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前列腺指診（DRE）一直以來被認為是前列腺癌（PCa）診斷過程中必要且重要的一個檢查。其操作過程簡單，僅僅通過檢查者的一根手指就可以初步判斷前列腺疾病的性質(zhì)和大致分期。因此過去的很長一段時間內(nèi)，DRE作為每一個泌尿外科大夫進入臨床的第一課，常常被用來診斷PCa。但是，隨著醫(yī)學(xué)水平的進步和科技的飛速發(fā)展，尤其是20世紀80年代誕生的血清PSA檢測技術(shù)以來，越來越多的醫(yī)生逐漸開始質(zhì)疑DRE的臨床價值。

DRE作為一種侵入性的檢查，常常令被檢查者感到不適、疼痛或恐懼。但是，時至今日仍然有很多臨床醫(yī)師堅持為門診患者做前列腺指檢，并將此視為自己的從業(yè)職責(zé)，認為這樣做體現(xiàn)了對患者的人文關(guān)懷。但是，在PSA檢測的時代，DRE到底能為臨床決策提供多少參考意義？這種執(zhí)意為患者行DRE來篩查PCa的行為到底是職業(yè)素養(yǎng)，還是我們醫(yī)師的歷史教條主義呢？

實際上，DRE臨床意義有限

我們要評估一項臨床檢查是否有價值，首先就要看這項檢查是不是準確的，會不會對我們的臨床決策有參考。實際上，DRE已經(jīng)很難滿足這項基本要求。

首先，DRE的檢測效能很低。有研究顯示在第一次接受DRE的50歲及以上的男性中，僅約2%-3%的男性可以發(fā)現(xiàn)有前列腺異常（硬化、明顯不對稱或前列腺結(jié)節(jié)）。在這些人群中，DRE僅可篩查出約28.6%的PCa¹。這么低的陽性率也就意味著如果觸診沒有發(fā)現(xiàn)異常，我們也不能據(jù)此很自信地排除癌癥的可能。甚至如果我們因為DRE陰性而放棄后續(xù)的檢查，那么會遺漏了臨床上大部分的PCa。

更可怕的是，DRE雖然價格便宜、操作簡單，但是這項檢查會令人感到不適，甚至可以說痛苦。有人為此做過統(tǒng)計，在經(jīng)歷過DRE檢查的患者中，約73%的患者感覺到不舒服，61%的患者感到疼痛²，也正是這種對DRE的恐懼會讓很多本該按時來醫(yī)院做PCa篩查的人群停留在泌尿外科的門前。Nagler等研究³發(fā)現(xiàn)在PCa篩查人群中，僅有78%的患者想要加入同時包含DRE和PSA的前列腺癌篩查組別中，但是近乎100%的男性表示只愿意參加包含PSA但不包含DRE的篩查組別里。Nagler據(jù)此估計，在10000位前列腺篩查患者中，單用PSA檢測相比于PSA聯(lián)合DRE檢測可以多檢出27名癌癥患者同時又可以避免560名前列腺穿刺陰性的患者。

其次，DRE作為一項臨床檢查，存在一些固有的局限性。通過檢查者伸入被檢查者肛門的手指只可檢出前列腺后面和側(cè)面的前列腺的結(jié)節(jié)或不對稱；但是沒有辦法觸及其他部位的異常。并且，根據(jù)PCa的TNM分期定義，T1期的PCa是無法通過DRE診斷出來的。臨床上僅依靠DRE發(fā)現(xiàn)的PCa已多屬于晚期，很多患者已經(jīng)失去了手術(shù)治療的意義。

或許正是基于上述原因，AUA指南已經(jīng)不再建議將DRE用于PCa的篩查過程中。指南認為DRE作為一種篩查手段不夠準確，只應(yīng)作為一種次選檢查⁴。

相較于DRE，我們有更好的選擇

PSA是前列腺特異性抗原，是PCa重要的腫瘤標志物，其用于PCa的篩查已經(jīng)有多年的歷史，臨床意義不容忽視。相較于DRE，PSA在疾病的診斷方面顯示出了更好了優(yōu)越性。一項納入6630名男性的多中心篩查研究報道稱：DRE的陽性檢出率為3.2%，而PSA的陽性檢出率為4.6%。研究者還報道，當(dāng)PSA水平正常時，DRE異常的陽性預(yù)測值為10%；但當(dāng)DRE正常時，PSA升高的陽性預(yù)測值為24%。所以，在那些應(yīng)用PSA檢測的病例中，DRE的臨床價值就會更加有限，甚至說淘汰也不為過。

臨床上除了PSA，我們還有其他好的選擇。有些研究已經(jīng)開始考慮將MRI用于前列腺癌的篩查中，并且我們在臨床中前為患者穿刺活檢之前，幾乎都會給病人開具前列腺MRI檢查以幫助診斷。相比于我們的一個手指在黑夜中（患者的直腸中）摸索，MRI能帶給我們更多客觀而又準確的信息。國內(nèi)一項使用MRI作為篩查手段的回顧性研究，納入了93例（其中PCa 43例，前列腺增生42例，前列腺炎8例），通過對比研究最后發(fā)現(xiàn)MRI可顯著提高前列腺癌的檢出率和診斷準確度⁵。

最后，也并不是完全否定

當(dāng)然，我們也并不是完全否定DRE。作為一項經(jīng)典的臨床檢查，其在臨床上仍然有一席之地。我們可以通過對中晚期前列腺癌患者行DRE評估患者手術(shù)機會，比如我們可以通過DRE了解腫瘤有無骨盆固定，并依此判斷患者的手術(shù)時機和選擇?；蛘呷绻鸓SA異常的患者又不想行穿刺活檢，或許也可以用DRE作為替代。

最后，當(dāng)我們決定將DRE作為前列腺癌診斷的常規(guī)檢查項目時，我們應(yīng)該來綜合評估DRE的優(yōu)點和缺點。如果DRE會導(dǎo)致接近三分之二的被檢者感到不適或痛苦，檢查結(jié)果的異常還不能很有力的佐證我們的臨床診斷，甚至我們明明還會有更好的選擇，那么今天我們?yōu)槭裁催€要堅持為患者行DRE呢？

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【參考文獻】

1. Daniel, J., Charlotte, F., Andreas, D., Victoria, A. & Una, M. The diagnostic test accuracy of rectal examination for prostate cancer diagnosis in symptomatic patients: a systematic review. Bmc Family Practice 19, 79 (2018).

2. Romero, F. R., Romero, A. W., Filho, T. B., Bark, N. M. & Oliveira, F. C. J. d. Patients' perceptions of pain and discomfort during digital rectal exam for prostate cancer screening. Archivos Espaoles De Urología 61, 850-854 (2008).

3. Nagler, H. M. et al. Digital rectal examination is barrier to population-based prostate cancer screening. Urology 65, 1137-1140 (2005).

4. Stephenson, A., Eggener, S. E., Bass, E. B., Chelnick, D. M. & Sheinfeld, J. Diagnosis And Treatment Of Early Stage Testicular Cancer: Aua Guideline. The Journal of Urology 202, 272-281 (2019).

5. 沈鈞康 et al. 1.5T MR功能成像序列聯(lián)合T2WI對前列腺癌篩查的臨床價值. 中華放射學(xué)雜志 48, 38-42 (2014).

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作者：白洋洋（河南省中醫(yī)院）

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