| 支修益 |
2008年04月24日13:36
每30秒鐘就有1人死于肺癌，每年60萬中國人死于肺癌，每年全球增加120萬病例，我國肺癌的5年生存率僅10%，80%的肺癌患者在臨床確診時已經(jīng)失去手術機會……。作為癌癥中的第一殺手，肺癌被認為是當今世界上對人類健康與生命危害最大的惡性腫瘤。在肆虐的癌瘤面前，傳統(tǒng)的藥物、放療手段和外科手術治療都略顯乏力，人們也因此而談癌色變。不過，醫(yī)學界始終沒有放棄攻克癌癥的努力。在2006年第三屆中國肺癌南北高峰論壇會議上，中國抗癌協(xié)會學術會務部副部長、CSCO執(zhí)委、中國癌癥基金會控煙與肺癌防治工作部部長、首都醫(yī)科大學肺癌診療中心主任支修益教授指出，最近5年來，在肺癌防治領域，由于防治理念的更新、診斷技術的進步、治療藥物的突破、治療技術的創(chuàng)新，“對癌癥說No，癌癥可防可治”成為今年衛(wèi)生部-中國健康知識激勵傳播計劃-癌癥防治的主題。
重視預防——突出前期干預
中國的肺癌有兩個第一，發(fā)病率、死亡率均占癌癥首位。支修益教授分析說，我國肺癌患者5年生存率不足10%，而國外發(fā)達國家為15%-20%，這5-10%的差距就在早期診斷上。
據(jù)國內外資料表明，早期診斷的肺癌患者不足25%，我國則更低；80%的肺癌患者一經(jīng)病理確診已屬晚期，失去了外科根治性手術治療的機會。而研究已經(jīng)證明，肺癌的早期診斷可以提高肺癌的可切除性和長期存活率，如IA期肺癌患者手術后5年生存率為67%—83%。
支修益教授介紹說，目前肺癌有三級預防措施：一級預防是病因學預防，通過衛(wèi)生行政干預，加強宣傳，控制吸煙，防止得??；二級預防是早診早治，通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，控制肺癌；三級預防則是通過多學科綜合治療，預防肺癌復發(fā)轉移。由于二、三級預防需要投入大量的人力、物力，而治療效果又是事倍而功半，因此，一級預防就顯得十分重要。美國、英國等發(fā)達國家從60年代起開始實施控煙、改善大氣環(huán)境等措施，30-40年后，肺癌的發(fā)病率和死亡率都開始呈現(xiàn)下降趨勢。中國是煙草最大生產(chǎn)國、最大消費國和最大受害國，目前我國大約有3.5億煙民，由于煙草危害健康的滯后效應，專家預測：到2025年我國將每年有100萬人死于肺癌。2006年世界無煙日前夕衛(wèi)生部和中國癌癥基金會等單位聯(lián)合編寫發(fā)表了“中國吸煙與健康報告-控煙與肺癌防治”藍皮書，呼吁各級政府都要重視控煙與肺癌防治！2005年在北京人民大會堂常委會會議廳召開的第二屆中國肺癌南北高峰論壇發(fā)表的針對控煙與肺癌防治的《北京宣言》對我國醫(yī)務人員控煙工作起到了積極的推動作用。兼職北京市健康教育協(xié)會常務副會長的支修益教授在他能力所及之處，都要求張貼吸煙有害健康的宣傳畫，建立無煙科室和無煙病房，開展健康大課堂活動。籍此強調全社會都要重視控煙工作，肺癌是可防可控的，突出一級預防和二級預防尤為重要。
技術進步——重視規(guī)范診療
就在25年前，醫(yī)學界還只能依靠胸片正側位和病灶斷層來診斷肺癌；僅有5%的藥物有效率以及嚴重的副作用使得肺癌化學藥物治療效果不盡如人意，發(fā)生率極高的放射性肺炎使得肺癌放射治療效果大打折扣。不過，支修益教授介紹說，最近5年來，借助影像學、代謝學、病理學以及分子生物學技術的迅猛發(fā)展，微創(chuàng)外科技術和血管外科技術在肺癌手術中的應用、化療藥物的更新?lián)Q代特別是靶向藥物的問世、新一代直線加速器和適形調強放療技術的成熟，肺癌的診斷和治療技術前進了一大步。
在肺癌早期診斷方面，除了常規(guī)胸部X線片之外，掃描速度更快的64 排和128排螺旋CT機和計算機處理系統(tǒng)使早期肺癌的檢出率明顯提高。近年來美國、日本更提倡低劑量螺旋CT進行高危人群篩查和健康人群體檢，可以發(fā)現(xiàn)肺部幾個毫米大小的病灶，受檢者所接受X線照射劑量低，便于安全快速全肺掃描發(fā)現(xiàn)肺微小病灶。此外，影像學的快速發(fā)展也使得醫(yī)生認識肺癌的能力提高了。通過影像技術和計算機處理系統(tǒng)可以分析肺內小結節(jié)病變的性質，早期篩查出惡性病變使之得到及時治療，新一代螺旋CT還可以診斷是否存在胸、腹和顱腦等肺外器官有無轉移；近幾年出現(xiàn)的PET和PET-CT（正電子計算機斷層掃描）掃描技術，甚至可以檢測到出現(xiàn)組織代謝結構變化前的微小轉移病灶，從而改變了肺癌的臨床分期，繼而改變了治療策略；電視胸腔鏡、電視縱隔鏡手術技術使肺癌治療前的臨床分期特別是判斷有無胸膜轉移T4和縱隔淋巴結N2分期更加準確；而電子纖維支氣管鏡下及CT引導下肺內結節(jié)和縱隔淋巴結穿刺活檢技術以及超聲引導下活體組織穿刺活檢等技術，可以對肺癌進行定性診斷與縱隔淋巴結分期，這些技術都讓以前無從談起的規(guī)范臨床分期和科學治療成為了可能。
在肺癌外科手術治療方面，肺癌手術已經(jīng)從傳統(tǒng)切口向小切口微創(chuàng)胸外科進展；器械外科已熟練應用于肺癌外科手術中；心外科和血管外科技術在肺癌外科領域的應用也讓肺癌患者受益匪淺，使得一些高齡的中晚期肺癌患者得到根治性外科手術的治療；再加上胸外科重癥監(jiān)護ICU設施的更新與重癥監(jiān)護ICU醫(yī)護隊伍的迅猛發(fā)展，胸外科醫(yī)生可以將任何生命體征隨時掌控，大大降低了手術死亡率和圍手術期各種并發(fā)癥的發(fā)生率。目前我國胸外科肺癌手術治療的水平同發(fā)達國家的胸外科水平相差無幾。
在藥物治療方面，那些治療作用不明顯，副作用倒很大的傳統(tǒng)化療藥物已經(jīng)被第3代、第4代化療藥物諾維本、泰素、健擇、泰索帝和力比泰等抗癌新藥所代替。而特羅凱、易瑞沙、恩度等靶向治療藥物的出現(xiàn)，更解決了不能化療、不想化療、拒絕化療、不能耐受化療和化療失敗的肺癌患者的治療問題。這種不傷害正常細胞，只針對性地殺死腫瘤細胞的生物靶向藥物，用支修益教授的話說，是完成了藥物治療效果從飛毛腿導彈向精確制導導彈水平的重大飛躍。 近二年來有關肺癌靶向治療效果的報道和文章很多，在中國上市二年的肺癌靶向新藥易瑞沙醫(yī)師中國超過三萬肺癌患者臨床受益。據(jù)一項由17國家、86個中心進行的一次針對731位晚期非小細胞肺癌患者的國際大型3期隨機臨床試驗顯示，靶向治療藥物特羅凱比安慰劑組患者能顯著延長生命，改善率達到42.5%；31%的晚期肺癌患者1年后仍然存活；且特羅凱組的患者能夠更長時間地保持情況穩(wěn)定或者控制住肺癌相關癥狀，享受到更好的生活質量。國產(chǎn)肺癌靶向新藥-恩度加上含鉑第四代化療藥物也看到了令人興奮的臨床效果。此外，防治化療藥物所致惡心、嘔吐藥物的出現(xiàn)，增加患者食欲的藥物的出現(xiàn)，升白細胞藥物的出現(xiàn)，誘導睡眠藥物的出現(xiàn)等等，都大大減少了放化療給肺癌患者帶來的痛苦，提高了患者治療的依從性、并明顯改善了肺癌患者的生活質量。
治療模式——多學科多中心協(xié)作
肺癌外科治療后遠期生存率不能提高的主要原因，不在于人們不能使肺癌局部得到控制，而在于不能有效地早期發(fā)現(xiàn)、預防和治療肺癌術后的亞臨床轉移和全身遠處轉移。換句話說，肺癌是一種全身性疾病，而非局部疾病。許多在手術時甚至手術后診斷的早期肺癌實際上已有亞臨床的遠處轉移，這是造成外科治療失敗和患者死亡的主要原因。因此，人們開始認識到肺癌外科治療加術前新輔助、術后輔助化療、輔助放療和放化療、免疫治療、靶向治療、中醫(yī)藥治療和心理治療多學科綜合治療的重要性。從事肺癌外科治療和綜合治療二十多年的支修益教授認為，改變以學科為中心的診療模式，代之以疾病為中心的多學科、多中心的協(xié)作是今后肺癌外科和綜合治療的發(fā)展方向。
據(jù)悉，目前美國、英國和歐洲許多肺癌診療中心都成立了有胸外科醫(yī)生、腫瘤內科醫(yī)生、呼吸內科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、病理科醫(yī)生、及其他影像學科醫(yī)生參加的肺癌多學科研究小組或肺癌診療中心，定期召開肺癌中心組會議，共同研究、討論、制定肺癌的綜合治療方案，參與國際和國內的多中心肺癌臨床研究項目。支修益教授認為，我國需要更多的胸外科醫(yī)生成為胸部腫瘤外科醫(yī)生，強化腫瘤學理念和培訓，樹立肺癌多學科綜合治療的現(xiàn)代意識，在肺癌的診斷治療和臨床科研中注重同與腫瘤內科、呼吸科、放療科、病理科、放射科等其他學科的醫(yī)生開展合作與協(xié)作，參與肺癌規(guī)范化診斷分期和多學科綜合治療。支修益教授所領導的首都醫(yī)科大學肺癌診療中心，就是由胸外科牽頭，聯(lián)合呼吸科、放射科、病理科、核醫(yī)學科、疼痛中心、PET中心和首都醫(yī)科大學附屬各家醫(yī)院的相關科室組成，覆蓋流行病學、臨床各學科和基礎研究領域，這種以基礎促臨床，以臨床帶基礎的肺癌中心模式已受到國內外同行的矚目。繼2003年首都醫(yī)科大學肺癌診療中心成立以來，短短的四年里，北京和全國已相繼成立了近十家的肺癌診療中心。
支修益教授還呼吁，在肺癌多學科綜合治療的基礎上盡快建立我國肺癌多中心協(xié)作網(wǎng)絡，加強同國外肺癌研究機構的學術交流與合作，推動我國肺癌臨床研究工作的發(fā)展。臨床——呼喚規(guī)范化治療
盡管在中國北京、上海這樣的大城市，我們已經(jīng)能夠做到美國有的檢查手段中國有，美國有的抗癌藥物中國也有。然而，支修益教授強調，我國與國外先進水平還有相當?shù)牟罹?，這個差距就體現(xiàn)在肺癌診斷治療的規(guī)范化、標準化治療方面。
中醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會擔任常務副會長兼總干事支修益教授經(jīng)常看到這樣的肺癌患者，明明已經(jīng)有了腦轉移，當?shù)氐男赝饪漆t(yī)生不做肺癌分期檢查，就直接進行了肺切除手術，結果非但沒治好病，還使患者過早死亡并遭受許多痛苦。支修益教授強調，肺癌治療前的臨床分期檢查至關重要，手術前必須要進行顱腦核磁檢查以除外有無顱腦轉移，行全身骨掃描檢查以除外骨轉移。以前稱某位大夫是“某一刀”那是對這位外科醫(yī)生的尊稱，而對于治療肺癌的胸部腫瘤外科醫(yī)生來說，這絕對是個貶義詞。同時也勸告廣大的肺癌患者和家屬：得了肺癌千萬不要急于手術治療，一定要先做分期檢查，再作治療！胸部CT、顱腦核磁和全身骨掃描和腹部超聲是肺癌治療前必須要做的檢查，肺癌患者一定要到正規(guī)的腫瘤醫(yī)院或肺癌中心接受規(guī)范科學的檢查分期和綜合治療！
肺癌是全身性疾病，要做一名合格的肺癌?？漆t(yī)生或胸部腫瘤外科醫(yī)生，就一定要運用現(xiàn)有的檢查手段進行肺癌治療前的臨床分期，熟悉肺癌多學科治療的原則和最新知識，學會心理咨詢和心理治療，以及應用中醫(yī)藥治療扶正固本治療。因此，一套規(guī)范化的、行之有效的、以外科手術為主的肺癌多學科綜合治療模式亟待出臺，肺癌外科手術的規(guī)范化、標準化治療亟待規(guī)范。據(jù)悉，為了推動我國肺癌診療的規(guī)范化、標準化，中國版的“2007中國非小細胞肺癌臨床指引”已經(jīng)問世。規(guī)范化、標準化治療將是今后期待的目標。（稿件來源：大眾腫瘤網(wǎng)）
