一、難治性黃疸的定義
按發(fā)病學分類，黃疸可分為溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、膽汁郁積性黃疸及先天性非溶血性黃疸4類。一般而言，若能正確鑒別診斷并及時治療，多數(shù)黃疸能在1個月內(nèi)逐漸消退。臨床上，凡黃疸反復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)超過半年以上者則稱為為難治性黃疸（或頑固性黃疸），其發(fā)病原理、病理變化、臨床經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸各不相同，病機復(fù)雜，治療棘手。此類患者因血中膽紅素長期升高，肝臟負擔過重，發(fā)生肝硬化的機率比常人高30~50倍，因此消退黃疸是控制病情、改善預(yù)后的關(guān)鍵。根據(jù)臨床，我們將難治性黃疸分為以下3個方面：
1．難治性病毒性高黃疸型肝炎 如楊大國等[1]在1990~1993年時的病例選擇標準：①慢性肝炎、肝硬化的診斷參考《病毒性肝炎防治方案》，且膽紅素＞171μmol/L；②高黃疸病程＞3周，經(jīng)住院治療2周以上無效者；③本法治療前，血清膽紅素呈上升趨勢；④除外原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝外梗阻性黃疸及其它原因所致的肝內(nèi)梗阻性黃疸。
2．病毒性肝炎所致的殘留黃疸 臨床又習稱小黃疸，或簡稱殘留黃，是由于慢性肝炎、肝硬化患者的肝細胞功能減遲，間接膽紅素轉(zhuǎn)化為直接膽紅素的能力下降，加上隨著慢性肝炎及肝硬化病情發(fā)展，使肝組織內(nèi)毛細膽管、小膽管的結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，膽汁在肝內(nèi)郁積，高膽紅素血癥持續(xù)不退。
3．其他疾病導(dǎo)致的長期性黃疸 各種遺傳代謝性疾病、自身免疫性疾病和腫瘤所導(dǎo)致的高膽紅素血癥持續(xù)不退的患者。
二、中醫(yī)對難治性黃疸的認識
1．久病必瘀 正如關(guān)幼波教授所說：“黃疸一病，病在百脈?！睆呐R床實際來看，此病患者多有血瘀證候存在，古代醫(yī)家對黃疸論述中所謂“瘀熱發(fā)黃”、“瘀血發(fā)黃”也都說明黃疸是血分受病。
2．久病必虛 張菁等[2，3]認為，慢性乙型肝炎和伴有不同程度肝硬化的病程中出現(xiàn)頑固性黃疸，屬于祖國醫(yī)學“黃疸”、“虛勞”、“積聚”之范疇，本病緣于邪瘀互凝肝絡(luò)，臟氣閉塞不通，形成瘀濁內(nèi)阻，陰陽乖違，寒熱并見，虛實相兼的復(fù)雜病機。根據(jù)癥候側(cè)重及病程轉(zhuǎn)歸，頑固性黃疸可分為肝郁脾虛型、脈絡(luò)瘀阻型、肝腎虧損型三型。
3．久病多由痰作崇 肝病日久傳脾，致脾運不健，津失輸布，聚濕生痰，痰阻膽道，導(dǎo)致膽汁潴留；膽汁郁積，致膽失疏泄，復(fù)礙脾運，相因為病。
此外，顧解民[4]闡述了“殘留黃疸”的病理特點，認為“殘留黃疸”用常規(guī)清利濕熱、化疾退黃的方法療效不佳，其原因在于：①“殘黃”非單純濕熱熏蒸，共病邪已發(fā)生演變。邪毒殘留，久必傷正，或化燥傷陰，或寒化傷陽，導(dǎo)致正虛邪戀，交爭僵持。②肝病傳脾，脾運不健，津失輸布，聚濕生痰，痰阻膽道，膽汁潴留；膽失疏泄，復(fù)礙脾運，相因為病。③肝脾失調(diào)，氣血郁滯；脾氣受損，氣血生化乏源，血行無力，著而為瘀，血瘀則痰易凝，痰凝則促血瘀，于是痰瘀互生，膠結(jié)難解，日積月累，深伏竅隧，瘀塞膽管，乃致黃疸久留不退。
三、難治性黃疸的辨證論治
自古以來，有關(guān)黃疸的治療就是辨證論治，隨證施法，不拘泥于一方一法。孫清廉等[5]提出治疸退黃12法，可啟發(fā)難治性黃疸的治療思路。即清熱利濕退黃法（茵陳蒿湯之茵陳為清熱退黃之專藥，用量宜重，可用30~60g，本品退黃主要成分在揮發(fā)油內(nèi)，故應(yīng)后下，煎煮10分鐘即可）、利濕化濁退黃法（茵陳五苓散合藿樸夏苓湯，另外還有一種濕熱聚而凝痰，膠固粘滯，痞阻血絡(luò)，脈道不通，黃疸往往較重而難消退，大便如陶土，若痰與瘀血結(jié)聚則肝脾腫大明顯，治當行氣化濕理脾化痰。方用二陳湯加杏仁、浙貝、瓜簍、萊菔子、郁金，或加白礬清血中之頑痰，旋復(fù)花清上中焦之痰，山楂消食化痰，即“治黃要祛痰，痰清黃亦散”之義）、攻泄通里退黃法（大承氣湯合茵陳篙湯）、藏表解熱退黃法（麻黃連翹赤小豆湯）、活血化瘀退黃法（膈下逐瘀湯或用化瘀血湯）、疏肝解郁退黃法（柴胡疏肝散加茵陳、郁金、金錢草）、健牌和胃退黃法（香砂六君子湯加茵陳）、益陰清熱退黃法（青篙鱉甲湯或一貫煎）、涼血解毒退黃法（千金犀角散）、溫陽化濕退黃法（茵陳術(shù)附湯）、調(diào)補氣血退黃法（黃芪建中湯）、滋陰益陽退黃法（金匱腎氣丸）。
1．活血化瘀 從瘀論治難治性黃疸的方法[6]，是以名老中醫(yī)關(guān)幼波先生提出的“治黃必治血，血行黃易卻”的理論為指導(dǎo)的。前面述及，既是血分受病，治黃必須從治血入手，亦即在清熱利濕（或溫化寒濕）的同時，重視用活血化瘀之品，以起到?jīng)鲅钛?、養(yǎng)血活血、溫通血脈的功效。臨床實踐證明，應(yīng)用活血祛瘀藥物后，能促使黃疸消退，瘀血證候減輕，肝脾腫大回縮。本臨床觀察的結(jié)果表明，以活血祛瘀為主治療病毒性肝炎所致難治性黃疸，明顯優(yōu)于單用清熱利濕為主的治療方法。治療過程中，三梭、莪術(shù)破血行氣；輔以丹參、赤芍、郁金、虎杖、澤蘭、大黃增強活血涼血、利膽退黃作用；茵陳、梔子、金錢草清熱利濕瀉火。諸藥合用，共奏活血祛瘀，清化濕熱之功。目前西醫(yī)治療本病，通常也在保肝退黃降酶的基礎(chǔ)上投以654-2、肝素鈉等改善微循環(huán)藥物，其機理與中醫(yī)的活血祛瘀法相一致。
唐世利等[7]采用血府逐瘀湯加味（桃仁、紅花、川芎、柴胡、枳殼、桔梗、葛根、丹參、茵陳蒿等）治療瘀膽型肝炎80例。結(jié)果總有效率93.75％。提示本方有活血化瘀，涼血退黃功效，具有較好的治療瘀膽型肝炎的療效。
汪承柏[8]對17例膽紅素結(jié)合障礙、37例膽紅素排泄障礙、TBi1 171μmol/Ｌ持續(xù)時間平均為47.7天，TBi1均值343.88±160.33μmol/Ｌ之肝病，用行氣破血、益氣養(yǎng)陰法為治，49例顯效。認為本法可激活膽紅毒結(jié)合所需酶譜的活性，加強膽紅素結(jié)合及抑制TXB2產(chǎn)生，稀釋膽汁而加速黃疸消退。
趙春景等[9]研究了赤芍對乙肝黃疸患者紅細胞通透性及滲透脆性的影響，結(jié)果表明：乙肝黃疸患者紅細胞通透性下降，赤芍能顯著改善其紅細胞的通透性，增加紅細胞對低滲張力的抗性，有一定的穩(wěn)定紅細胞膜結(jié)構(gòu)的作用，在肝炎治療上有非常重要的影響。
熊益群等[10]為了觀察消黃散（由茵陳、大黃、郁金、赤芍、桃仁、馬鞭草等為主組成）對實驗性大鼠黃疸的作用與作用機理，采用一次性胃異氰酸α萘酯（ANIT）中毒制備大鼠黃疸模型，不同劑量消黃散為治療組，與思美泰對照，觀察血清NO、ET及ALT、TBil、GGT、ALP及肝組織病理變化。結(jié)果消黃散和思美泰都能顯著改善上述指標（P<0.01），消黃散中、大劑量組在某些方面優(yōu)于思美泰（P<0.01），其退黃作用機理，可能是通過對NO、ET的影響，從而調(diào)節(jié)肝臟微循環(huán)，達到抗肝損傷、恢復(fù)肝臟功能的作用。
雖然，活血化瘀藥物在難治性黃疸治療中的有效性毋庸置疑，但畢竟是克伐之品，易傷正氣，尤其在大劑量應(yīng)用時，易導(dǎo)致或加劇腹脹、納差等癥狀，對治療不利，有悖“治在脾”原則，可酌情選加健脾行氣和消導(dǎo)之品，促進胃腸蠕動和消化功能，消除活血化瘀藥物的負面影響。靜脈給藥途徑能避免或減少活血化瘀藥的副作用。
2．溫陽化痰 諶寧生教授認為[11]，陰黃治宜溫補脾陽，使脾陽健運，機能恢復(fù)，則寒濕散而黃自退，即所謂溫陽以化濕也。如陰黃癥見精神疲乏，納差腹脹，大便不實，小便自利，脈沉細，宜溫中散寒，健脾化濕，用茵陳理中湯或茵陳附子白術(shù)湯加減。若黃疸日久不愈，氣血不足，脾胃虛弱，不思飲食，宜益氣健脾，雙補氣血，用參苓白術(shù)散加生芪、當歸、茵陳；如陰黃神疲氣短，形寒肢冷，腰酸腿軟，少食懶言，大便溏泄，為脾腎兩虛，宜溫補脾腎，以化寒濕，用金匱腎氣丸加黨參、白術(shù)、仙靈脾、茵陳等補氣健脾利濕退黃。
對于陰黃的治療，臨床上常以茵陳蒿湯化裁治療[12]。現(xiàn)代研究證實，茵陳蒿湯具有利膽、降血脂、抑制肝細胞凋亡及改善實驗性膽汁郁積等作用。茵陳蒿湯血中移行成分的藥代動力學研究可以初步確立6，7-DME（6，7-二羥基香豆素）為該復(fù)方的有效成分，該成分有明顯的利膽和抗肝損傷作用，該研究還證實了茵陳蒿為茵陳蒿湯的主藥（君藥）?？诜痍愝餃睦懽饔媚芫S持3小時，其生物利用度為64.2%。雖然血中沒有檢出大黃、梔子中的成分，但如果只用茵陳卻影響口服后的6，7-DME的藥動學參數(shù)。配服大黃后，6，7-DME的吸收速率加快（提前約10分鐘），而消除速率減慢；而服用梔子后，使6，7-DME的血中濃度出現(xiàn)兩次峰值，表現(xiàn)出梔子可使6，7-DME產(chǎn)生肝腸循環(huán)所致。從肝腸循環(huán)實驗研究（將口服茵陳蒿湯的大鼠膽汁引流到另1只未吸服的大鼠膽管中，使其流入該大鼠的十二指揚中，然后取該大鼠血清成分定性和藥效研究。結(jié)果，該未服有大鼠血清中驗出了6，7-DME，以該大鼠血清為藥物給予與第3只大鼠時，產(chǎn)生了明顯的利膽作用。）從而證明了肝腸循環(huán)的存在，證明了茵陳蒿湯三味有配伍的科學性和實用價值。
楊大國等[1]以炮附子10g，赤芍60g，生大黃（后下）、丹參、茵陳各30g，金錢草、海金砂各15g為基本方，治療慢性難治性高黃疸，總有效率達87.9％。臨床上，上腹飽脹加厚樸、枳實各10g，胃脘振水聲加桂枝15g，茯苓30g，出血傾向加小薊15g，仙鶴草30g，皮膚搔癢加防風12g，地膚子15g，夏季時加生石膏（先下）30g。
張菁等[2，3]為探討和陽解凝法（主要藥物為附子、黃芪、天花粉、威靈仙、鹿角霜、鱉甲等）治療頑固性黃疸的臨床療效及可能機理。將120例患者分成肝郁脾虛型（基本方加柴胡、當歸、白芍等）、脈絡(luò)瘀阻型（基本方加炙穿山甲片、地龍干、露蜂房等）、肝腎虧損型（基本方加制熟地黃、仙靈脾、小茴香等）各40例，每型隨機分成中藥組、西藥組各20例進行治療。觀察治療前后肝臟代謝指標、HBV M、T淋巴細胞亞群及血液流變學指標變化，療程6個月。結(jié)果：中藥組療效與西藥組相比，差異有顯著性意義（P<0.01），其中，肝郁脾虛型療效最佳。提示中藥肝復(fù)康有改善機體免疫功能，修復(fù)肝細胞的作用。
陳子明[13]采用基本方（姜半夏l0g，陳皮l0g，棗仁12g，澤蘭l0g，藿香10g，云茯苓15g，焦蒼、白術(shù)各l0g，生谷芽15g，白花蛇舌草20g）治療難治性黃疸。兼嘔吐加姜竹茹，肝郁氣那加香附、柴胡，脅痛不舒加廣郁金，膚黃出現(xiàn)蜘蛛痔、肝掌者加活血化瘀之品如紅花、丹參、桃仁等，肝臟腫大者加軟堅散結(jié)之品如三棱、莪術(shù)、八月札。
許奎等[14]按單盲、隨機、對照等原則進行分組，治療組32例采用溫陽祛瘀化痰方（桂枝、茴香、白芥子，田基黃各9g，茯苓、丹參各12g，萊服子30g。加減：畏寒加制附片9g，便溏泄瀉加吳茱萸6g，乏力加炙黃芪20g，納差加薏苡仁20g，惡心嘔吐加制半夏9g，胃腸脹氣加陳皮9g，厚樸6g，尿少加車前子15g，脅痛加郁金12g，搔癢加紫草30g），對照組30例采用涼血活血方，療程均為12周，結(jié)果：在退黃效果和臨床癥狀療效上治療組優(yōu)于對照組，兩組膽紅素數(shù)值變化在治療8 周后有顯著性差異，治療12周后差異更顯著，治療組未見不良反應(yīng)，對照組有2 例因大便隱血試驗陽性而中斷試驗。
賀江平等[15]對93例急，慢性重度黃疸肝炎飲停心不證，用過各種中西藥物退黃無效，改用苓桂術(shù)甘湯加減治療，用藥前總膽紅素均值339.25μmol/Ｌ。改用本法后39例平均67天總膽紅素恢復(fù)正常，47例有殘留黃疸，退黃總有效率92.4％，無效及自動出院7例，用苓桂術(shù)甘湯加減為治，對有飲停心下證這一特殊證型的重度黃疸肝炎，系有效治法。
李雙全等[16]采用興陽化瘀退黃飲（制附子10g，桂枝12g，黃芪24g，白術(shù)12g，當歸15g，赤芍30g，丹參30g，片姜黃15g，地龍l0g，香附10g，茵陳30g，虎杖15g，土茯苓15g，蟬蛻10g，車前草l0g，生山楂15g）治療頑固性藥物性膽汁瘀積癥27例，結(jié)果痊愈14例，顯效9例，有效3例，無效1例，總有效率為96.35。
劉昱[17]試擬溫陽和血，通絡(luò)利膽法治愈頑固性性激素性黃疸 l 例，處方：制附片（先煎）、桂枝各6g，生地、當歸、白芍各12g，紅花、川芎、三棱、莪術(shù)各10g，雞內(nèi)金、生楂各15g，生黃芪20g。認為溫陽和血法可增強免疫機能，激活酶活性，加強膽紅素結(jié)合，降低TXB2、PGF1α，改善血粘度，增加肝血流量，利膽等作用，從而促使黃疸消退。
3．解毒通腑 李斌等[18]對經(jīng)手術(shù)證實時的阻塞性黃疸32例病人作為觀察對象，以探討中藥清瀉劑對阻塞性黃疸內(nèi)毒素血癥的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，清瀉劑防治組內(nèi)毒素血癥的發(fā)生率為14.28％，而對照組的發(fā)生率為83.33％，兩者差異顯著（P<0.01）結(jié)果提示，清瀉劑對阻塞性黃疸內(nèi)毒素血癥有良好的防治作用。一般認為，解毒通腑法對難治性黃疸具有以下作用：
（1）減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生和吸收：大黃、芒硝是典型的通里攻下藥，能排除胃腸積滯，使大量細菌和內(nèi)毒素隨腸道內(nèi)容物排除體外，減少了大劑量抗生素的使用，避免了細菌菌體裂解而在腸道內(nèi)產(chǎn)生高濃度的內(nèi)毒素，減少了內(nèi)毒素的來源，縮小了腸道內(nèi)毒素池。同時，大黃、丹皮、梔子等藥有較強的抑制革蘭氏陰性和陽性菌的能力，抑制了細菌的生長和代謝，減少了內(nèi)毒素的產(chǎn)生和吸收。
（2）調(diào)動體內(nèi)因素，促進內(nèi)毒素的滅活：文獻報道，中醫(yī)下法可以改善微循環(huán)，降低毛細血管的通透性，減輕和消除炎癥。某些中藥在體外雖然無抗內(nèi)毒素作用，可是在體內(nèi)有抗內(nèi)毒素作用，能增加中性粒細胞比例，增加血清補體水平，調(diào)動了機體的非特異性免疫功能。另外還發(fā)現(xiàn)，復(fù)方大承氣湯能明顯提高黃疸患者血漿Fn的含量，可能具有增強網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞功能的作用（Fn是一種調(diào)理素蛋白，對機體增加細胞趨化、吞噬等均有作用，可作為網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的一個非浸入性指標）。
（3）對血液中的內(nèi)毒素產(chǎn)生直接拮抗作用：方中大黃、蒲公英、黃芪已證實在體外有較強的直接抗內(nèi)毒素作用，很可能在體內(nèi)對侵入血液循環(huán)中的內(nèi)毒素產(chǎn)生直接的作用。
（4）對腎功能的保護作用：腎功衰竭的發(fā)生可能與內(nèi)毒索引起腎皮質(zhì)血流量分布、腎小管壞死以及腎小球纖維蛋白沉積有關(guān)。復(fù)方大承氣湯很好地預(yù)防了梗阻性黃疸患者術(shù)后C24的下降，從而可保護腎功能。
陳海龍等[19]對中藥復(fù)方大承氣湯防治梗阻性黃疸時內(nèi)毒素血癥的作用進行臨床觀察，結(jié)果表明，中藥防治組患者術(shù)中門靜脈血和術(shù)后體循環(huán)靜脈血內(nèi)毒素血癥的發(fā)生率明顯下降（P<0.01）。與中藥防治組相比，黃疸對照組患者術(shù)后24小時內(nèi)生肌酐清除率出現(xiàn)明顯下降（P<0.01），纖維結(jié)合素水平也明顯降低（P<0.01）。提示復(fù)方大承氣湯對梗阻性黃疸時的內(nèi)毒素血癥具有良好的防治作用。
王三明等[20]研究加味大柴胡湯保護阻塞性黃疸大鼠的肝功能、抑制脂質(zhì)過氧化損傷及緩解內(nèi)毒素血癥的作用。采用急性阻塞性黃疸大鼠模型，分為7，14及21d 三個時段，每個時段分為3組，即假手術(shù)組（SO組）、膽總管結(jié)扎＋生理鹽水組（BDL＋NS組）和膽總管結(jié)扎＋大柴胡湯（BDL＋中藥組）。在各時相點，剖殺大鼠取肝組織及門靜脈血，作病理檢查；檢測肝組織丙二醛（MDA）和門靜脈內(nèi)毒的含量。結(jié)果膽管結(jié)扎7、14、21d，BDL+中藥組肝組織MDA含量顯著高于SO組（P<0.01），但低于BDL＋NS組（P<0.01）；膽管結(jié)扎7、14、21d后，門靜脈血漿內(nèi)毒素BDL＋NS組明顯高于其它組（P<0.01）。提示大柴胡湯在提高機體抗病的能力、保護肝功能及減輕內(nèi)毒素血癥方面作用明顯。
李淑芬等[21]利用中藥散劑治療殘留型黃疸，取得了較好療效。方中主藥有青黛、白礬、血余炭、黃連、大黃，諸藥研成粉末，按一定比例混合裝入膠囊，每粒膠囊藥量約0.5g。每次3粒，每日3次。如果病程較短，黃色鮮明者用茵陳煎水送服，以加速退黃之效。
許建衡等[22]為了評價臨床應(yīng)用多年的利膽膏（蒲公英20g，郁金15g，枳殼10g，川楝子10g，茵陳20g，金錢草20g，膽草10g，內(nèi)金15g，丹皮15g，赤芍15g，丹參20g，三棱15g，莪術(shù)15g，大黃10g，芒硝10g，澤蘭15g，地龍15g）對難治性黃疸的治療作用，采用32只黃疸模型狗，隨機設(shè)利膽膏組、舒膽通組，利膽膏＋舒膽通組和空白對照組各8只。治療1周后分別觀察膽汁流量和粘度、血清總膽紅素和直接膽紅素及谷丙轉(zhuǎn)氨酶。結(jié)果利膽膏具有極強的利膽消炎作用，可使膽汁流量顯著增多，粘度下降，而上述各項黃疸指標均明顯好轉(zhuǎn)。
四、難治性黃疸的辨病用藥
根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學對黃疸病因病理的認識，在辨證論治的基礎(chǔ)上，選加經(jīng)現(xiàn)代藥理實驗及臨床研究證實能加強膽紅素結(jié)合、減少肝腸循環(huán)、消炎利膽利尿確有功效的藥物，以期降低血清總膽紅素水平，縮短高膽紅素血癥時期[23]。
1．溶血性黃疸 因患先天性或后天獲得性溶血性貧血，使紅細胞大量破壞，非結(jié)合膽紅素滯留血中所致。應(yīng)針對其原發(fā)病進行治療。并酌加雞血藤、阿膠等以改善紅細胞脆性，阻斷紅細胞凋亡破壞，酌加山茱萸、生地黃、鹿銜草以增強體質(zhì)，提高免疫功能、自我調(diào)節(jié)和修復(fù)能力。
2．肝細胞障礙性黃疸 因病毒性肝炎等各種肝病造成肝細胞廣泛損害，膽紅素攝取、結(jié)合、排泄障礙所致。應(yīng)根據(jù)具體情況，選用葉下珠、虎杖、田基黃、土茯苓等抑制和清除病毒，黃芪、靈芝、當歸等調(diào)節(jié)免疫功能，北五味子（研碎）、雞骨草、垂盆草等阻斷肝細胞壞死、恢復(fù)肝臟代謝功能，丹參、赤芍、三七等改善肝臟微循環(huán)、阻斷纖維化。白花蛇舌草、半枝蓮、制鱉甲等抗脂質(zhì)過氧化損傷、阻斷肝細胞癌變。
3．膽汁郁積性黃疸 因肝內(nèi)外膽管阻塞或肝內(nèi)膽汁郁積，使血中結(jié)合膽紅素以及非結(jié)合膽紅素增高所致?？勺们檫x加綿茵、生大黃、赤芍、丹皮等以消除內(nèi)毒素血癥，防治彌漫性血管內(nèi)凝血，選加干姜、制附片（先煎）、白礬（沖服）等以疏通毛細膽管通道，促進膽汁排泄。
4．先天性非溶血性黃疸 因先天性酶缺陷，以致肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄障礙，使血中結(jié)合膽紅素或非結(jié)合膽紅素升高所致，常有家族病史。此類疾病當以補腎健脾為主，疏肝利膽為輔，方選金匱腎氣九或附子理中湯酌加黃芪、茵陳蒿、金錢草等，或養(yǎng)肝寧心，清熱除煩之法。如孫海潮等[24]采用酸棗仁湯（酸棗仁10g，炙甘草15g，知母20g，茯苓15g，川芎15g）治療先天性非溶血性黃疸，黃疸恢復(fù)正常后繼續(xù)鞏固治療2個月。5例病例臨床均表現(xiàn)為肝陰不足征象，考慮本病的病理基礎(chǔ)為素體肝陰血不足，勞累、情緒波動傷肝經(jīng)之氣血，氣血傷則虛弱隨之，肝虛不能疏泄，肝膽失于疏泄條達，膽汁外溢而成黃疸。方中酸棗仁為主藥養(yǎng)肝寧心安神，川芍疏肝理氣，茯苓寧心安神，知母清熱除煩益陰，甘草扶正和藥。通過養(yǎng)肝寧心，清熱除煩，能使黃疸下降，推測本方可能有調(diào)節(jié)葡萄糖醛酞移換酶活性，改善肝細胞攝取非結(jié)合膽紅質(zhì)的作用。
五、難治性黃疸的臨床經(jīng)驗
張菁等[2，3]認為，不同證型也是構(gòu)成血液流變學改變的病理基礎(chǔ)，肝郁脾虛型與脈絡(luò)瘀阻型血液處于高粘狀態(tài)；肝腎虧損型血液處于低凝狀態(tài)，反映頑固性黃疸全血濃度的改變有階段性和時相性，局部血瘀證與血瘀證“高凝”狀態(tài)并非完全一致，此為分型論治及療效評判提供了客觀依據(jù)，并開拓了治療的思路。臨床觀察顯示：中醫(yī)證型與頑固性黃疸的病變程度、病期和最終轉(zhuǎn)歸休戚相關(guān)，肝郁脾虛型多見于慢性肝病及早期肝硬化階段，起效顯著；脈絡(luò)瘀阻型大部分已出現(xiàn)不同程度的門靜脈高壓，其效稍遜；肝腎虧損型病程日久，精血枯竭，部分患者已進入慢性肝病終末期，病情重羈，說明慢性肝病病程中，一旦出現(xiàn)持續(xù)性黃疸，抓緊早期治療的重要性。
吳嘉賡[25]認為，目前西醫(yī)對小黃疸的治療，普通沿用中醫(yī)活血化瘀的思路，如使用小劑量肝素、654-2、丹參注射液、前列腺素E、腺苷蛋氨酸（思美泰）、還原型谷胱苷肽等，但效果不夠理想。這可能與上述藥物能有效地改善毛細膽管內(nèi)膽汁郁積，但對改善肝細胞功能減退這一環(huán)節(jié)則作用不大有關(guān)。他提出，殘留黃疸患者病程較長，皮膚多萎黃少澤或晦暗，伴明顯乏力、腹脹納差等臨床表現(xiàn)，當屬陰黃?！杜R證指南醫(yī)案·疸》篇中指出“陰主晦，治在脾”。而茵陳蒿湯為陽黃而設(shè)，應(yīng)用時宜活用，重用茵陳，少用山梔，視大便情況而確定大黃劑量或煎法，務(wù)使大便通暢，黃有去處而不傷正。茵陳蒿湯的退黃作用明顯，實驗證明它有利膽及促進肝細胞再生作用，加入牛黃有鎮(zhèn)靜、利膽作用，并能防止毒物對肝臟的損害，它的作用點在肝內(nèi)膽汁郁積。為了解決肝細胞功能減退這一環(huán)節(jié)，還應(yīng)該選擇抗肝纖維化、保護和修復(fù)肝細胞、改善肝細胞功能作用的藥物，如柴胡、赤芍、丹參、黃芪、白術(shù)、甘草等，以體現(xiàn)“治在脾”的精神和治本扶正治療的優(yōu)勢。
汪承柏等[8]認為，影響膽紅素排泄的因素很多，如肝內(nèi)嚴重炎癥，毛細膽管、細膽管形態(tài)及功能受損，膽汁粘稠、膽栓或肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石形成，膽汁返流，血栓素B2（TXB2）增多導(dǎo)致膽管痙攣等。用于治療膽紅素結(jié)合障礙者有魯米那等菌誘導(dǎo)劑，但對長期重度黃疸療效不好，且副作用嚴重；用于治療排泄障礙者，腎上腺素皮質(zhì)激素可控炎癥減輕，阿斯匹林可抑制TXB2的產(chǎn)生，熊去氧膽酸可溶解泥沙樣結(jié)石。但這些藥物均為單方面作用，一個病人可能同時有膽紅素結(jié)合與排泄障礙諸多因素存在。因此應(yīng)同時解決結(jié)合與排泄障礙，以加速黃疸消退。他們發(fā)現(xiàn)，行氣破血中藥兼有激活酶的活性，加強膽紅素結(jié)合，消除肝內(nèi)炎癥，抑制TXB2產(chǎn)生，增加膽汁流星，提高毛細膽管的滲透梯度，使膽汁變稀而有助于黃疸消退。
余慶偉等[26]指出，癌性黃疸遣方用藥除遵循傳統(tǒng)的辨證施治外，尚須注重中藥的雙向調(diào)節(jié)作用。如巖柏、白花蛇舌草抗癌抑瘤，并能促使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生；白術(shù)、玫瑰花疏肝和胃，又能防止肝糖元的減少；香附理氣提高痛閾，改善肝臟血循環(huán)；廣郁金退黃疸，改善肝微循環(huán)；茜草去瘀生新又利于凝血因子合成。
顧解民[4]提出了難治性黃疸的基本治療方法：①痰瘀同治，常配對用藥，如僵蠶合姜黃，郁金合赤芍，海浮石合石見穿，三七合皂礬，杏仁合桃仁，白芥子合水紅花子，硝石合大黃等。或以成方相合，如黛蛤散合白金丸，苓桂術(shù)甘湯合下瘀血湯，二陳伍四物等，以氣血并調(diào)，痰瘀合治，對頑痰死血潛藏不移者，則予全蟲、山甲、蜂房、地必蟲、水蛭、僵蠶、地龍等藥，擇其一、二，入絡(luò)搜剔，直搗頑堅（化痰祛瘀宜中病即止）。②標本兼治，健脾主以四君、理中，或兼溫腎，補火生土；養(yǎng)肝以四物、左歸出入；臨證健脾養(yǎng)肝，既有側(cè)重，也相兼顧，方如加減逍遙、歸芍六君之類。祛除化痰散瘀，尚須清泄?jié)駸嵊喽?。利濕退黃常用茵陳四苓。③內(nèi)外合治，陽黃用百部、瓜蒂研未醋調(diào)，敷內(nèi)關(guān)穴。陰黃以干姜、白芥子研未醋調(diào)，敷于臍中。
六、難治性黃疸的調(diào)養(yǎng)
飲食調(diào)理是影響黃疸轉(zhuǎn)歸、鞏固療效至關(guān)重要的因素。無論是黃疸期還是恢復(fù)朗，進食都應(yīng)以清淡不膩，易于消化吸收，富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)為原則。動物蛋白、植物蛋白均衡搭配（如豆制品加瘦肉），以利于肝細胞的修復(fù)再生。且植物蛋白可抑制動物性脂防，保證必需氨基酸的充分吸收利用。肝病患者的營養(yǎng)是很重要的，患者往往有多進食以增加營養(yǎng)的傾向，這就與脾虛不運的消化能力相矛盾。因此，除了治脾外，還需“養(yǎng)脾”，患者應(yīng)根據(jù)消化能力采取放牧式進食，避免過食傷脾，尤需忌食高脂類食品，以免促進膽汁分泌，加重膽汁的郁積和肝臟的負擔。肥甘厚味易滋膩生濕，不利于黃疸的消退，故黃疸期應(yīng)限制脂肪，適當增加糖量，以增加肝糖原儲備，減少肝糖原的分解，可提高肝細胞抵抗病毒損害的能力，促進肝細胞的修復(fù)和再生，有利于黃疸消退。黃疸消退后則應(yīng)適當進食稍含脂肪的食物，若過分限制脂肪，反致食欲不振、便秘。但應(yīng)以富含亞油酸等必需脂肪酸的植物油為宜，不僅有助于脂溶性維生素吸收，而且能促進膽汁分泌、排泄，還可預(yù)防脂肪肝的發(fā)生。吸煙會破壞人體免疫功能、自我調(diào)節(jié)和修復(fù)能力。飲酒不僅阻礙氨基酸、葉酸、維生素B6和維生素B12的吸收。而且直接造成肝細胞變性壞死，激發(fā)和加重黃疸。故應(yīng)戒煙酒，以利全面康復(fù)。
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26 余慶偉 沈榮福. 癌性黃疸的中醫(yī)治療. 上海中醫(yī)藥雜志，1991（5）：10-11
聶老師 你好 我是一名30歲未婚女青年 20歲時先發(fā)現(xiàn)有黃疸 那時指標是20幾 兩年后跟著ALT也異常 服用博路定5年半 病毒小于500肝功正常 但就是為了治黃疸走了10年非常辛苦的路 吃了各種降黃藥心情隨著指標的波動而反復(fù) 最后三年用中藥治療 時高時低 最終停格在50下不去而結(jié)束了煎藥的日子 年初有一醫(yī)生說我肝臟缺少一種酶 讓我服用苯巴比妥 10天后查黃疸從50一下降到16 那時我知道了一種病叫GILBER綜合癥 到目前我一直在服用苯巴比妥已三個月 每天2粒 黃疸在正常值 是不是要停藥或減量 醫(yī)生各有說法 我也無所適從 聶老師 我知道這藥不能長期吃 但也害怕一停藥黃疸又會高高在上 但減量服用才是我目前應(yīng)該做的是嗎 這樣減到最后我從頭至尾大約服半年苯巴比妥 這個時間合適還是不合適 我能從您那里得到建議嗎 說得有點啰嗦請見諒
博主回復(fù)：2013-06-01 15:40:31
你的情況可能就是葡萄糖醛酸酶缺乏——一種良性肝病，廣東有不少這樣的患者，我一般是建議不用藥。苯巴比妥是酶誘導(dǎo)劑，對此療效不錯，但停藥就會升高，不宜長期服用，因其會引起全身無力、嘔吐、頭痛等副作用。
網(wǎng)上查到本病的保健知識，供參考：
1．禁食蠶豆或蠶豆生加工品，避免在蠶豆開花、結(jié)果或收獲季節(jié)去蠶豆地。
2．禁止使用含萘的臭丸放入衣柜驅(qū)蟲。
3．禁止使用的藥物：乙酰苯胺、美藍、硝咪唑、呋喃旦叮、呋喃唑酮、呋喃西林、苯肼、伯氨喹啉、撲瘧母星、戊胺喹、磺胺、乙?；前?、磺胺吡啶、噻唑酮、甲苯胺藍、 SMZ、TNT等。
4．慎用的藥物：撲熱息痛、非拉西丁、阿斯匹林、氨基比林、安替比林、安坦、維生素 C、維生素K、氯霉素、鏈霉素、異煙肼、磺胺嘧啶、磺胺胍、磺胺異惡唑、氯喹、秋水仙堿、苯海拉明、左旋多巴、苯妥英鈉、普魯卡因酰胺、乙胺嘧啶、奎尼丁、奎寧、SM、TMP、優(yōu)降糖等。
5．感染性誘因：病毒性肝炎、流感、肺炎、傷寒、腮腺炎等。
6．凡感染后或接觸/服用以上食物或藥物數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)，出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、嘔吐、面黃或蒼白、尿呈黃褐色或暗紅色等癥狀，屬急性溶血反應(yīng)，應(yīng)立即到醫(yī)院急診科就診！?。?/p>
