劉平夫,1957年11月生,,醫(yī)學(xué)博士,主任醫(yī)師。長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院,教授，吉林省人民醫(yī)院,中醫(yī)科主任。擅長(zhǎng)治療慢性腎功能衰竭及慢性腎炎血尿、蛋白尿。
劉平夫教授深通醫(yī)理 ，經(jīng)驗(yàn)豐富 ，遣方用藥 ，頗為精當(dāng)，對(duì)其運(yùn)用附子的經(jīng)驗(yàn) ，介紹如下 ：
1 審證精準(zhǔn)，打破常規(guī)
1．1 肝經(jīng)實(shí)寒證
吳某，男，56歲 ，因自覺 四肢涼，下肢尤甚，陰囊潮濕冷痛 ，遷延致小腹疼痛，腰痛，小便時(shí)伴尿路澀痛 6個(gè)月而前來就診。舌質(zhì)黯苔白潤(rùn)，脈沉弦。
辨證：寒凝肝脈。治法 ：溫 陽(yáng)散寒 ，通經(jīng) 止痛。 方藥 ：炙附子45 g，巴戟天30 g，肉桂5 g，生地黃50 g，白芍25 g，川楝子15 g，吳茱萸15 g，細(xì)辛3 g，黃連5 g，薏苡仁 30 g，甘草30 g，玄參15 g，干姜10 g，麻黃 5 g，小茴香 15 g，黃連 5 g。
服該方1周后復(fù)診 ：下肢冷感減輕 ，仍自覺陰囊潮濕冷痛遷致小腹疼痛，無(wú)腰痛，小便正常。重調(diào)方藥：在原方基礎(chǔ)上去薏苡仁加用炙附子90 g，菊花20 g，丹參20 g，炙麻黃 5 g，生地黃 30 g 以增強(qiáng)其活血通脈之功，同時(shí)適當(dāng)配伍滋陰清熱藥 ，以防溫補(bǔ)太過。 繼服1周后復(fù)診 ：僅下肢涼，無(wú)其他癥狀。重調(diào)方藥 ：去菊花 、巴戟天。 服藥1周后痊愈。
劉老師認(rèn)為 ，在治療上，應(yīng)重視其溫陽(yáng)散寒止痛之功，蓋寒盛則 陽(yáng)微 ，寒濕 內(nèi)蘊(yùn) ，陽(yáng)氣被遏，陰寒之邪非得溫?zé)岵?除。 因附子辛熱，氣血得溫則行 ，故打破常規(guī)束縛 ，應(yīng)用大劑量的附子 ，取得滿意 的療效 。
1．2 腎陽(yáng)不足證
宋某，女，67歲 ，因患慢性腎小球腎炎5 年，乏力，浮腫加重1 個(gè)月前來就診。癥見 ：乏力 ，顏面、下肢浮腫，按之凹陷，腰痛，口干，口苦，畏寒，食少，小便頻數(shù)，大便時(shí)溏 ，舌質(zhì)暗紅，脈沉細(xì)。尿常規(guī) ：尿蛋 白卅 ，潛血卅。 辨證為腎陽(yáng)不足，治宜溫腎壯陽(yáng)，化氣利水。
方藥 ：炙附子15 g，炙麻黃10 g ，桂枝10 g，白術(shù)15 g，白芍 20 g，生地黃 30 g，補(bǔ)骨脂15 g，豬苓30 g，細(xì)辛3 g，茯苓30 g，澤瀉 15 g，甘草15 g，干姜 10 g，麥冬 25 g，遠(yuǎn)志15 g。 服用1 周后復(fù)診，浮腫減輕，仍乏力、畏寒，偶有腰痛 ，口干緩解，飲食及睡眠可，小便頻。 舌質(zhì)淡暗 ，脈沉弦。尿常規(guī) ：尿蛋白 + ，潛血 ++。
故在原方基礎(chǔ)上加炙附子 25 g，黃芪30 g，增加溫陽(yáng)補(bǔ)氣之功。 服用2 周后復(fù)診，自覺諸癥明顯緩解，僅輕微浮腫 ，略感乏力、畏寒 ，飲食可 ，二便正常。 舌質(zhì)淡紅 ，脈弦。 尿常規(guī) ：尿蛋白 + 。 根據(jù)癥狀改善去麥冬 、細(xì)辛。 服用 2 周后患者復(fù)診 ，自覺無(wú) 明顯不適 ，復(fù)查尿常規(guī) ：未見異常。 囑其將方藥制作成丸劑繼續(xù)鞏固服用1 月。 后隨訪 1年未見復(fù)發(fā)。
1．3 上熱下寒證
張某，女 ，54 歲 ，因 口唇糜爛 ，心煩 ，背熱 ，而 自小腹以下涼甚 3 個(gè)月而前來就診。癥見：口唇糜爛，心煩，口干、口苦，偶有頭暈，背熱，自小腹以下涼甚，腹脹便溏 ，夜眠欠佳，舌暗紅，無(wú)苔，脈弦細(xì)。辨證為上熱下寒， 治法 ：清上溫下，方藥 ：炙附子15 g，肉桂 5 g，黃芩 15 g，山藥 20 g，生地黃 30 g，厚樸10 g，黃 連 10 g ，甘 草 10 g，遠(yuǎn) 志 15 g，知母 15 g。 服用1 周后患者自覺諸癥明顯緩解，舌質(zhì)淡暗，薄黃苔。續(xù)服5 d 痊愈。
在本案中劉教授本著陰陽(yáng)調(diào)和、水火既濟(jì)的原則，巧妙運(yùn)用附子溫下達(dá)上 ，使下寒得解，同時(shí)配伍黃芩、黃連等清熱藥趨上焦熱，使陰陽(yáng)水火周濟(jì)表里維持機(jī)體平衡。
2 用 量、用法及配 伍
2 ．1 用量、用法
附子因其含烏頭堿 、次烏頭堿 、中烏頭堿等有毒物質(zhì)n]，在其用量上頗有爭(zhēng)議 ：本草書籍 以 1．5 g 為起點(diǎn) ，9 g 為最高量 ；《中藥大辭典》上載煎湯內(nèi)服劑量為 3 —9 g，中藥典上規(guī)定附子劑量為 3— 15 g。 仲景《傷寒論》中主張助 陽(yáng)扶陽(yáng)劑量宜小 ，回陽(yáng)救逆 、散寒濕止痹痛劑 量宜 大，溫臟 腑祛 陰寒量隨證治組方而取用之 。 大約用量多在 15 —90 g，近代老中醫(yī)吳佩衡 、劉民叔 、李繼 昌用附子量亦大 ，一般均在30 g 以上。 四川龔志賢曾言 ：“附子重在煮透 ，煮至入口不麻 ，就無(wú)毒性反應(yīng) 了。 余用制附片 30 g 以上者 ，必須先煮 1 h ，用量在 60 g 者必須先煮 2 h 以上 ，以入口不麻為度?！?/p>
劉教授在繼 承開拓前人 的經(jīng)驗(yàn) 、成果上 ，主張附子用量應(yīng)考慮患者 的病情 、炮 制及配伍情況而定 ，且多用炙附子人藥 ，30 g 以下煎煮 30 min，60— 90 g 宜煎 1 h 以上 ，30 —60 g 煎煮介于兩者之間。
2．2 配伍精 當(dāng)
如治久病體虛，陽(yáng)氣衰微 ，陰寒內(nèi)盛等證 ，多與干姜 、甘草同用 ，《證治要訣》云 ：“附子無(wú)干姜不熱，得甘草則性緩 ，得桂則補(bǔ)命門O”；治虛寒性的陽(yáng)痿宮冷 ，脘腹冷痛 ，多與 白術(shù) 、生姜同用 ；下焦 陽(yáng)虛不能化氣行水、水氣泛溢致泄瀉 ，水腫諸癥 ，多與茯苓 、干姜同用 ；腎陽(yáng)虛衰，腰膝酸軟，畏寒肢冷 ，下肢浮腫 ，脈沉細(xì)弱，用熟 附片配 肉桂引火歸元 、納氣 歸腎；在治療 自汗、盜汗，四肢欠溫，乏力 ，氣短等陽(yáng)氣虛證時(shí)，多佐以黃芪達(dá)到補(bǔ)氣助陽(yáng)、止汗固脫的 目的；治寒痹痛劇證 ，多配以芍藥 、知母。
參考文獻(xiàn) ：
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