附件：
藥品零售企業(yè)GSP認(rèn)證申報(bào)材料
一、藥品零售單店和藥品零售連鎖企業(yè)申請GSP認(rèn)證時(shí)，企業(yè)應(yīng)提交以下材料：
（一）按申請材料順序制作目錄；
（二）《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請書》（附表1）
縣（區(qū)）藥品監(jiān)督管理部門初審欄審查意見中，必須填寫經(jīng)縣（區(qū)）藥品監(jiān)督管理部門核實(shí)的如下情況：（1）是否違規(guī)經(jīng)銷假劣藥品；（2）是否批準(zhǔn)其經(jīng)營特殊藥品；（3）營業(yè)面積、倉庫面積是否屬實(shí)；
（三）《藥品經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件（批準(zhǔn)企業(yè)經(jīng)營特殊藥品的，還應(yīng)提交相應(yīng)的批準(zhǔn)文件復(fù)印件）；
（四）GSP證書到期，申請重新認(rèn)證的企業(yè)提供《GSP認(rèn)證證書》原件；
（五）若零售連鎖企業(yè)是委托配送的，需要有受委托配送公司的《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》和《GSP認(rèn)證證書》復(fù)印件及委托配送協(xié)議；
（六）企業(yè)實(shí)施GSP情況的自查報(bào)告；
（七）企業(yè)負(fù)責(zé)人和質(zhì)量管理人員情況表（總部和門店人員的技術(shù)職稱和學(xué)歷證書復(fù)印件）；
（八）企業(yè)驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員情況表（總部和門店人員職稱和學(xué)歷證書復(fù)印件）；
（九）企業(yè)經(jīng)營場所、倉儲(chǔ)等設(shè)施、施備情況表；
（十）企業(yè)所屬藥品經(jīng)營企業(yè)情況表（藥品零售連鎖企業(yè)應(yīng)提供認(rèn)證連鎖門店《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件）；
（十一）企業(yè)藥品經(jīng)營質(zhì)量管理制度目錄；
（十二）企業(yè)管理組織、機(jī)構(gòu)的設(shè)置與職能框架圖；
（十三）企業(yè)營業(yè)場所、倉庫的方位圖；
（十四）企業(yè)營業(yè)場所、倉庫（委托配送倉庫）的平面布局圖（注明倉庫、營業(yè)場所面積）；
（十五）申請材料真實(shí)性的自我保證聲明，并對材料作出如有虛假承擔(dān)法律責(zé)任的承諾；
（十六）其他文件、證件；
二、已通過GSP認(rèn)證的藥品零售連鎖企業(yè)新增零售連鎖門店申請GSP認(rèn)證檢查時(shí)，企業(yè)應(yīng)提交以下材料：
（一）按申請材料順序制作目錄；
（二）《GSP專項(xiàng)認(rèn)證檢查申請書（新增零售連鎖門店）》（附表2）
縣（區(qū)）藥品監(jiān)督管理部門初審欄審查意見中，必須填寫經(jīng)縣（區(qū)）藥品監(jiān)督管理部門核實(shí)的如下情況：（1）是否違規(guī)經(jīng)銷假劣藥品；（2）是否批準(zhǔn)其經(jīng)營特殊藥品；（3）新增零售門店個(gè)數(shù)、新增營業(yè)面積是否屬實(shí)；
（三）藥品零售連鎖企業(yè)總部的《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》和《GSP認(rèn)證證書》復(fù)印件；
（四）若零售連鎖企業(yè)是委托配送的，需要有受委托配送公司的《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》和《GSP認(rèn)證證書》復(fù)印件及委托配送協(xié)議；
（五）新增零售連鎖門店情況表（提供新增門店的《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件）；
（六）新增零售連鎖門店實(shí)施GSP情況的自查報(bào)告；
（七）企業(yè)負(fù)責(zé)人和質(zhì)量管理員人員情況表（提供新增連鎖門店人員的技術(shù)職稱和學(xué)歷證書復(fù)印件）；
（八）企業(yè)藥品驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員情況表（提供新增連鎖門店人員的技術(shù)職稱和學(xué)歷證書復(fù)印件）；
（九）申報(bào)材料真實(shí)性的自我保證聲明，并對材料作出如有虛假承擔(dān)法律責(zé)任的承諾；
（十）其他文件、證件；
三、GSP證書到期或應(yīng)重新認(rèn)證的藥品零售連鎖門店申請GSP認(rèn)證時(shí)，企業(yè)應(yīng)提交以下材料：
（一）按申請材料順序制作目錄；
（二）《GSP認(rèn)證檢查申請書（零售連鎖門店）》（附表3）
縣（區(qū)）藥品監(jiān)督管理部門初審欄審查意見中，必須填寫經(jīng)縣（區(qū)）藥品監(jiān)督管理部門核實(shí)的如下情況：（1）是否違規(guī)經(jīng)銷假劣藥品；（2）是否批準(zhǔn)其經(jīng)營特殊藥品；（3）認(rèn)證零售門店個(gè)數(shù)、營業(yè)面積是否屬實(shí)；
（三）藥品零售連鎖企業(yè)總部的《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》和《GSP認(rèn)證證書》復(fù)印件；
（四）若零售連鎖企業(yè)是委托配送的，需要有受委托配送公司的《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》和《GSP認(rèn)證證書》復(fù)印件及委托配送協(xié)議；
（五）認(rèn)證零售連鎖門店情況表（提供認(rèn)證門店《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件）；
（六）認(rèn)證零售連鎖門店實(shí)施GSP情況的自查報(bào)告；
（七）企業(yè)負(fù)責(zé)人和質(zhì)量管理員人員情況表（提供認(rèn)證門店人員技術(shù)職稱和學(xué)歷證書復(fù)印件）；
（八）企業(yè)藥品驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員情況表（提供認(rèn)證門店人員技術(shù)職稱和學(xué)歷證書復(fù)印件）；
（九）申報(bào)材料真實(shí)性的自我保證聲明，并對材料作出如有虛假承擔(dān)法律責(zé)任的承諾；
（十）其他文件、證件；
附表1：
受理編號(hào)：
藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請書
（藥品零售單店和藥品零售連鎖企業(yè)）
申請單位： （公章）
填報(bào)日期： 年 月 日
受理日期： 年 月 日
填 報(bào) 說 明
1、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。
2、報(bào)送認(rèn)證申請書及其他申報(bào)情況表時(shí)，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。
3、認(rèn)證申請書以外的其他申報(bào)資料，應(yīng)使用A4型紙張，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。
企業(yè)名稱
地 址 郵政編碼
經(jīng)營方式 經(jīng)營范圍
經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 開辦
時(shí)間 職工
人數(shù) 上年銷售額（萬元）
法定代表人
（企業(yè)負(fù)責(zé)人） 職務(wù) 執(zhí)業(yè)藥師
或技術(shù)職稱
企業(yè)質(zhì)量
負(fù)責(zé)人 職務(wù) 執(zhí)業(yè)藥師
或技術(shù)職稱
質(zhì)量管理部門
負(fù)責(zé)人 職務(wù) 執(zhí)業(yè)藥師
或技術(shù)職稱
聯(lián)系人 電話 傳 真
企業(yè)基本情況
縣區(qū)級(jí)藥品監(jiān)督管理部門初審欄 12個(gè)月內(nèi)有無經(jīng)銷假劣藥品問題
經(jīng)銷假劣藥品問題的說明及審查結(jié)果
審
查
意
見
經(jīng)辦人：
審 批： 年 月 日（公章）
市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門受理意見
經(jīng)辦人（簽字） （公章）
年 月 日 年 月 日
現(xiàn)場檢查情況 檢查時(shí)間 檢查組成員 檢查結(jié)論
自： 年
月 日
至：
月 日 組長：
組員：
市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門審核意見 市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)人： 年 月 日（公章）
公示情況 公示形式 公示結(jié)果
自： 年 月 日
至： 年 月 日
市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門審批意見
審查意見
經(jīng)辦人： 年 月 日
審核意見
負(fù)責(zé)人： 年 月 日
審批意見
審 批： 年 月 日（公章）
企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表
填報(bào)單位： （蓋章） 填報(bào)日期：年 月 日
序號(hào) 姓名 職務(wù) 學(xué)歷 所學(xué)專業(yè) 是否為
執(zhí)業(yè)藥師 技術(shù)職稱 備注
填報(bào)日期： 年 月 日
注：1、填報(bào)本表時(shí)，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證書）的復(fù)印件附后。
2、表中的企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)在備注欄中注明。
3、各人員所屬門店的名稱應(yīng)在備注欄中注明。
企業(yè)驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)人員情況表
填報(bào)單位： （蓋章）填報(bào)日期：年 月 日
序號(hào) 姓名 職務(wù) 學(xué)歷 所學(xué)專業(yè) 是否為
執(zhí)業(yè)藥師 技術(shù)職稱 備注
填報(bào)日期： 年 月 日
注：1、填報(bào)本表時(shí)，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證書）的復(fù)印件附后。
2、各人員所屬門店的名稱應(yīng)在備注欄中注明。
企業(yè)經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備情況表
填報(bào)單位： （蓋章） 填報(bào)日期： 年 月 日
營業(yè)場所及鋪助、辦公用房 營業(yè)用房面積 輔助用房面積 辦公用房面積 備注
藥品儲(chǔ)存用倉庫 倉庫面積 備注
倉庫
總面積 冷庫
面積 陰涼庫
面積 常溫庫
面積 特殊管理藥品專庫面積
驗(yàn)收
養(yǎng)護(hù)室 面積 儀器、設(shè)備 備注
其它 中藥飲片
分裝室面積 配送中心配
貨場所面積
運(yùn)輸用車輛和設(shè)備 運(yùn)輸用車輛 符合藥品特性
要求的設(shè)備
車型： 數(shù)量：
車型： 數(shù)量：
車型： 數(shù)量：
填寫說明：1、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實(shí)際填寫。如無欄目所設(shè)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)注明“無此項(xiàng)”
2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。
3、“營業(yè)場所及鋪助、辦公用房”欄目中“鋪助用房”指庫區(qū)中服務(wù)或勞保用房屋。
企業(yè)所屬藥品經(jīng)營單位情況表
填報(bào)單位： （蓋章） 填報(bào)日期： 年 月 日
序號(hào) 單位名稱 經(jīng)營地址 經(jīng)營范圍 負(fù)責(zé)人 備注
（門店的《藥品經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件）
附表2： 受理編號(hào)：
藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范專項(xiàng)認(rèn)證申請書
（新增零售連鎖門店）
申請單位： （公章）
填報(bào)日期： 年 月 日
受理日期： 年 月 日
填 報(bào) 說 明
4、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。
5、報(bào)送認(rèn)證申請書及其他申報(bào)情況表時(shí)，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。
6、認(rèn)證申請書以外的其他申報(bào)資料，應(yīng)使用A4型紙張，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。
GSP認(rèn)證專項(xiàng)檢查申請表（新增零售連鎖門店）
申請時(shí)間
申請單位
地址 郵編
法定代表人 經(jīng)營方式
經(jīng)營范圍
原零售連鎖門店數(shù)
聯(lián)系人 電話 傳真
總部GSP認(rèn)證現(xiàn)場檢查時(shí)間 GSP認(rèn)證證書號(hào) 有效期
企業(yè)變更情況 內(nèi) 容
新增零售連鎖門店數(shù)
新增零售連鎖門店匯總表
企業(yè)名稱
經(jīng)營方式 新增門店
家數(shù) 新增門店經(jīng)營面積（總計(jì)平方米） 新增門店職工總?cè)藬?shù)
法定代表人
（企業(yè)負(fù)責(zé)人） 職 務(wù) 執(zhí)業(yè)藥師
或技術(shù)職稱
企業(yè)質(zhì)量
負(fù)責(zé)人 職 務(wù) 執(zhí)業(yè)藥師
或技術(shù)職稱
質(zhì)量管理部門
負(fù)責(zé)人 職 務(wù) 執(zhí)業(yè)藥師
或技術(shù)職稱
聯(lián)系人 電話和手機(jī) 傳 真
企業(yè)基本情況
執(zhí)業(yè)藥師
名
主管藥師
名
藥 師
名
縣區(qū)級(jí)藥品監(jiān)督管理部門初審欄 12個(gè)月內(nèi)有無經(jīng)銷假劣藥品問題
經(jīng)銷假劣藥品問題的說明及審查結(jié)果
審
查
意
見
經(jīng)辦人：
審 批： 年 月 日（公章）
市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門受理意見
經(jīng)辦人（簽字） （公章）
年 月 日 年 月 日
現(xiàn)場檢查情況 檢查時(shí)間 檢查組成員 檢查結(jié)論
自： 年 月 日
至： 年 月 日 組長：
組員：
市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門審核意見 市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)人： 年 月 日（公章）
公示情況 公示形式 公示結(jié)果
自： 年 月 日
至： 年 月 日
市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門審批意見
審查意見
經(jīng)辦人： 年 月 日
審核意見
負(fù)責(zé)人： 年 月 日
審批意見
審 批： 年 月 日（公章）
企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表
填報(bào)單位： （蓋章） 填報(bào)日期：年 月 日
序號(hào) 姓名 職務(wù) 學(xué)歷 所學(xué)專業(yè) 是否為
執(zhí)業(yè)藥師 技術(shù)職稱 備注
填報(bào)日期： 年 月 日
注：1、填報(bào)本表時(shí)，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證書）的復(fù)印件附后。
2、表中的企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)在備注欄中注明。
3、各人員所屬門店的名稱應(yīng)在備注欄中注明。
企業(yè)驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)人員情況表
填報(bào)單位： （蓋章）填報(bào)日期：年 月 日
序號(hào) 姓名 職務(wù) 學(xué)歷 所學(xué)專業(yè) 是否為
執(zhí)業(yè)藥師 技術(shù)職稱 備注
填報(bào)日期： 年 月 日
注：1、填報(bào)本表時(shí)，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證書）的復(fù)印件附后。
2、各人員所屬門店的名稱應(yīng)在備注欄中注明。
企業(yè)所屬藥品經(jīng)營單位情況表
填報(bào)單位： （蓋章） 填報(bào)日期： 年 月 日
序號(hào) 單位名稱 經(jīng)營地址 經(jīng)營范圍 負(fù)責(zé)人 備注
（門店的《藥品經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件）
附表3： 受理編號(hào)：
藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請書
（零售連鎖門店認(rèn)證）
申請單位： （公章）
填報(bào)日期： 年 月 日
受理日期： 年 月 日
填 報(bào) 說 明
7、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。
8、報(bào)送認(rèn)證申請書及其他申報(bào)情況表時(shí)，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。
9、認(rèn)證申請書以外的其他申報(bào)資料，應(yīng)使用A4型紙張，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。
GSP認(rèn)證檢查申請表（零售連鎖門店）
申請時(shí)間
申請單位
地址 郵編
法定代表人 經(jīng)營方式
經(jīng)營范圍
零售連鎖門店數(shù)
聯(lián)系人 電話 傳真
總部GSP認(rèn)證現(xiàn)場檢查時(shí)間 GSP認(rèn)證證書號(hào) 有效期
企業(yè)情況 內(nèi) 容
本次認(rèn)證
零售連鎖門店數(shù)
認(rèn)證零售連鎖門店匯總表
企業(yè)名稱
經(jīng)營方式 認(rèn)證門店
家數(shù) 認(rèn)證門店經(jīng)營面積（總計(jì)平方米） 認(rèn)證門店職工總?cè)藬?shù)
法定代表人
（企業(yè)負(fù)責(zé)人） 職 務(wù) 執(zhí)業(yè)藥師
或技術(shù)職稱
企業(yè)質(zhì)量
負(fù)責(zé)人 職 務(wù) 執(zhí)業(yè)藥師
或技術(shù)職稱
質(zhì)量管理部門
負(fù)責(zé)人 職 務(wù) 執(zhí)業(yè)藥師
或技術(shù)職稱
聯(lián)系人 電話和手機(jī) 傳 真
企業(yè)基本情況
執(zhí)業(yè)藥師
名
主管藥師
名
藥 師
名
縣區(qū)級(jí)藥品監(jiān)督管理部門初審欄 12個(gè)月內(nèi)有無經(jīng)銷假劣藥品問題
經(jīng)銷假劣藥品問題的說明及審查結(jié)果
審
查
意
見
經(jīng)辦人：
審 批： 年 月 日（公章）
市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門受理意見
經(jīng)辦人（簽字） （公章）
年 月 日 年 月 日
現(xiàn)場檢查情況 檢查時(shí)間 檢查組成員 檢查結(jié)論
自： 年
月 日
至：
月 日 組長：
組員：
市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門審核意見 市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)人： 年 月 日（公章）
公示情況 公示形式 公示結(jié)果
自： 年 月 日
至： 年 月 日
市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門審批意見
審查意見
經(jīng)辦人： 年 月 日
審核意見
負(fù)責(zé)人： 年 月 日
審批意見
審 批： 年 月 日（公章）
企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表
填報(bào)單位： （蓋章） 填報(bào)日期：年 月 日
序號(hào) 姓名 職務(wù) 學(xué)歷 所學(xué)專業(yè) 是否為
執(zhí)業(yè)藥師 技術(shù)職稱 備注
填報(bào)日期： 年 月 日
注：1、填報(bào)本表時(shí)，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證書）的復(fù)印件附后。
2、表中的企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)在備注欄中注明。
3、各人員所屬門店的名稱應(yīng)在備注欄中注明。
企業(yè)驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)人員情況表
填報(bào)單位： （蓋章）填報(bào)日期：年 月 日
序號(hào) 姓名 職務(wù) 學(xué)歷 所學(xué)專業(yè) 是否為
執(zhí)業(yè)藥師 技術(shù)職稱 備注
填報(bào)日期： 年 月 日
注：1、填報(bào)本表時(shí)，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證書）的復(fù)印件附后。
2、各人員所屬門店的名稱應(yīng)在備注欄中注明。
企業(yè)所屬藥品經(jīng)營單位情況表
填報(bào)單位： （蓋章） 填報(bào)日期： 年 月 日
序號(hào) 單位名稱 經(jīng)營地址 經(jīng)營范圍 負(fù)責(zé)人 備注
（門店的《藥品經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件）
本站僅提供存儲(chǔ)服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請
點(diǎn)擊舉報(bào)。
