| 對懷疑冠心病的患者，首先要建立一個“就診檔案”，詳細記錄病史、癥狀、生命體征，接下來需要進行一些必要的檢查，如血脂、血糖(空腹和餐后2小時)以及心肌損傷的標志物(即心肌酶)等，一方面可以明確患者是否存在高血壓、血脂異常、糖尿病(專題訪談咨詢)等冠心病的危險因素，另一方面可以為今后疾病發(fā)展留個對照。此外，心電圖、超聲心動圖、同位素心肌掃描有助于了解心肌缺血或壞死的部位、程度及范圍，血管造影、血管超聲有助于了解血管病變的部位和程度。 在眾多的檢查方法中，心電圖是診斷冠心病最簡單、最常用的方法。當(dāng)心肌缺血時，心臟的電活動會發(fā)生特異性變化，通過心電圖儀描記這種電生理變化，可以幫助診斷冠心病。心電圖既包括安靜狀態(tài)下描記的心電圖、心絞痛發(fā)作時的心電圖、做運動負荷試驗時的心電圖，還有24小時動態(tài)心電圖。 靜息心電圖：發(fā)作時才有用 在安靜狀態(tài)下描記的心電圖，又叫靜息心電圖，是診斷冠心病時最常用的檢查，這種方法簡便、無痛苦，但缺點是敏感性不高，也就是說，如果沒有心絞痛發(fā)作，一半的冠心病患者心電圖表現(xiàn)正常。如果在心絞痛發(fā)作時檢查心電圖，一般90%以上可以出現(xiàn)心肌缺血的改變，待心絞痛緩解后心電圖又會逐漸恢復(fù)正常。這就是心電圖檢查的不足之處———由于檢查時間較短，很難捕捉到心絞痛發(fā)作時的心電圖表現(xiàn)。 動態(tài)心電圖：連續(xù)觀察一兩天 普通心電圖只能記錄安靜狀態(tài)下短時間內(nèi)的心電變化，對發(fā)作性或一過性心肌缺血的診斷比較困難，但如果連續(xù)監(jiān)測患者的心電圖變化，又稱Holter，就能及時捕捉到心電生理異常的表現(xiàn)。 Holter可連續(xù)記錄患者24—48小時內(nèi)，甚至更長時間的全部心電圖，無論是心肌缺血還是心律失常，無論是持續(xù)性還是陣發(fā)性發(fā)作，都可以通過這種檢查被發(fā)現(xiàn)。而且，還可以將心電圖出現(xiàn)改變的時間，與患者當(dāng)時的活動及癥狀相對照。例如，動態(tài)心電圖可以記錄患者在各種狀態(tài)下的心電圖變化，如進餐、上樓、休息、跑步等，便于分析患者的心臟儲備功能和各種狀態(tài)下的反應(yīng)性;還可通過心電圖與癥狀結(jié)合分析，鑒別患者不舒服的原因。不過，Holter的缺點是，不能給缺血心肌進行準確定位。 負荷試驗：人為誘發(fā)心臟缺血 除了正在住院的病人，絕大多數(shù)冠心病患者在心絞痛發(fā)作時，都很難及時趕到醫(yī)院，接受心電圖檢查。所以，可以在做好搶救準備的情況下，通過服用某些藥物、增加運動負荷，誘發(fā)患者的心臟發(fā)生缺血，同時進行心電圖檢查，觀察心臟的“表現(xiàn)”，這叫做“心臟負荷試驗”。其中運動試驗是臨床最常用的心臟負荷試驗，它的原理是，讓患者進行體力活動，加快心率，增加心肌耗氧，誘發(fā)心肌缺血。適用于臨床高度懷疑冠心病，但在安靜狀態(tài)下心電圖正常的患者。以平板試驗為例，患者在帶有能自動調(diào)節(jié)坡度和轉(zhuǎn)速的轉(zhuǎn)動平板(類似于鍛煉身體用的跑步機)上跑步，醫(yī)生持續(xù)觀察患者的心電圖改變。每當(dāng)運動負荷增加，均記錄心電圖的變化，同步測量血壓。 需要注意的是，負荷試驗是通過各種方法誘發(fā)心肌缺血，這對病情較重的患者很危險，因此，為了安全起見，屬于以下情況的患者不適合做運動試驗：1.不穩(wěn)定心絞痛;2.急性[url=http://jbk.39.net/keshi/neike/xxgnk/4e1f7.html]心肌梗死[/url]急性期;3.嚴重心律失常;4.心功能不全;5.血壓高于180/110毫米汞柱。在文章開頭提到的王大爺，很可能是不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作，所以不能做負荷試驗，需要經(jīng)過積極治療，待心絞痛癥狀緩解后才能做這項檢查。 彩超：看清心臟結(jié)構(gòu) 由于無痛苦、方便、可靠、重復(fù)性好，超聲心動圖在心血管疾病診斷方面，僅次于心電圖而被廣泛應(yīng)用。超聲心動圖檢查能清楚地顯示心臟結(jié)構(gòu)，如心壁厚薄、心腔大小、心臟瓣膜啟閉等情況，還可以顯示心壁的運動情況，如運動幅度、協(xié)調(diào)性，還能較準確地測定患者的心功能，對冠心病的診斷和鑒別診斷提供很大幫助。心絞痛患者的超聲心動圖改變主要表現(xiàn)為心腔大小變化，室壁運動幅度減低、不協(xié)調(diào)等，它還能顯示心腔內(nèi)出現(xiàn)不同方向的血流。 除了超聲心動圖，頸動脈血管超聲也越來越多地被用于冠心病的診斷。如果說“眼睛是心靈的窗戶”，那么，頸動脈就是全身動脈的窗口，動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化有著密切聯(lián)系，用超聲觀察頸動脈內(nèi)膜中層厚度，可以判斷全身動脈硬化的趨勢。因此，可以通過超聲檢測頸動脈病變，來幫助篩選冠心病的高危人群。 CT：看不到鈣化斑可排除冠心病 放射性核素心肌斷層顯像(ECT)檢查，不同于普通CT，在檢查前，首先從胳膊上的血管將核素(一種放射性物質(zhì))注入患者體內(nèi)，核素沿血流到達心臟，被心肌細胞攝取后，就使心肌細胞帶上了放射性。ECT機能捕捉到這種放射線，通過分層掃描，形成心臟核素分布的圖像。ECT在心血管領(lǐng)域的應(yīng)用很廣，它不僅能顯示心臟的結(jié)構(gòu)、形態(tài)，還可以準確測定心功能。心絞痛患者做ECT的主要目的有：1.明確冠心病診斷;2.了解心肌缺血的部位和范圍;3.判斷患者的心功能。 此外，近年影像學(xué)檢查設(shè)備發(fā)展迅速，從多層螺旋計算機斷層顯像(MSCT)到雙源計算機斷層顯像(DSCT)，已經(jīng)可以清楚地看到冠狀動脈的血管，通過檢測冠狀動脈的鈣化情況,預(yù)測冠狀動脈是否存在狹窄，以及狹窄的程度和部位。如果沒有鈣化斑，基本可以排除冠心病。而且，在接受支架或搭橋術(shù)后，可以把接受治療的血管顯示清楚，了解冠狀動脈在治療后的情況。 血管造影：冠心病診斷的金標準 冠狀動脈造影，是在X線透視的引導(dǎo)下，將一根很細的塑料導(dǎo)管，從大腿根部的股動脈或手腕上的橈動脈，插入到和心臟交界的主動脈根部，注射造影劑，使冠狀動脈顯影，來了解冠狀動脈的走行及管腔的大小。冠狀動脈造影是目前診斷冠心病最直接、最可靠、最特異的方法，它可以清楚顯示冠狀動脈有無狹窄，狹窄的部位、程度、范圍以及病變處血管的血流情況等，據(jù)此指導(dǎo)進一步的治療措施。不過，該檢查方法屬于手術(shù)，存在創(chuàng)傷及一定的風(fēng)險，要嚴格掌握指征。 冠狀動脈造影的主要指征為：1.接受內(nèi)科治療后，心絞痛仍較重的患者，用來明確動脈病變的情況，進而考慮支架手術(shù)或搭橋手術(shù);2.胸痛似心絞痛，但不能確診者;3.急性心肌梗死，尤其是合并心源性休克、心衰或惡性心律失常者，行急診冠脈造影和支架植入手術(shù)來挽救生命。 此外，還可以把超聲的探頭放在導(dǎo)管上，進行血管內(nèi)超聲檢查，可以明確冠狀動脈內(nèi)的管壁形態(tài)，以及狹窄程度。 心肌酶：發(fā)現(xiàn)早期心梗 血清中的肌紅蛋白常在心肌梗死2小時內(nèi)升高，12小時內(nèi)達到高峰，對診斷心肌梗死敏感性較高，對就診及時、高度懷疑心肌梗死患者的診斷有幫助。肌鈣蛋白常在起病后3—4小時升高，24—48小時到達高峰，在血中持續(xù)1—2周，是診斷心肌梗死的特異性指標。肌酸激酶的同功酶CK—MB，常在起病后4小時內(nèi)升高，16—24小時達高峰，3—4天恢復(fù)正常，也能較為準確地反映梗死的范圍及血管再通情況，對診斷早期心肌梗死有重要價值。 以往使用較多的心肌酶指標，如肌酸激酶CK、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST、乳酸脫氫酶LDH，特異性、敏感性遠不如上述三個指標，不過，其動態(tài)變化對就診較晚的患者有一定的幫助。 |
