患者既往病史
患者男，34歲，腎功能不全史17年，3年前發(fā)現(xiàn)雙腎多發(fā)囊腫，1年前因腎病綜合征、腎功能不全于外院行腎移植術(shù)，術(shù)后移植腎功能不佳，移植術(shù)后2個月摘除移植腎。
本次就診主訴
3個月前出現(xiàn)數(shù)次醬油色尿，持續(xù)1周。近1月雙側(cè)腰部脹痛不適。自述2個月前復(fù)查超聲示：雙側(cè)多發(fā)腎囊腫（部分較前增大）。本次常規(guī)超聲所見：
雙腎形態(tài)失常，血流信號稀疏，內(nèi)可見多發(fā)囊性無回聲，右側(cè)大者大小約4.8cmx3.1cm，內(nèi)可見不規(guī)則等回聲團，范圍約3.9cmx1.0cm，其內(nèi)未見明顯血流信號；左側(cè)大者大小約3.7cmx3.4cm，部分囊內(nèi)透聲差。
超聲提示：雙腎多發(fā)囊腫，右腎最大囊腔內(nèi)等回聲團，建議超聲造影檢查。
超聲造影檢查所見：
右腎較大囊腫內(nèi)附壁等回聲團約10s開始增強，呈塊狀高增強，邊界尚清，不規(guī)則，髓質(zhì)期及分泌期該附壁等回聲團呈等回聲，未見明顯廓清。造影表現(xiàn)考慮右腎復(fù)雜性囊腫，Bosniak IV型。
患者于我院行腹腔鏡下右腎切除術(shù)，切除標本病理考慮腎細胞癌伴局灶出血、壞死，腫瘤大小2.5cmx2.0cmx1.8cm，局限于腎實質(zhì)，未累及腎腎盂、腎竇，WHO/ISUP分級：1-2級。病例分析
當腎內(nèi)發(fā)現(xiàn)非單純性囊腫時，需要根據(jù)囊腔內(nèi)部回聲特點進行惡性病變的危險分層評估。圖3是腎臟囊性病變Bosniak分級模式圖。
圖3腎臟囊性病變2019版Bosniak分級模式圖
圖3A為分隔“少”，1-3個分隔；圖3B為分隔“多”，≥4個分隔；起源于囊壁（圖3C）或起源于分隔（圖3D）上 ≤3 mm的局灶性或彌漫的凸起，且與囊壁或分隔呈鈍角，為Bosniak III級病變；圖3E,3F為“結(jié)節(jié)”的模式圖。圖3E為起源于分隔的≥4mm且與分隔呈鈍角的不規(guī)則強化凸起，為結(jié)節(jié)；圖3F為起源于囊壁且與囊壁呈銳角的強化凸起，亦為結(jié)節(jié)，為BosniakIV級；圖3G 混合模式圖。當病變內(nèi)同時含有III級特征及IV級特征時，應(yīng)以最高級別為主，故圖3G應(yīng)為Bosniak IV級。（圖片出自：2019版腎臟囊性病變Bosniak分級標準解讀. 中華放射學(xué)雜志, 2020,54(08): 729-736。）各種腎癌病理亞型均可呈囊性改變，但常見呈囊性改變的亞型主要有透明細胞腎癌、乳頭狀腎癌、低度惡性潛能多房囊性腎腫瘤（以前稱為多房囊性腎癌）、管狀囊性腎癌等，其中囊性透明細胞腎癌最常見，其次為囊性乳頭狀腎癌。囊性病變的形成有多重原因：（1）腫瘤呈單房或多房囊性生長；（2）腎癌病灶中心部位的出血、壞死；（3）腫瘤細胞起源于囊腫上皮細胞；（4）腎癌阻塞腎小管或小動脈所形成囊腫。囊性腎癌常常囊壁不規(guī)則增厚，囊內(nèi)分隔多且較厚，超聲圖像上表現(xiàn)為較多粗細不一的帶狀中高回聲，可呈典型的“蜂窩狀”囊壁和/或分隔上可見類圓形或不規(guī)則的略高回聲結(jié)節(jié)（圖4A），在增厚的囊壁、分隔、壁結(jié)節(jié)等實性成分中可探及點狀、條狀血流信號。當結(jié)合超聲造影時，可以參照CT增強給予Bosniak分級診斷。分級依據(jù)如下：Ⅱ級：良性，直徑≤3cm伴少量纖細分隔，囊壁或分隔處小鈣化灶，分隔無強化或僅輕微強化。ⅡF級：直徑>3cm，內(nèi)部分隔纖細，有明顯強化。(建議隨訪)Ⅲ級：可疑惡性，壁厚、分隔多且厚，造影強化明顯（圖4B）。(惡性率50%，存在手術(shù)指征)Ⅳ類：肯定惡性，壁厚、分隔多且厚、且伴實性結(jié)節(jié)，造影強化明顯，伴結(jié)節(jié)強化。 此外，對于復(fù)雜性腎囊腫，需要與多房性囊性腎瘤及腎結(jié)核性囊腫相鑒別。
多房性囊性腎瘤是由上皮和間質(zhì)構(gòu)成的良性囊性腫瘤， 典型影像學(xué)表現(xiàn)：
（1）邊界清楚的多房囊狀病變，囊內(nèi)分隔較薄且光整，無明顯結(jié)節(jié)影，鈣化少見；
（2）增強呈輕、中度漸進性強化，強化程度低于囊性腎癌。
腎結(jié)核性囊腫患者多伴有腎臟功能障礙及結(jié)核癥狀，典型影像學(xué)表現(xiàn)：
（1）可見單側(cè)或雙側(cè)腎內(nèi)多個環(huán)形低密度區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，囊壁較厚，可有鈣化，囊液密度不均勻；
（2）增強掃描囊壁均勻強化。
