中醫(yī)臨床寸口切脈的思辨程序
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中醫(yī)臨床寸口切脈的思辨程序
湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院主任醫(yī)師 榮新奇
切脈是中醫(yī)醫(yī)師必備的基本功，但事實(shí)上這個(gè)問(wèn)題一直以來(lái)困擾著臨床醫(yī)師，導(dǎo)致許多誤會(huì)和笑話，甚至使醫(yī)師自己也迷糊或放棄脈診。大家都知道在完成切脈的定位后，如何探查脈象是一個(gè)技巧性十分強(qiáng)的工作。也就是說(shuō)，在找到寸、關(guān)、尺三部后，如何鑒別脈象結(jié)果呢？我的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我，可以把這個(gè)十分復(fù)雜的問(wèn)題按程序來(lái)操作，結(jié)果變得很容易探查脈象，并可用一首歌訣把這個(gè)辨析思維的過(guò)程概括如下：“首分浮沉，二辨虛實(shí)；三去長(zhǎng)短，四算疾遲；五察脈形，樣樣皆知”?，F(xiàn)介紹一下，以供應(yīng)驗(yàn)。
1、首分浮沉
什么是“首分浮沉”？現(xiàn)解釋如下：①.首先區(qū)別脈象是浮脈還是沉脈。因?yàn)榍忻}時(shí)手指是從淺表往深層逐漸探查的，首先輕觸皮膚（即“舉”），即可探出脈象是否浮脈；無(wú)浮脈則又加壓（即“尋”），在這個(gè)層次可觸到許多脈象；然后用第三種力量即“按”，此時(shí)檢查是否沉脈。所以實(shí)際上，“首分浮沉”是按照指頭用力的順序來(lái)探測(cè)脈象的位置。②.在區(qū)別浮、沉過(guò)程中，可根據(jù)是否浮脈或沉脈來(lái)區(qū)別與浮、沉相關(guān)的脈象種類，它們是：浮脈類的浮脈、濡脈、革脈、芤脈、散脈；沉脈類有沉脈、牢脈、伏脈、弱（弱脈兼有沉象）。③.區(qū)別了浮脈類和沉脈類，在辨證診斷上可基本指明表證或里證的存在。
2、二辨虛實(shí)
什么是“二辨虛實(shí)”？它包含如下內(nèi)容：①.在完成浮與沉兩類區(qū)別后，既知道了病證是表證或是里證，還要知道正氣和邪氣的關(guān)系（虛證或?qū)嵶C），而實(shí)證和虛證在脈象上的區(qū)別就是“虛脈”和“實(shí)脈”。所以探測(cè)脈象的第二步是區(qū)別脈象的虛與實(shí)（有力與無(wú)力）。②.在區(qū)別脈象的虛或?qū)崳从辛εc無(wú)力）時(shí)，又可區(qū)別與虛、實(shí)脈象相關(guān)的其它脈象。而虛脈類有虛脈、微脈、弱脈、散（散脈兼有虛象）；實(shí)脈類則有實(shí)脈。
3、三去長(zhǎng)短
什么是“三去長(zhǎng)短”？它指的是：①.長(zhǎng)脈與短脈是兩類在脈形上有十分明顯特征的脈象，手指觸及脈管即可區(qū)別是長(zhǎng)或是短。②.在作寸、關(guān)、尺三部探測(cè)時(shí)，即可首先區(qū)別出脈象的長(zhǎng)脈、短脈，然后才能進(jìn)一步探測(cè)寸、關(guān)、尺的脈象。③.在區(qū)別長(zhǎng)、短脈時(shí)，可以同時(shí)察知其它相關(guān)的脈象，如：長(zhǎng)脈類有長(zhǎng)脈、弦脈、細(xì)脈；短脈類有短脈和動(dòng)脈。
4、四算疾遲
什么是“四算疾遲”？有如下內(nèi)容：①.在確定好脈的脈位（脈位者左右辨長(zhǎng)短弦細(xì)，上下看浮沉）和脈勢(shì)（脈勢(shì)者虛實(shí)也）后，接著就是脈搏的頻率和節(jié)律問(wèn)題。②.與脈搏頻率與節(jié)律相關(guān)的脈象有8種：關(guān)于脈率的有數(shù)脈、疾脈、遲脈、緩脈；關(guān)于脈律的有促脈、結(jié)脈、代脈、散脈。
5、五察脈形
什么是“五察脈形”？它是說(shuō)：①.在完成以上四步探測(cè)后，即可區(qū)別23種脈象，余下的便是以脈形為主要特征的5種脈象，它們是：洪、滑、澀、緊、動(dòng)。②.滑與澀相對(duì)而言；緊脈與澀脈相對(duì)區(qū)別。動(dòng)脈在脈位的長(zhǎng)、短上有自己的特征，而洪脈出現(xiàn)的時(shí)機(jī)多在夏季或是發(fā)熱性疾病（陽(yáng)明熱盛或溫病的氣分階段），或是危重病的最后階段，可以從其它信息獲得提示。
6、樣樣皆知
什么是“樣樣皆知”？它是指：①.這是最后審查的時(shí)機(jī)。做到這一步時(shí)，對(duì)脈象的脈位（左、右、上、下）、脈勢(shì)（虛、實(shí)）、脈率（疾、遲等）和脈律（結(jié)、代等）、脈形（洪、緊、滑、澀、動(dòng)等）等已經(jīng)心中明了，不再是“指下難明，心中難了”。②.將所有的信息予以綜合、分析,得出結(jié)論。得出結(jié)論的方法是：1).將所有的脈象信息如過(guò)篩一樣在腦中用28種脈象的定義過(guò)篩一遍，能用獨(dú)立脈象名稱定義則用獨(dú)立脈象名定義，否則用相兼脈象法定義脈象。2).審查所得脈象與望、聞、問(wèn)診所得信息的相符程度，然后決定脈象的真假，決定脈象在治療決策上的取舍。3).細(xì)分寸、關(guān)、尺的問(wèn)題：病情復(fù)雜、病因不明、病位不明時(shí)分寸、關(guān)、尺仔細(xì)檢查，否則可以不分。
以上是常規(guī)診查脈象時(shí)的思維辨析程序。所謂“程序”即是按步驟地操作、執(zhí)行。仔細(xì)考察脈診的過(guò)程，就可以發(fā)現(xiàn)這個(gè)過(guò)程也可以按步驟地操作，以甄別脈象。它一邊是手上功夫，一邊是思維辨析的運(yùn)作，只有這樣才能讓自己不被紛繁的脈象所迷糊。古人所說(shuō)“切而知之謂之巧”，我看這“巧”就是脈診的步驟或程式。雖有“熟能生巧”之說(shuō)，但古人未說(shuō)這個(gè)“巧”在何處，也許是因?yàn)槊總€(gè)人的技能和經(jīng)驗(yàn)不同，難以統(tǒng)一而說(shuō)之。
舉例一:
第一步“首分浮沉”：測(cè)得脈位為“浮”；
第二步“辨虛實(shí)”：測(cè)得脈勢(shì)是“虛、軟”；
第三步“去長(zhǎng)短”：測(cè)得脈位在“寸、關(guān)、尺三部皆有”；
第四步“算疾遲”：測(cè)得脈律、脈率為“正常”；
第五步“察脈形”：測(cè)得脈形如絲線（細(xì)）；
第六步“樣樣皆知”：還有其它的信息如“病見(jiàn)四肢無(wú)力、面色淡黃、頭重嗜睡、口淡無(wú)味、大便稀、小便少、舌淡紅、苔薄白膩”；結(jié)論：用相兼法判脈為“浮細(xì)”？不對(duì)！因?yàn)榭梢杂锚?dú)立命名法判脈為“ 濡”（濡脈即浮細(xì)脈），這樣才是正確的。
例二．
第一步“分浮沉”：測(cè)得脈位“沉”；
第二步“辨虛實(shí)”：測(cè)得脈搏極無(wú)力為“虛”；
第三步“去長(zhǎng)短”：測(cè)得寸關(guān)尺三部皆有；
第四步“算疾遲”：測(cè)得脈律、脈率尚在正常范圍；
第五步“察脈形”：測(cè)得脈來(lái)搏動(dòng)時(shí)有如細(xì)線狀（細(xì)脈特征），且脈管軟；
第六步“樣樣皆知”：病見(jiàn)精神疲乏、少氣懶言、面色無(wú)華、食少足寒，舌淡苔少等。結(jié)論：用相兼法判脈為“脈沉細(xì)無(wú)力”（脈沉細(xì)虛）？不對(duì)！應(yīng)該用獨(dú)立命名法判脈為“弱”（弱脈脈象為“脈極細(xì)軟而沉”）。
以上是個(gè)人對(duì)脈學(xué)的體會(huì)，臨床用來(lái)很是得心應(yīng)手，甚至有時(shí)成為溝通醫(yī)患信心的極好的方法；以其教學(xué)生時(shí)也收到較好的效果。必須要說(shuō)的是：要具有這個(gè)思辨的程序和技術(shù)的前提是：1）醫(yī)師心里真正明白脈象的探測(cè)指法、每種脈象的概念；2）多多臨床實(shí)踐。
