受理編號：
藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證申請書
申請單位： （公章）
填報日期： 年 月 日
受理部門：
受理日期： 年 月 日
填 報 說 明
1、內(nèi)容填寫應準確、完整，不得涂改和復印。
2、報送認證申請書及其他申報情況表時，按有關欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或專業(yè)技術職稱和學歷的情況，應附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或專業(yè)技術職稱證書和學歷證書的復印件。
3、認證申請書以及其他申報資料，應統(tǒng)一使用A4型紙張，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。
企業(yè)名稱
地 址
郵編
經(jīng)營方式
經(jīng)營范圍
經(jīng)濟性質(zhì)
開 辦
時 間
職 工
人 數(shù)
上年銷售額
（萬元）
法定代表人
(企業(yè)負責人)
職 務
執(zhí)業(yè)藥師
或技術職稱
企業(yè)質(zhì)量
負責人
職 務
執(zhí)業(yè)藥師
或技術職稱
質(zhì)量管理部門
負責人
職 務
執(zhí)業(yè)藥師
或技術職稱
聯(lián)系人
電 話
傳 真
手 機
企
業(yè)
基
本
情
況
地
市
級
藥
品
監(jiān)
督
管
理
部
門
初
審
欄
12個月內(nèi)有無經(jīng)銷假劣藥品的問題
經(jīng)銷
假劣
藥品
問題
的說
明及
審查
結果
審
查
意
見
經(jīng)辦人：
審 批： 年 月 日（公章）
省
級
藥
品
監(jiān)
督
管
理
部
門
受
理
意
見
經(jīng)辦人：
核 準： 年 月 日
現(xiàn)
場
檢
查
情
況
檢查時間
檢查組成員
檢查結論
自： 年
月 日
至：
月 日
組長：
組員：
認
證
機
構
審
核
意
見
認證機構負責人： 年 月 日（公章）
公
示
情
況
公示時間
公示形式
公示結果
自： 年 月 日
至： 年 月 日
省
級
藥
監(jiān)
部
門
審
批
意
見
審
查
意
見
經(jīng)辦人： 年 月 日
審
核
意
見
負責人： 年 月 日
審
批
意
見
審 批： 年 月 日（公章）
證書編號
有效期至 年 月 日
領證人簽字
企業(yè)負責人員和質(zhì)量管理人員情況表
填報單位： （蓋章） 填報日期： 年 月 日
注：1、填報本表時，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或專業(yè)技術職稱證書（學歷證書）的復印
件附后。
2、表中的企業(yè)質(zhì)量負責人應在備注欄中注明。
企業(yè)藥品驗收養(yǎng)護人員情況表
填報單位： （蓋章） 填報日期： 年 月 日
序
號
姓名
職務
學歷
所學專業(yè)
是否為
執(zhí)業(yè)藥師
技術職稱
備注
序
號
姓名
職務
學歷
所學專業(yè)
是否為
執(zhí)業(yè)藥師
技術職稱
備注
注：填報本表時，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或專業(yè)技術職稱證書（學歷證書）的復印件附后。
企業(yè)經(jīng)營設施、設備情況表
填報單位： （蓋章） 填報日期： 年 月 日
填寫說明：1、根據(jù)企業(yè)設施、設備的實際填寫。如無欄目所設項目，應注明“無此項”。
2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。
3、“營業(yè)場所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫區(qū)中服務性或勞
保用房。
企業(yè)所屬藥品經(jīng)營單位情況表
填報單位： （蓋章） 填報日期： 年 月 日
營業(yè)場所
及輔助辦
公用房
營業(yè)用房面積
輔助用房面積
辦公用房面積
備注
藥品儲存
用倉庫
倉庫面積
備注
倉庫
總面積
冷庫
面積
陰涼庫
面積
常溫庫
面積
特殊管理藥
品專庫面積
驗收
養(yǎng)護室
面積
儀器、設備
備注
其他
中藥飲片
分裝室面積
配送中心配
貨場所面積
運輸用
車輛和
設備
運輸用車輛
符合藥品特性要求的設備
車型： 數(shù)量：
車型： 數(shù)量：
車型： 數(shù)量：
GSP認證申報資料初審表
企業(yè)名稱：
注：本表由初審部門根據(jù)審查結果填寫。“審查結果”欄根據(jù)實際情況填寫“合格”或
“合理缺項”字樣。
藥品GSP認證檢查紀律
一、遵循《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范(GSP)》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范(GSP)認證管理辦法》，實施藥品GSP認證現(xiàn)場檢查。
二、認真執(zhí)行海南省藥品監(jiān)督管理局藥品認證中心的現(xiàn)場檢查安排。
三、遵紀守法、廉潔正派、堅持原則、文明禮貌。
四、不收受被檢查單位或利益關系人的現(xiàn)金、有價證券和禮品饋贈。
五、客觀反映現(xiàn)場檢查情況，如實記錄缺陷項目，公正評價申請認證的企業(yè)。
六、對被檢查單位提供的信息資料負保密責任。
七、被檢查單位的認證結果未公布前不泄露其評審結果及相關信息。
八、除提交海南省藥品監(jiān)督管理局藥品認證中心的證據(jù)資料外，不向被認證企業(yè)索取技術資料。
九、檢查期間按照規(guī)定標準食宿，住三星級以下飯店（不住當?shù)刈詈蔑埖辏?，吃工作餐，不攜帶親友。
十、檢查期間不參加被檢查單位安排的經(jīng)營性娛樂活動。
十一、不以任何方式損害海南省藥品監(jiān)督管理局和藥品認證中心的名譽和利益。
十二、舉報電話：65332540
檢查組宣讀人(簽字)： 年 月 日
企業(yè)負責人: 年 月 日
注：本件由檢查組長在現(xiàn)場檢查的首次會議上宣讀，簽字蓋企業(yè)公章后與檢查報告等文件一并上交藥品認證中心。
藥品GSP認證現(xiàn)場檢查缺陷項目記錄表
企業(yè)名稱：
現(xiàn)場核實企業(yè)有無違規(guī)經(jīng)營假劣藥品情況表
此表隨GSP認證現(xiàn)場檢查報告一并上交省局藥品認證中心。
