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首先，讓我們一同回顧一下這份病例！

患者，男性，70歲，體檢發(fā)現(xiàn)雙腎囊性結(jié)節(jié)來院就診，行超聲檢查，無血尿、腰痛等不適主訴。

超聲所見：

雙腎可見2-3個無回聲區(qū)，后方回聲增強，右腎大者位于上部，大小約3.1×3.0×2.9cm，邊界清，壁光滑，內(nèi)透聲良好，后方回聲增強，內(nèi)未見明顯血流信號，左腎大者位于中下部，凸向腎外，大小約3.6×2.9×2.8cm，外形欠規(guī)則，邊界尚清，壁厚，厚度不一，無明顯分隔，內(nèi)透聲欠佳，后方回聲增強稍增強，周邊可見環(huán)繞血流信號。

超聲提示：

雙腎囊性結(jié)節(jié) 左腎大者壁厚并透聲欠佳，Bosniak III級，建議超聲造影

余雙腎囊性結(jié)節(jié)，Bosniak I級

圖1：左腎囊性結(jié)節(jié)，壁厚，內(nèi)透聲欠佳。

圖2-3：左腎囊性結(jié)節(jié)周邊可見環(huán)繞血流信號。

圖4：右腎囊性結(jié)節(jié)，壁光滑，內(nèi)透聲良好。

隨后對左腎囊性結(jié)節(jié)行超聲造影檢查，見下方動圖。

超聲造影后，左腎目標(biāo)結(jié)節(jié)動脈期略早于周邊腎實質(zhì)開始增強，達峰時呈不均勻高增強，可見2-3處結(jié)節(jié)樣增強，中心區(qū)域可見無造影劑填充區(qū)，造影后病灶體積較二維稍增大，邊界欠清，周邊可見環(huán)狀增強；造影晚期，該結(jié)節(jié)與周邊腎實質(zhì)近同步開始消退，呈等增強。

超聲造影提示：

左腎目標(biāo)結(jié)節(jié)，Bosniak IV級，存在惡性造影征象，建議進一步診治

動圖5：左腎目標(biāo)結(jié)節(jié)的超聲造影表現(xiàn)。

不久后隨訪得知，該患者已手術(shù)，手術(shù)病理為：

（左腎結(jié)節(jié)）透明細(xì)胞癌

接著，讓我們一起研究一下囊性腎癌吧！

腎癌在成人惡性腫瘤中所占的比例為2-3%，其中10-15%的腎癌表現(xiàn)為復(fù)雜性囊性病變，即囊性腎癌，其中以囊性腎透明細(xì)胞癌最為多見（約占所有腎透明細(xì)胞癌的4-15%），其次為囊性乳頭狀腎細(xì)胞癌、多房囊性腎細(xì)胞癌。

在病理上，囊性腎癌的形成主要有以下四種病理學(xué)基礎(chǔ)：

（1）腫瘤自身成囊：腎癌發(fā)生于腎小管上皮細(xì)胞，部分可發(fā)展呈單囊或多囊，可伴鈣化，常伴假包膜；

（2）腫瘤出血壞死成囊：腎癌由于缺血壞死、囊性變而形成囊性區(qū)，時有鈣化；

（3）囊腫惡變：腎癌發(fā)生于囊腫壁的上皮細(xì)胞，常位于囊腫的基底部，鈣化少見；

（4）繼發(fā)囊腫形成：腎癌瘤體增大，導(dǎo)致腎小管或小血管阻塞，導(dǎo)致繼發(fā)性、潴留性囊腫形成，而后腎癌，嵌入囊壁內(nèi)。

約90%的囊性腎癌的成因為前兩種，而后兩種僅占約10%。

超聲造影（CEUS）在微血管的顯示上具有高敏感性，與2019版Bosniak分級系統(tǒng)能很好的結(jié)合，可用于對腎囊性病變進行分級診斷：

（1）Bosniak I級

囊壁?。ā?mm），光滑界清，囊內(nèi)無分隔或鈣化，CEUS囊壁無增強，或可輕度增強

（2）Bosniak II級

囊壁薄（≤2mm），光滑界清，囊內(nèi)可見少量纖細(xì)分隔（1-3處，≤2mm），CEUS囊壁及分隔可輕度增強，可有任何類型的鈣化

*CT上直徑≤3cm，且無強化的均勻性高密度囊腫，也被定為Bosniak II級，此類病變?nèi)鬋EUS無增強，可考慮降為Bosniak I級。

（3）Bosniak II F級

三種情況（1）囊壁稍增厚（≥3mm），光滑，CEUS增強；（2）少量較厚分隔（≥1處，≥3mm），光滑，CEUS增強；（3）多發(fā)纖細(xì)分隔（≥4處，≤2mm），光滑，CEUS增強

*Bosniak II F級的囊性病變，隨時間推移，惡性程度顯著增加，值得我們注意。

*CEUS可以顯示囊壁和分隔的增強，但不易對增強程度進行量化評估，在識別Bosniak II F級的囊性病變上，存在挑戰(zhàn)。

*CT上直徑>3cm，且未見強化的均勻性高密度囊腫，也被定為BosniakⅡF級，此類病變?nèi)鬋EUS無增強，可考慮降為Bosniak I級。

（4）Bosniak Ⅲ級

兩種情況（1）1處以上厚壁或厚分隔（≥1處，≥4mm），CEUS增強；（2）不規(guī)則的囊壁或分隔（可見≤3mm的凸起，與囊壁或分隔呈鈍角），CEUS增強，無結(jié)節(jié)樣增強

*惡性程度約為50%。

*腎囊性病變合并出血或感染時，常規(guī)超聲很容易將其劃分至BosniakⅢ級，此時可行CEUS進一步識別，有助于避免一些不必要的手術(shù)。

（5）Bosniak Ⅳ級

1處以上結(jié)節(jié)，CEUS明顯增強，呈結(jié)節(jié)樣增強（≥1處，①可見≥4mm的凸起，與囊壁或分隔呈鈍角，或②任意大小的尖銳凸起）

*惡性程度≥90%。

囊性腎透明細(xì)胞癌多囊多于單囊，多數(shù)囊內(nèi)實性成分呈CEUS高增強；而囊性乳頭狀腎細(xì)胞癌則多為多囊，囊內(nèi)實性成分多為低增強；而較為少見的多房囊性腎細(xì)胞癌（約占所有腎癌的1-2%）常表現(xiàn)為多囊而無結(jié)節(jié)樣增強，囊壁和分隔呈輕-中度增強，很容易被劃分至BosniakⅢ級，好在此類腫瘤惡性程度低，一般預(yù)后良好。

一般來說，腎囊性病變的囊壁或分隔越厚、分隔的數(shù)量越多，其惡性可能性越大，結(jié)合超聲造影，有助于進一步明確病灶的性質(zhì)。

最后，聊一聊腎透明細(xì)胞癌的超聲造影表現(xiàn)！

典型的富血供型腎透明細(xì)胞癌呈【快進慢退高增強】。其達峰時多呈高增強，可能與惡性腫瘤分泌多量血管內(nèi)皮生長因子形成大量新生滋養(yǎng)血管有關(guān)；而其快進慢退（同進慢退也不少見）可能與惡性腫瘤侵及腎葉間血管、段血管等上級腎血管有關(guān)；此外周邊【環(huán)狀增強】也很富有特征性，與腫瘤周邊的腎實質(zhì)、腎周組織受壓有關(guān)，又稱假包膜征。

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