作者
中華醫(yī)學會泌尿外科學分會結石學組 中國泌尿系結石聯(lián)盟
通信作者
李建興 葉章群
引用本刊
中華醫(yī)學會泌尿外科學分會結石學組 中國泌尿系結石聯(lián)盟.兒童泌尿系結石診療中國專家共識[J].中華泌尿外科雜志,2021,42(2):81-88.
DOI:10.3760/cma.j.cn112330-20210111-00017
由于解剖、生理上的不同，兒童泌尿系結石的發(fā)病原因、發(fā)展過程、臨床處理、疾病轉歸及預后的情況都與成人有極大的差異。因此，中華醫(yī)學會泌尿外科學分會尿路結石學組與中國泌尿系結石聯(lián)盟委托長期從事兒童泌尿系結石臨床診療工作的專家，在廣泛復習文獻的基礎上，就相關的問題進行反復討論，最終形成此中國專家共識，供大家在臨床工作中學習與參考。
暫無全國兒童泌尿系結石發(fā)病率和患病率的報道。既往食用“三聚氰胺奶粉”兒童的泌尿系結石患病率為2.45%，呈聚集性發(fā)病[1]；禁止相關奶粉后，國內大部分地區(qū)兒童泌尿系結石呈零星散發(fā)。以喀什地區(qū)為代表的新疆南部地區(qū)兒童（≤14歲）患病率約為2.0%，呈局部流行狀態(tài)[2]。腎結石最常見，其次為輸尿管結石和膀胱結石。
1.高鈣尿癥[3-4]：是兒童結石最常見的危險因素，可能與鈉攝入過量有關，也可能與胃腸吸收障礙、特發(fā)性高尿鈣癥、維生素D增多癥、甲狀旁腺功能亢進、惡性腫瘤、基因缺陷有關，袢利尿劑如呋塞米可增加尿鈣排泄。
2.低枸櫞酸尿癥[3-5]：病因有飲食、激素、藥物、遺傳基因、遠端腎小管酸中毒等。枸櫞酸鹽結合尿液中游離鈣形成可溶性鈣復合物，是尿中內源性的含鈣結石抑制劑。
3.高草酸尿癥[3，5]：常見病因有草酸攝入過多和脂肪吸收不良（如炎癥性腸病、脂肪瀉、營養(yǎng)不良等）。需要鑒別是否有原發(fā)性高草酸尿癥（乙醛酸代謝異常的常染色體隱性遺傳?。?/span>
4.高尿酸尿癥：兒童尿酸結石和高尿酸尿少見。丙磺舒、高劑量水楊酸鹽或造影劑等藥物會增加尿酸排泄[6]。一些罕見遺傳基因缺陷會導致過量產生初級嘌呤促進形成腎結石[7-8]。
5.胱氨酸尿癥：常染色體隱性遺傳病，腎小管上皮細胞的胱氨酸轉運蛋白缺陷引起胱氨酸重吸收障礙所致，有3種不同基因型[8-9]。pH值＞8時，胱氨酸溶解度會增加3倍[5]。
6.低鎂尿癥[3，5]：常見病因是炎癥性腸病導致的鎂吸收不良。鎂可能有抑制晶體和結石形成作用。
7.藥物性結石[4-5，10]：罕見，相關藥物包括茚地那韋、頭孢曲松、磺胺類藥物、氨芐西林、阿莫西林、甲氨蝶呤、阿昔洛韋、維生素D、維生素C等。難溶性藥物形成結晶和結石或者通過代謝作用促進結石形成。
8.地方性結石?。?/span>飲食和營養(yǎng)成分缺乏導致晶體形成，環(huán)境溫度高和/或供水不足有關的慢性脫水、尿量減少導致尿液溶質過飽和[3-11]。
9.飲食：高鈉飲食抑制鈣重吸收導致高尿鈣[3-4]；動物蛋白攝入過多增加尿鈣排泄，減少尿枸櫞酸[12]；高糖飲料增加尿鈣、草酸排泄[13]。三聚氰胺的攝入也會誘發(fā)和促進腎結石形成[1]。
10.尿路感染：是感染性結石形成的主要原因，主要成分是鳥糞石（磷酸銨鎂）和碳酸磷灰石，易于高pH值尿液中形成，在產脲酶細菌作用下形成[14]。
11.解剖異常：腎盂輸尿管連接部梗阻、原發(fā)性巨輸尿管、輸尿管囊腫、尿道瓣膜、膀胱外翻和重復畸形等[15]。
12.代謝性疾病[16-17]：高血壓與兒童尿路結石發(fā)生率有相關性。1型糖尿病患兒尿鈣濃度明顯高于正常兒童，可能與結石形成有關。兒童肥胖與尿路結石的關系尚無明確定論。
13.遺傳性腎結石[8-9，18]：可由單基因或多基因突變導致，包括原發(fā)性高草酸尿癥、胱氨酸尿癥、嘌呤代謝缺陷（遺傳性高尿酸血癥、遺傳性高嘌呤尿癥、腺嘌呤磷酸核糖轉移酶缺乏、Lesch-Nyhan綜合征），還有導致高鈣尿癥的Dent病、常染色體顯性遺傳性低鈣血癥伴高尿鈣、家族性低鎂血癥高鈣尿癥與腎鈣質沉著癥、巴特綜合征、嬰兒高鈣血癥、低磷性佝僂病伴高鈣尿癥、假性醛固酮減少癥等。
14.其他高危因素：慢性腎功能不全、孤立腎、嚴重或進展性腎鈣化、家族史異常、吸收不良綜合征等[14，19]。
四、診斷
（一）臨床表現(xiàn)
不同年齡有所差異。常見癥狀是腹痛，典型腎絞痛癥狀僅占10%～14%。學齡前兒童及嬰幼兒可表現(xiàn)為哭鬧、嘔吐、拒食等不典型癥狀，其他癥狀包括肉眼或鏡下血尿、反復發(fā)作的尿路感染和下尿路功能障礙，如尿痛、尿頻、尿急、尿失禁和排尿困難等[19-21]。15%～25%的患兒可無明顯癥狀，尤其是低齡患兒，往往在體檢或行腹部影像學檢查時偶然發(fā)現(xiàn)[20]。遺傳性腎結石患兒發(fā)病年齡較早，可發(fā)展為慢性腎功能不全。雙側上尿路結石梗阻時可以腎功能衰竭首診。
（二）病史
包括疾病史、用藥史和飲食營養(yǎng)狀況。早產史、泌尿系統(tǒng)解剖畸形、尿路感染、腸道吸收障礙相關疾病、長期制動等均是易于成石的病因。飲食方面重點關注：水、鈉、蛋白、維生素（C、D）和鈣等礦物鹽，以及特殊飲食，比如生酮飲食（高脂肪和低碳水飲食為特點）[19-21]。
（三）實驗室檢查
1.常規(guī)檢查：血液分析（血常規(guī)、肝功能、腎功能、尿酸、電解質等），尿液分析（尿常規(guī)、細菌培養(yǎng)等）[19-21]。
2.代謝評估：推薦全面性代謝評估，即包括病史、體格檢查、血清學和尿液檢查、影像學檢查、結石成分分析以及24 h尿液代謝檢查[22-25]。
血清學項目包括肌酐、鈉、鉀、氯、鈣、白蛋白、尿酸、碳酸氫鹽、甲狀旁腺激素和25羥維生素D。尿液項目包括白細胞、紅細胞、亞硝酸鹽、蛋白、尿比重、pH值以及細菌培養(yǎng)。硝普鈉試驗可用于篩查胱氨酸尿癥。24 h尿液代謝檢查包括尿量、肌酐、鈣、鈉、鉀、草酸、枸櫞酸、尿酸、鎂以及胱氨酸。不能采集24 h尿液的嬰幼兒，可用隨機單次尿液代謝檢查替代。
24 h尿液代謝檢查需要注意：①根據結石成分選擇相應檢查指標有助于避免不必要的檢查；②推薦日常飲食狀態(tài)和無石狀態(tài)后至少3周進行首次檢查；③對尿液成石相關物質排泄和pH值有明確影響的藥物，如非既往長期使用，檢查前需停用1周；④用于分析鈣、草酸、枸櫞酸等指標的尿液標本用鹽酸酸化保存，用于分析尿酸的尿液用疊氮化鈉堿化保存；⑤單次尿代謝異常的診斷標準是與年齡強相關的變化值[22-25]。
3.基因檢測：無明確病因的腎結石患兒推薦行基因檢測，尤其是高度懷疑有遺傳因素、有難以解釋的異常生化指標結果、低齡且結石負荷較大的患兒以及胱氨酸結石患兒[8，18]。
（四）影像學檢查
兒童行影像學檢查配合度低，特別是低齡兒童，必要時需要應用鎮(zhèn)靜劑[19-21]。
1.泌尿系超聲：推薦作為首選檢查方法。泌尿系超聲可以檢出≥2 mm結石，并了解尿路擴張程度和腎臟大小，對X線陰性結石或與骨骼重疊的結石，更有價值。對于＜2 mm的小結石，超聲易漏診。由于易受腸道干擾，輸尿管中下段結石的超聲診斷敏感性低[15，21]。
2.尿路X線平片（KUB）：可選擇，不是首選檢查。若超聲不能提供必要的影像信息，可行KUB檢查。不同成分結石KUB顯影程度也不同，草酸鈣和磷酸鈣結石不透X線，最容易顯影；胱氨酸結石和磷酸鎂銨結石半透X線，顯影較淡；黃嘌呤結石、純尿酸結石透X線，不顯影。
3.靜脈尿路造影（IVU）：可選擇。可反映腎臟功能，發(fā)現(xiàn)泌尿系解剖異?；蛘呔植抗Ｗ?，并間接獲取結石信息，但有X線輻射和造影劑過敏等風險，目前應用價值降低，逐漸被CT、磁共振水成像（MRU）和核素顯像（ECT）替代[26-27]。
4.CT：考慮輻射暴露，CT檢查不是兒童結石診斷首選檢查方式。CT可發(fā)現(xiàn)超聲、KUB和IVU檢查難以發(fā)現(xiàn)的小結石和陰性結石，診斷率更高。必要行CT檢查時，首選低劑量CT。術前CT檢查有助于了解結石密度，以及腎臟和結石解剖特點，并預測結石成分，有利于術前評估。CT三維重建可以測量腎盂腎下盞漏斗夾角（infundibulopelvic angle，IPA），有助于手術方案的選擇[15，21]。
5.MRU：可選擇。無需造影劑，但不能直接顯現(xiàn)和診斷結石，診斷準確率較低。費用昂貴，檢查時間長，低齡兒童需鎮(zhèn)靜或麻醉，故不推薦作為常規(guī)檢查。必要時可應用于結石反復發(fā)作和考慮有集合系統(tǒng)或者輸尿管狹窄的患兒，可提供集合系統(tǒng)、輸尿管梗阻或狹窄的位置以及腎實質形態(tài)的解剖信息[26-27]。
6.ECT：可選擇。能夠提供分腎功能、血流灌注和尿路梗阻的信息[26，28]。
五、治療
（一）腎絞痛的鎮(zhèn)痛藥物選擇
鎮(zhèn)痛藥物選擇缺少兒童人群的高質量臨床研究。常用藥物為非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDS）、對乙酰氨基酚和阿片類藥物。NSAIDS鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于解痙藥物，即便兩者聯(lián)合應用，也不優(yōu)于NSAIDS單藥應用。NSAIDS較阿片類藥物也有更好的鎮(zhèn)痛效果和更少的不良反應，故可作為首選[29-31]。
NSAIDS推薦布洛芬、雙氯芬酸鈉、塞來昔布，具體用法和用量根據年齡和體重參照說明書使用。
NSAIDS和對乙酰氨基酚未能產生滿意鎮(zhèn)痛效果時，可以應用阿片類鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡、氫嗎啡酮和芬太尼等[31]。與NSAIDS相比，阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應發(fā)生率更高，特別是嘔吐[29]。哌替啶的代謝產物有明顯不良反應，不推薦應用于兒童[32]。
α受體阻滯劑類藥物能否緩解疼痛的發(fā)作，目前尚不明確[33]。
（二）溶石治療
相關研究較少，主要問題是長期用藥依從性[19]。
1.含鈣結石和低枸櫞酸尿癥：可應用枸櫞酸鹽，提高尿鈣溶解度，對高尿鈣癥患兒有效，同時降低腎結石復發(fā)風險[19，34]。
2.尿酸結石和高尿酸尿：枸櫞酸鹽通過堿化尿液，對純尿酸結石有溶石和預防復發(fā)作用，但推薦劑量尚無共識[19，21]。
3.胱氨酸結石和胱氨酸尿：枸櫞酸鹽、硫普羅寧和青霉胺等可增加胱氨酸溶解度[14，33，35]。
4.非藥物治療：足夠的液體攝入可以減少尿中鈣、草酸和尿酸過飽和。建議至少攝入液體1 500～2 000 ml/（1.73 m2·d），根據尿量調整攝入量，使嬰兒尿量＞750 ml/d，＜5歲患兒尿量＞1 000 ml/d，5～10歲患兒尿量＞1 500 ml/d，＞10歲患兒尿量＞2 000 ml/d[21]。如果尿量測量和評估有限制，可以根據尿色間接評估，以保持尿色清亮為宜。檸檬水對兒童尿液化學反應和結石復發(fā)的影響尚未得到評估[19]。
（三）藥物排石（MET）
對于＞2歲兒童的＜10 mm的輸尿管結石，可以使用α受體阻滯劑輔助排石[19]。但需告知此為非說明書用藥和可能出現(xiàn)的藥物不良反應。
（四）體外沖擊波碎石術（ESWL）
大多數兒童上尿路結石可以采用ESWL治療：①兒童皮膚至結石距離短，沖擊波能量衰減少；②組織含水量高，聲阻抗低，沖擊波易透過，碎石效率高；③輸尿管短，伸展性好，排石能力強；④并發(fā)癥比成年人少；⑤低齡兒童結石多質地松脆，易粉碎；⑥胱氨酸結石碎石效果差，不推薦ESWL。
兒童ESWL需要經過專業(yè)培訓的醫(yī)生或技師實施，同時需要兒科、麻醉科等多學科術前綜合評估和優(yōu)化患兒管理。
1.適應證[36-38]：
（1）腎結石：①直徑＜10 mm的腎結石，是一線選擇，凈石率高，再治療率低；②直徑10～20 mm、HU值＜750非腎下盞結石，是一線選擇；③學齡前兒童的15～20 mm非腎下盞結石，是二線選擇；④表面積＜300 mm2的部分鹿角形結石，可選擇ESWL（結石主體大部分位于腎下盞的除外）。
（2）輸尿管結石：①直徑＜15 mm的輸尿管上段結石和直徑＜10 mm的輸尿管中下段結石，是一線選擇；②直徑≥10 mm的輸尿管中下段結石，是二線選擇。
（3）膀胱結石：①0～6歲，直徑＜10 mm；②7～18歲，直徑＜15 mm；③拒絕或不宜行腔鏡手術而無下尿路梗阻者。
（4）尿道結石：考慮體位、配合度和生殖腺損傷因素，一般不推薦ESWL。
2.治療時機選擇：
（1）急診ESWL適合負荷較小的輸尿管結石梗阻導致劇烈腎絞痛且對癥治療效果不好的患兒。雙側輸尿管結石梗阻引起急性少尿或無尿、危及腎功能的部分患兒，急診ESWL可以作為治療方法選擇之一。
（2）大部分患兒可以根據病情和結石具體情況決定擇期治療時機。單個部位結石治療次數不超過2次，間隔時間14～30 d（年齡越小，需間隔時間越長）。需分期治療的難治型結石，間隔時間以1～2個月為宜。輸尿管結石的間隔時間可以較短。
3.禁忌證：①凝血功能障礙；②嚴重的心肺疾??；③結石遠端解剖性梗阻；④未控制的尿路感染；⑤嚴重的糖尿?。虎迋魅静』顒悠?；⑦嚴重的骨骼畸形或重度肥胖，影響結石定位；⑧腎功能不全；⑨結石附近存在動脈瘤。
4.術前特殊準備：簽署兒童ESWL同意書+知情告知書；治療當日復查B超，術前定位；術前適當補液增加尿量，有利于碎石；輸尿管下段結石和膀胱結石，治療前適度憋尿或通過尿管膀胱內注入生理鹽水，使膀胱半充盈有利于B超定位；不常規(guī)預置雙J管[39]；以下情況需要預置雙J管，包括對癥治療不能緩解的劇烈腎絞痛、腎功能不全和孤立腎。
5.術中管理：
（1）保溫：全程保持室溫22～24℃。
（2）防護：①輸尿管中下段結石用護具保護睪丸和女性生殖腺；②輸尿管上段和腎結石用含氣體柔軟物品（例如棉織物）遮擋保護肺部；③限制X線放射能量、時間和照射野在最低限度。
（3）麻醉方式：全麻、靜脈麻醉或單用鎮(zhèn)痛藥物。
（4）體位：根據結石位置和碎石機設備不同選擇相應適合體位，以避開骨骼遮擋沖擊波。碎石機治療頭可以上下轉動時，腎結石、輸尿管全段結石和膀胱結石均可采用仰臥位；如果治療頭在床下位時，輸尿管中、下段結石和膀胱結石可采用俯臥位，膀胱結石還可采用斜俯臥位。
（5）定位監(jiān)控方式：首選超聲，X線可以作為補充。
（6）沖擊波參數：最佳頻率為1.0～1.5 Hz，60～90次/分鐘[40]。從最低能量開始，逐漸增加，結石粉碎后再遞減能量和次數，以剛好達到碎石效果即可。能量不要超過使用機型最高限值的50%（根據年齡、身體狀況相應增減），用于3歲以下患兒時應更低。
6.術后管理：
（1）尿液觀察：多飲水，增加尿量促進排石，尿量突然減少時要排除輸尿管、尿道梗阻；收集尿液，觀察有無排石并收集結石行成分分析。
（2）可采取跳躍運動或腹部按摩輔助排石；腎下盞結石排尿前輔助倒立并叩拍腰背部，然后排尿，促進排石；＞15 mm腎結石需患側臥位2～3 d，避免劇烈活動，以控制排石速度，避免形成石街梗阻；物理振動排石機有助于排石，但兒童應用報道少。
（3）疼痛處理：多有輕微疼痛，可不用藥物；劇烈疼痛時要檢查是否有梗阻。
（4）抗菌藥物：原則上不用抗菌藥物?；純旱挚沽^弱、預置雙J管者、尿路感染者和感染性結石治療后使用抗菌藥物3～5 d[41]。
（5）輔助藥物：多不需要藥物輔助。
7. 并發(fā)癥：與成人類似，包括血尿、腎輸尿管損傷、腎絞痛、石街形成、泌尿系感染、消化系統(tǒng)損傷、生殖系統(tǒng)損傷等，偶見心律失常等[41]。
（五）輸尿管鏡/軟鏡
兒童結石輸尿管軟鏡手術（retrograde intrarenal stone surgery，RIRS）的研究數據較少，爭議較大，成人標準不完全適用于兒童。
1.適應證和禁忌證[38，42]：
適應證：①直徑10～20 mm的腎結石；②直徑＜10 mm，有癥狀且保守治療和ESWL均無效的腎結石；③保守治療和ESWL均無效的全段輸尿管結石。
禁忌證：①未糾正的全身出血性疾病，嚴重心肺功能不全以及因各種原因無法耐受手術者；②未控制的泌尿系感染；③嚴重尿道狹窄；④嚴重肉眼血尿；⑤輸尿管較細或狹窄；⑥下盞結石且IPA＜30°，盞頸長度＞25 mm，寬度＜5 mm。
2.術前特殊準備：①預期輸尿管長度（cm）（Palmer法，2月～18歲）=年齡+10[43]；②預期膀胱容量（ml）（0～12歲）=（年齡×30）+30[44]；③術前預置適合長度的雙J管，預擴張＞2周[45]。
3.器械耗材準備：兒童專用器械和耗材較少，大部分使用成人手術器械和耗材。需要準備合適外徑、長度的輸尿管硬鏡和纖維輸尿管鏡。低齡兒童尿道和輸尿管纖細，特別低齡男性兒童尿道細（F8～10），無法通過電子軟鏡和輸尿管軟鏡輸送鞘（ureteral access sheath，UAS），需要在導絲引導下使用硬/軟鏡直接手術。
4.手術要點和并發(fā)癥預防：
（1）麻醉和體位：全麻。截石位、分腿仰臥位或蛙式仰臥位。
（2）保溫：全程保持室溫22～24℃，手術床、灌注液體和接觸體表液體維持恒溫37℃；使用防水布避免輔料濕透接觸體表；使用兒童用監(jiān)護儀監(jiān)測體溫；體溫低時應停止灌洗，及時復溫。
（3）術中灌注：兒童較成人更容易因為腎盂內壓增高出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)損傷或液體反流[46]。低齡患兒需通過恥骨上膀胱穿刺或造瘺引流。推薦使用500 ml包裝生理鹽水灌注，禁用3 000 ml灌注液。灌注盡量不超過1 000 ml，時間＜30 min，如果仍有殘石，應聯(lián)合麻醉科評估是否繼續(xù)手術，必要時需停止手術或更改術式[47]。
（4）探查輸尿管：輸尿管鏡檢查膀胱并拔除輸尿管支架后，探查并明確輸尿管條件和測量長度，推薦加硬親水超滑導絲輔助進鏡[47]。
（5）通道建立：學齡兒童嘗試F9.5/11或F10/12 UAS，＞10歲患兒如尿道與身高條件允許可留置F11/13或F12/14 UAS。需要根據測量的輸尿管長度推送或在X線透視下推送，切忌盲推[48]。
（6）軟鏡進鏡原則：進鏡深度嚴格比照硬鏡探查測量的長度；低齡兒童、無積水的下盞結石常規(guī)輸尿管鏡手術失敗率高，需要經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）作為備選方案[49]。
（7）輸尿管支架：留置2～4周[50]。
（8）常見并發(fā)癥包括術后感染、輸尿管損傷及出血等[48]，較少見并發(fā)癥包括輸尿管撕脫和狹窄等（＜1%）[46，51]。
（六）PCNL
1.適應證和禁忌證[24，38，41，52-53]：
適應證與成人基本相似，年齡不再是限制因素，推薦用于：①完全性或部分性鹿角形腎結石；②直徑＞20 mm的腎結石；③直徑＞10 mm的腎下盞結石；④ESWL或RIRS失敗的腎結石或輸尿管上段結石。
禁忌證：①未糾正的全身出血性疾??；②嚴重的心肺疾病和其他基礎疾病無法耐受麻醉及手術；③未控制的泌尿系感染；④穿刺通道有腫瘤。
2.定位方式：X線定位直觀高效，容易掌握，但有輻射暴露。超聲定位避免了輻射，可以辨別腎臟周圍臟器，實時監(jiān)測降低了穿刺相關并發(fā)癥發(fā)生率，是推薦的定位方式，必要時可以聯(lián)合X線輔助定位[52-53]。
3.麻醉和體位：全麻，多采用俯臥位，有呼吸循環(huán)或其他系統(tǒng)疾病不能耐受俯臥位的患兒可采用側臥位或仰臥位[52-54]。
4.手術要點和并發(fā)癥預防：
（1）保溫：同輸尿管鏡手術保溫。
（2）術中灌注：懸掛生理鹽水灌注，避免使用水泵，手術時間不宜過長，以不超過60 min為宜。嚴格控制灌注量和選擇合適的鏡鞘比以保證腎盂內低壓，減少液體外滲[9，52-53]。
（3）兒童腎臟體積和集合系統(tǒng)空間小，更適合小通道PCNL，需要根據腎臟發(fā)育情況和結石大小個體化選擇不同大小手術通道[52-53]。
（4）微通道PCNL（mini-percutaneous nephrolithotomy，mPCNL）、超微/細通道PCNL（ultramini percutaneous nephrolithotomy，UMP/ super-mini-percutaneous nephrolithotomy，SMP）適合治療負荷相對較大的結石[52]。
（5）可視腎鏡/針狀腎鏡（Micro-perc F4.85和Needle-perc F4.2）：是目前直徑較細的兩種可直接穿刺和碎石的設備，具有減少出血和輻射暴露、縮短住院時間、術后無管化的特點，適合＜15 mm的腎結石[55-56]。
（6）標準通道PCNL（F22～24）：聯(lián)合超聲碎石設備清石效率高，適合結石負荷大、有感染風險或有明顯腎積水并且年齡較大的患兒[53]。
（7）mPCNL、UMP、SMP、Micro-perc、Needle-perc以及RIRS甚至標準通道PCNL都可以根據患兒和結石具體情況，應用單一或組合方式治療復雜的兒童結石[52-53，55-56]。
（8）碎石能量平臺：鈥激光、氣壓彈道和超聲。
（9）常見并發(fā)癥包括出血、感染和鄰近臟器損傷等[19]。
（10）兒童體重低，對失血的耐受性差，需要有一定經驗的醫(yī)生操作，遵循穹窿部精準穿刺和盡可能小的通道的原則，盡量減少出血[52-53]。
（11）兒童皮膚穿刺點至腎臟的距離短，穿刺和擴張切忌過深，需要遵循“寧淺勿深”的原則[52-53]。
（七）腹腔鏡/機器人輔助手術和開放手術
1.腹腔鏡/機器人輔助手術[38，57-58]：不是常規(guī)治療方式，常需要聯(lián)合輸尿管軟鏡手術，適合上尿路畸形（輸尿管末端囊腫、輸尿管狹窄和腎盂輸尿管連接部梗阻等）合并上尿路結石。機器人輔助手術器械靈活度高，可直接取出腎盂、部分腎上盞及中盞結石，小腎盂以及腎下盞結石需要聯(lián)合軟鏡取石。手術技術要求高，機械臂沒有力反饋，需要利用機械臂的7個自由度輕微旋轉取出結石，避免損傷腎盂黏膜。目前應用少，不推薦機器人手術的初學者開展此手術。
2.開放手術[19，38]：目前兒童尿路結石很少需要開放手術。常見術式包括：腎盂切開取石、腎竇內腎盂切開取石、輸尿管切開取石、膀胱切開取石和尿道切開取石。
適應證：①結石伴腎盂、輸尿管、膀胱、尿道或骨盆病變（狹窄、梗阻或畸形等）需同時手術治療或矯正；②ESWL和腔鏡手術（輸尿管鏡、PCNL和腹腔鏡）定位或者治療失??；③醫(yī)源性損傷需要開放修補；④負荷很大的膀胱結石或解剖因素繼發(fā)的膀胱結石；⑤尿道結石過大，嵌頓于尿道，無法經尿道取石。
（八）分子治療
有研究者通過細胞、動物等體內外實驗，嘗試探索未來分子治療的初步方向，不同單基因病的治療策略也不同，但是目前未見上市產品臨床應用報道[18]。已完成的Ⅲ期臨床試驗結果顯示，RNA干擾劑在原發(fā)性高草酸尿Ⅰ型動物模型中，通過靶向阻斷乙醇酸氧化酶催化乙醇酸轉化為乙醛酸的作用，可以降低草酸均值高達98%[59-60]。
六、預防和隨訪
預防策略[11，14]：①一般性預防；②針對性預防，針對代謝風險因素和特殊成分結石，糾正或緩解尿液代謝異常；③針對預防方案有效性、不良反應以及依從性的隨訪調查；④治療繼發(fā)結石的原發(fā)疾病。
（一）一般性預防
包括增加液體攝入量和食物調整[21]。增加液體攝入量適用于所有類型結石（見第五節(jié)治療中的溶石治療）?？紤]生長發(fā)育需要，不推薦限制動物蛋白攝入和限鈣飲食，但過量補充鈣和維生素D會導致高鈣尿，推薦保證充足但不過量的鈣和動物蛋白攝入量[21]。不推薦限制食物中草酸攝入。多食富含枸櫞酸鹽的水果和蔬菜[16]。
（二）針對性預防
1.高鈣尿和含鈣結石：推薦低鹽飲食[16]，枸櫞酸鹽藥物可預防含鈣結石。氫氯噻嗪可減少尿鈣排泄，與枸櫞酸鹽一起應用可以降低不良反應[21]。
2.高草酸尿：避免過量維生素C攝入，限制食物中草酸攝入僅適用于繼發(fā)性高草酸尿。原發(fā)性高草酸尿Ⅰ型推薦應用維生素B6[14，19]。枸櫞酸鹽藥物可對抗尿液中過多的草酸離子與鈣離子結合[16]。
3.低枸櫞酸尿：多食水果和蔬菜和應用枸櫞酸鹽藥物[16]。
4.尿酸結石和高尿酸尿：推薦枸櫞酸鹽藥物堿化尿液溶石和預防結石（需尿pH值＞6.5）。限制嘌呤攝入量[21]，別嘌呤醇適用于同時有高尿酸尿和高尿酸血癥的患兒。
5.感染性結石：手術盡量清除結石，應用敏感抗生素治療尿路感染，醋羥胺酸不適用于有嚴重不良反應的兒童[11]。
6.胱氨酸結石：增加液體攝入量，液體攝入＞3 000 ml/（1.73m2·d），低鹽飲食能減少胱氨酸排泄，應用枸櫞酸鹽藥物堿化尿液，需尿pH值＞7.0。避免過多富含蛋氨酸的食物。若上述方案效果欠佳，推薦青霉胺或硫普羅寧，注意監(jiān)測不良反應[11，16]。
（三）隨訪
包括24 h尿液代謝指標和影像學檢查。建議針對性飲食調整和藥物治療3～4個月后復查24 h尿液代謝指標，評估預防措施在改善尿液代謝異常方面的有效性、不良反應以及患兒依從性。每6個月隨訪1次。如果預防措施效果欠佳、發(fā)生不良反應以及患兒依從性差，需要調整方案。影像學檢查可評估結石有無復發(fā)或形成的活躍程度，無殘石情況下，每年復查1次。如果結石無復發(fā)或形成不活躍，可停止24 h尿液代謝隨訪檢查[22-23]。
七、總結
在廣泛參考文獻的基礎上，專家們對我國兒童泌尿系結石患兒的診斷、治療、預防和隨訪提供了一個臨床操作的意見。兒童泌尿系結石診療中國專家共識雖然為臨床提供了可供參考的循證證據，但是，它既不是一個臨床工作中必須硬性遵循的規(guī)定，也不是判斷臨床治愈的客觀標準。因此，在處理時，建議要充分考慮不同患兒的具體情況，應該針對不同的患兒采取個體化處理方法，以期取得最好的臨床治療效果。
執(zhí)筆和參與討論專家（按單位名稱拼音排序）：
北京清華長庚醫(yī)院（胡衛(wèi)國、肖博、劉宇保）；北京大學國際醫(yī)院（賈建業(yè)）；廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（鄧耀良）；廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院（曾國華）；湖南省兒童醫(yī)院（趙夭望）；南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院（孫西釗）；南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院（顧曉箭、叢小明）；解放軍空軍特色醫(yī)學中心（李建業(yè)）；解放軍總醫(yī)院兒科醫(yī)學部（周輝霞）；寧波市第一醫(yī)院（謝國海）；上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院（黃云騰）；首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院（張濰平）；首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院（李鈞）；新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（宋光魯）；浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院、國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心（燕翔）
參考文獻（略）
