥75百分位數(shù)時(shí)，除非醫(yī)生與患者討論結(jié)果不一致，否則均推薦他汀類(lèi)藥物治療。
40-75歲患者的基于CAC評(píng)估的一級(jí)預(yù)防策略
針對(duì)20-75歲人群的一級(jí)預(yù)防血脂測(cè)定建議
強(qiáng)調(diào)持續(xù)檢測(cè)血脂水平
啟動(dòng)他汀類(lèi)藥物治療或調(diào)整劑量后的4至12周內(nèi)檢測(cè)空腹血脂水平及安全性相關(guān)指標(biāo)，評(píng)估患者的依從性、對(duì)降脂藥物的反應(yīng)以及生活方式的改，之后每3至12個(gè)月重復(fù)一次。
血脂指南一級(jí)預(yù)防的總結(jié)
強(qiáng)調(diào)改善生活方式
評(píng)價(jià)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)
-20-39歲，評(píng)價(jià)終生風(fēng)險(xiǎn)
-40-75歲，評(píng)價(jià)10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)
40-75歲，合并糖尿病——中等強(qiáng)度的他汀類(lèi)藥物治療
40-75歲，無(wú)糖尿病，中危（7.5-19.9%）
-多項(xiàng)RCT證明了他汀類(lèi)的獲益
啟動(dòng)他汀類(lèi)藥物治療之前進(jìn)行患者-醫(yī)生之間的風(fēng)險(xiǎn)討論
-個(gè)體化評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素
-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果不確定時(shí)，使用CAC進(jìn)一步明確他汀類(lèi)藥物治療是否有獲益。
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