尚方慧診
北京上海就醫(yī)：國內(nèi)排名前十綜合醫(yī)院和排名前三腫瘤專科醫(yī)院一站式就醫(yī)服務（專家門診掛號預約到治療陪護等），基因檢測及解讀等。日本美國就醫(yī)：日本美國專家會診/日本美國質(zhì)子重離子治療，抗癌藥物治療等。專家咨詢會診：資深腫瘤專家多學科MDT會診，專家第二意見咨詢。
前 言
現(xiàn)在很多腫瘤患者和家屬都知道要獲得不同醫(yī)生的意見，但四處掛號門診咨詢也并不能解決問題。經(jīng)常有患者家屬打電話問我們：到底哪個醫(yī)生（的意見）靠譜啊？這個終極拷問我們沒法直接回答，只能說沒有經(jīng)過科學驗證的腫瘤治療方案是不靠譜的，但不敢保證誰或哪個方案一定靠譜。畢竟我們有時會發(fā)現(xiàn)父母、兄弟、夫妻等人都可能不靠譜，而對于性命攸關花費巨大的腫瘤醫(yī)療，治療手段那是五花八門，醫(yī)生也是形形色色，患者病情和想法需求也一直在變，誰能保證對家屬和患者而言，某醫(yī)生和方案就一定靠譜且一直靠譜呢？靠譜本身是個主觀判斷，即使我們覺得靠譜，家屬也不一定這么認為啊。
還不如轉(zhuǎn)化為更現(xiàn)實更確切的問題，并通過自己門診或我們的第二意見或?qū)＜叶鄬W科MDT服務進行解答：對于我們目前這種情況，A醫(yī)生說不需要xx治療，B醫(yī)生說應該接受xx治療，C醫(yī)生從來就不提xx治療的事情，適合我們的規(guī)范化治療到底是什么？如何實施？
還有不少患者和家屬，在我們陪同下聽取腫瘤醫(yī)生的第二意見或完成多學科會診后，會略帶疑惑的問我們：你們問醫(yī)生的問題，看起來也沒高深到哪里去，但為什么我們和醫(yī)生門診時就想不到要問這些問題呢？更多的患者或家屬直接問我們：花錢接受你們的第二意見或多學科，和我們自己找醫(yī)生有什么區(qū)別？
腫瘤醫(yī)患溝通及醫(yī)療決策不僅涉及到復雜的腫瘤診療知識，還涉及到復雜而微妙的家庭道德、社會倫理、心理學、經(jīng)濟學等因素。缺乏腫瘤診療專業(yè)知識和對上述因素的了解，以及對癌癥的恐懼和焦慮等因素都會極大的損害患者和家屬的決策能力和判斷能力，沒法像我們這樣專業(yè)、客觀、理性的和腫瘤醫(yī)生溝通。當然常規(guī)門診時醫(yī)患溝通時間過短，患者/家屬和腫瘤醫(yī)生不熟(距離感)也是另一個原因。
本文將以我們協(xié)助肺癌患者獲得第二意見的經(jīng)過，討論為什么不同腫瘤醫(yī)生意見會不一致，意見不一致時患者和家屬如何處理好醫(yī)療決策中的幾個關鍵因素：如何踩準合適的時間節(jié)點、問對專科腫瘤醫(yī)生，找到臨床水平高的醫(yī)生，問對問題、聽到真話（而不是實話）并聽懂真話。希望本文有助于患者和家屬及時獲得規(guī)范化的診療意見，安安心心開始治療。
關于可手術(shù)肺癌術(shù)后放療問題的硬知識，放在了延伸閱讀部分，供大家參考。
F先生病情及簡要診療經(jīng)過介紹
F先生，診斷出肺癌時才43歲，既往體健，無吸煙史。
（備注：根據(jù)陳萬青等人的數(shù)據(jù)，2015年我國新發(fā)肺癌患者中，約25%肺癌患者不到45歲。近期研究發(fā)現(xiàn)肺癌患者呈年輕化，且非吸煙患者增加；原因目前尚不明確。因此有相關癥狀或肺癌高風險人群，可考慮接受低劑量胸部CT篩查，了解更多可閱讀文章深度解析肺癌早期篩查的是與非）
F先生主訴：
右肺非小細胞肺癌新輔助化療后、術(shù)后化療后。臨床分期IIIA期（cT2aN2M0），病理分期 IIIA期（pT1N2M0）。
F先生簡要診療經(jīng)過
F先生于2017年10月體檢時發(fā)現(xiàn)右上肺腫物后即赴中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院就診。F先生在開始抗癌治療前接受了全身影像檢查（頸胸CT+腹盆腔CT+全身骨掃描+頭部磁共振+超聲檢查）來明確臨床分期（IIIA期（cT2aN2M0））。并接受支氣管鏡明確了病理：非小細胞肺癌。相關影像和病理活檢等檢查如下：
頸胸+腹盆腔CT檢查顯示：右肺上葉尖段可見不規(guī)則腫物，最大截面約3.8*3.3cm，縱隔2R，4R區(qū)可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，大者短徑約2.5cm，考慮肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
全身骨掃描檢查，未見明顯異常。
頭部磁共振顯示：1、左側(cè)額葉腦白質(zhì)缺血性改變，2、左側(cè)腦室后角旁靜脈性血管畸形。
超聲檢查：右鎖骨上見一低回聲結(jié)節(jié)，大小約0.91*0.54cm，內(nèi)部回聲尚均，內(nèi)見少量血流信號。
支氣管鏡檢查，見右肺上葉尖段前支亞段支氣管新生物，活檢病理顯示：少許分化差的非小細胞癌，建議免疫組化。
了解更多關于肺癌的檢查，可閱讀文章肺癌患者應該了解的診斷和檢查大全。
F先生在醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院通過全身影像檢查和病理檢測明確病理和分期后，在醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院接受了如下治療：
接受了2周期術(shù)前新輔助化療（TC方案），具體用藥：紫杉醇 300mg iv d1+卡鉑600mg iv d2/21天，無明顯化療不良反應。
于全麻下行VATS中轉(zhuǎn)開胸右肺上葉切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理：右肺低分化腺癌，淋巴結(jié)可見轉(zhuǎn)移性癌（2/30），肺外淋巴結(jié) 0/1；肺內(nèi)淋巴結(jié)1/5；9區(qū)淋巴結(jié)0/3；7區(qū)淋巴結(jié)0/1；10區(qū)淋巴結(jié)0/3；11區(qū)淋巴結(jié)0/1；4R淋巴結(jié) 1/1；2R淋巴結(jié)0/15；肺內(nèi)淋巴結(jié)，慢性炎（1/0）。
免疫組化：TTF-1(l3+), NapsinA（灶狀+），P40-,P63-,ALK-,VentanaD5F3-，ALK-Neg（-），BRAF-V600E（-）,C-MET（2+），EGFR（2+），HER2-，ROS1-。
術(shù)后行2周期TC方案化療，具體用藥：紫杉醇 300mg iv d1+卡鉑500mg iv d2/21天。
F先生術(shù)后的病理分期為IIIA（pT1N2M0），yp是指新輔助治療后的病理分期。關于肺癌TNM分期，可閱讀此前文章一文讀懂肺癌TNM分期，明明白白自己的診斷和治療。
術(shù)后要不要接受放療？不同醫(yī)生意見不一致
2018年初F先生接受術(shù)后隨訪，PET/CT檢查顯示：1、右肺上葉切除術(shù)后，術(shù)區(qū)見不規(guī)則類腫物影，較前范圍縮小，周邊伴環(huán)形代謝增高，考慮術(shù)后改變。2、右側(cè)鎖骨下區(qū)淋巴結(jié)，伴代謝增高，傾向炎性淋巴結(jié)，原縱隔2R,4R,7區(qū)低密度影，此次顯示不具體，考慮術(shù)后改變。
這時候問題來了：F先生這種情況術(shù)后到底要不要放療？家屬咨詢了醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院的醫(yī)生，但不同醫(yī)生的意見不一致。有的醫(yī)生認為沒必要放療，有的醫(yī)生認為需要放療，但對放療方案的意見也不一致。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院已經(jīng)是北京乃至整個北方最好的?？颇[瘤醫(yī)院了，這種情況下該怎么辦？
有些人可能會說：根據(jù)NCCN指南，F(xiàn)先生這種情況是需要放療的??！那么請問為什么需要放療？放療的目的和獲益如何？照射范圍和劑量分布應該是怎樣的？……如果這個問題的回答是這么直截了當?shù)脑?，也未免太小瞧醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院醫(yī)生的臨床水平了。
后來北京的醫(yī)生建議F先生的家屬咨詢上海胸科醫(yī)院放療科主任傅小龍教授，因為患者和家屬都在北京，于是他們聯(lián)系了我們，委托我們就“F先生術(shù)后到底需不需要放療？”這一問題代為咨詢獲得傅小龍教授的第二意見。
傅小龍教授的意見：建議F先生盡快接受術(shù)后放療
接受委托后，我們收集整理了F先生的病史資料和影像檢查膠片。傅小龍教授在看完病史，詳細查看患者術(shù)前術(shù)后所有影像檢查的膠片之后，建議F先生盡快接受術(shù)后放療。
我們整理傅小龍教授的意見，結(jié)合家屬的困惑及放療的具體實施，對如下關鍵問題做了回復：
問題：是否需要進行術(shù)后放療？如果需要，支持該患者放療的高危因素有哪些？
傅小龍教授意見：該患者需要接受術(shù)后放療。支持術(shù)后放療的高危因素主要是縱隔淋巴結(jié)問題。縱隔淋巴結(jié)蠻大的，經(jīng)過兩輪術(shù)前新輔助化療后，右肺上葉原發(fā)病灶有所縮小，但縱隔淋巴結(jié)變化不大，而且術(shù)后（病理）也證明這個淋巴結(jié)是轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。這么大的淋巴結(jié)離氣管很近，挨在一起，局部有復發(fā)的風險，開刀后有殘留可能，甚至很有可能是R1切除。這種情況不做術(shù)后放療的話，復發(fā)風險很高。
（備注：R0，R1，R2切除是用來描述手術(shù)切緣的專業(yè)術(shù)語。R0指的是切緣陰性，無腫瘤殘留；切緣陽性分R1和R2兩種情況，R1切除指的是切除后顯微鏡下有腫瘤殘留，R2指切除后有肉眼可見的腫瘤殘留。R1和R2切緣表明腫瘤有殘留，沒有切除干凈。任何癌癥類型（包括肺癌），只要是R1或R2切除都需要盡快接受再次手術(shù)或放療，否則腫瘤很容易復發(fā)轉(zhuǎn)移）
問題：如果進行放療，您建議的放療方案是怎樣的？例如什么時候開始放療，照射劑量，照射范圍，照射次數(shù)等。
傅小龍教授意見：放療的劑量，腔靜脈后方有問題的地方要照射的高一些，放療劑量至少要到60Gy。預防性照射要到50Gy，范圍包括殘端，右側(cè)肺門，右側(cè)上縱隔，包括第2、4和7組淋巴結(jié)。下縱隔和鎖骨上就不要照射了。照射的次數(shù)，在主治醫(yī)生確定總照射劑量和方案后確定，預計放療療程在6-7周左右。
問題：如果目前不進行放療，等后續(xù)復發(fā)后再做放療，對比現(xiàn)在做放療，生存上的差距大嗎？
傅小龍教授意見：那不行。目前接受放療對比復發(fā)后接受放療，生存差別很大。目前來看有局部復發(fā)的風險，建議盡快開始接受放療，不建議等到復發(fā)后再做放療。
問題：如果接受放療的話，北京那邊您有推薦的放療醫(yī)生嗎？
傅小龍教授意見：既然在醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院接受的手術(shù)，建議放療也在醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院進行。建議找該醫(yī)院放療科xx醫(yī)生。
家屬在收到上述咨詢意見后，當天下午立刻到醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院，門診咨詢傅主任介紹的放療醫(yī)生，很快開始了放療。
同一個腫瘤患者，為什么不同醫(yī)生的意見往往不一致？
同一個患者，不同醫(yī)生（包括不同醫(yī)院/不同科室的醫(yī)生，也包括同一專業(yè)的不同醫(yī)生）的意見不一致往往體現(xiàn)在很多方面，有一些意見不一致非常明顯，患者和家屬能直觀的感受到，但有些意見不一致就比較微妙，可能患者和家屬都感受不到或想不到。
對同一個患者，醫(yī)生意見明顯不一致的情況太多了，這都是發(fā)生在患者/或家屬咨詢了多個醫(yī)生的情況下，隨便舉幾個例子：
例如結(jié)直腸癌患者，化療醫(yī)生/內(nèi)科醫(yī)生說需要術(shù)前新輔助化療，放療醫(yī)生說需要術(shù)前新輔助放化療后再手術(shù)，而外科醫(yī)生說都統(tǒng)統(tǒng)不需要，直接手術(shù)即可。
例如肺癌骨轉(zhuǎn)移患者，內(nèi)科化療醫(yī)生建議骨水泥；骨科醫(yī)生建議手術(shù)切除然后重建；放療醫(yī)生認為骨水泥會破壞骨皮質(zhì)，建議放療；還有醫(yī)生說“可以等等看的嘛”。
例如脊索瘤患者，外科醫(yī)生認為放療沒用，還是手術(shù)好，因為脊索瘤抗輻射。質(zhì)子重離子醫(yī)生覺得外科醫(yī)生胡說八道，抗輻射那是相對的，脊索瘤無法抵抗質(zhì)子重離子放療，地球上真有絕對抗輻射的生物存在？
例如肺結(jié)節(jié)患者，3個月前高精度薄層胸部CT顯示空洞狀磨玻璃結(jié)節(jié)，這次檢查報告上什么發(fā)現(xiàn)都沒有，但膠片寄過來和上次一對比，空洞狀磨玻璃結(jié)節(jié)明明還在啊！
例如胰腺癌患者，6輪化療了，血管還是包繞腫瘤沒法手術(shù)，外科醫(yī)生說“繼續(xù)化療看看，我們有化療15輪后可以手術(shù)的患者“，放療醫(yī)生說“不行啊，局部放療得趕緊跟上??！”，中西醫(yī)結(jié)合科室的醫(yī)生說“也可以嘗試一下海扶刀的嘛”。
例如初診即為腎癌晚期的患者，泌尿外科醫(yī)生委婉的說“給患者做下姑息性的放療，止止痛吧”，放化療科醫(yī)生說，“確實不能手術(shù)，但可以考慮化療、抗PD-1等聯(lián)合放療啊，我們放療怎么就成姑息性的了？”
對同一個患者，醫(yī)生意見不一致很不明顯，但患者/家屬最多隱隱約約感覺到有什么不對勁，具體如何不一致卻說不上來，隨便舉個例子：
例如接受了達芬奇機器人手術(shù)的腎癌患者去看放療醫(yī)生門診，放療醫(yī)生看著患者滿肚子癌性腹水，心理各種MMP：收了幾十萬，結(jié)果把患者搞成這樣？面子上還不能說破，得給外科醫(yī)生收場，收多少算多少。
對同一個腫瘤患者，不同醫(yī)生的意見不一致，有臨床醫(yī)學的多種原因，也有非臨床醫(yī)學的多種原因；有經(jīng)濟驅(qū)動的原因，有非經(jīng)濟驅(qū)動的原因，而多數(shù)情況下是這些原因交織混雜在一起，共同影響醫(yī)生的意見。可以說醫(yī)生給患者什么意見，是根據(jù)醫(yī)生自身的培訓、技能、經(jīng)驗水平、所在醫(yī)院和科室診療手段限制、以及自身的利益，綜合對患者經(jīng)濟能力、治療意愿、傾向性、受教育和理性的程度等多方面的判斷，而看人下菜的。
畢竟99%的醫(yī)生都是普通人，既不是純粹的天使也不是純粹的魔鬼。患者如果能破除對醫(yī)護人員的“天使化”或“妖魔化”刻板印象，其實對醫(yī)患都有好處。既然是從事專業(yè)服務的普通人，那么受到的教育和培訓、努力和天賦、能力和技能就會不可避免的會有很大差別，做決定時也會趨利避害。這點上和其他專業(yè)性行業(yè)沒有差別。差別在于醫(yī)生有成千上萬種藥物處方權(quán)，以及多年教育和臨床累積的其他專業(yè)的人不懂的知識和經(jīng)驗。
腫瘤診療復雜，涉及到的診療手段及科室眾多，這種復雜性使得在腫瘤的診斷和治療上，不同醫(yī)生意見不一致的情況比其他疾病/專業(yè)要更為常見。與此同時，腫瘤診斷，尤其是腫瘤的治療，花費巨大，巨大的利益驅(qū)動也容易使得不同醫(yī)生意見不一致。
以圖中肺癌治療為例，大家可以看到不同科室相互競爭有多么激烈。藥物治療幾大科室都在競爭，因為所有臨床醫(yī)生都有藥物處方權(quán)。別以為外科不給患者化療或靶向等治療，有些外科會聘請隸屬于自己科室的專職內(nèi)科醫(yī)生為自己科室的患者化療，肥水不流外人田嘛。至于一些不大講究吃相的外科醫(yī)生，藥物治療就自己擼袖子直接上場了。都是局部治療手段，外科和放療一直都存在著競爭。即使都是放療，質(zhì)子重離子和光子放療也不是完全沒競爭，都是光子放療，Tomo刀、射波刀和常規(guī)直線加速器也不是沒有競爭的。
總體而言，不同醫(yī)生意見不一致有臨床醫(yī)學和非臨床醫(yī)學的原因；有經(jīng)濟驅(qū)動和非經(jīng)濟驅(qū)動的原因，很多時候多種因素混雜。這些因素包括但不限于：
同一專業(yè)不同醫(yī)生因臨床經(jīng)驗和水平的差異而導致對同一患者的意見不同。這不用多說了，我國醫(yī)療質(zhì)量城鄉(xiāng)差異巨大，癌癥診療的質(zhì)量差異就更大了。即使都是上海的醫(yī)生，不同腫瘤醫(yī)生水平差異也是巨大的。
同一專業(yè)臨床經(jīng)驗和水平接近的醫(yī)生，因承擔風險意愿的不同也會對同一患者的意見不同。例如，風險較高的再程放療，有些水平高的醫(yī)生不愿意承擔風險，就會告知患者無需放療或態(tài)度曖昧模棱兩可。
不同專業(yè)的醫(yī)生因為專業(yè)偏見和本科室可提供治療手段的限制原因，對同一患者的意見可能不同。例如，一些外科醫(yī)生或化療醫(yī)生不了解不認可放療的作用，暗示或明示患者只有本科室的治療手段可以治療患者，絕口不提放療的事情。
不管是同一專業(yè)或不同專業(yè)的醫(yī)生，經(jīng)濟利益傾向都有可能導致對同一患者的意見不同。這個就不用多說了，尤其是化療、靶向藥物等藥物治療和基因檢測等；或外科醫(yī)生因回扣介紹患者去民營醫(yī)院接受體部伽馬刀等放療；等等情況不一而足。
醫(yī)生對患者治療傾向性的判斷差異，或患者/家屬在不同醫(yī)生處表現(xiàn)出的治療意愿/傾向性/期望值的不同，也會導致不同醫(yī)生的意見不同。醫(yī)生認為家屬/患者態(tài)度積極，給出的意見就會激進一些；如果醫(yī)生認為患者/家屬不是積極求治，給出方案就保守一些?；蛘哚t(yī)生認為患者/家屬對治療的效果期望值高得不合理，可能也會找理由不收治該患者，以免后續(xù)無法收場；等到患者/家屬飽受打擊降低期望值到合理的水平后，可能就有醫(yī)生收治了。
不同醫(yī)生對患者過往診療史的信息和態(tài)度不同，也會導致意見不同。如果A醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者看過B醫(yī)生門診，而B醫(yī)生是A醫(yī)生的老師或老板，那么大概率事件他不會給出不同的意見。但如果是和B醫(yī)生資歷相同或資歷更老的醫(yī)生，或者和B不對付的醫(yī)生，給出的意見就有可能不同，當然也可能相同。
醫(yī)生對患者病史和相關信息的不同也會導致意見不同。之前說過空洞狀磨玻璃結(jié)節(jié)患者的診斷，3個月前高精度CT診斷出空洞狀磨玻璃，但第二次在當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生就沒診斷出來，寄過來膠片發(fā)現(xiàn)空洞狀磨玻璃還在。我們告知家屬，這不能完全怪影像科醫(yī)生水平不行，當?shù)蒯t(yī)生沒有患者此前的影像檢查資料，患者在當?shù)亟邮艿囊膊皇歉呔缺覥T，種種因素混雜才導致醫(yī)生漏診。
具體到F先生的情況，醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院是中國最好的?？颇[瘤醫(yī)院之一，為什么對于F先生是否需要術(shù)后放療（以及術(shù)后放療的具體方案和劑量），不同醫(yī)生的意見不一致呢？從傅小龍教授的意見來看，其實F先生的手術(shù)結(jié)果，不排除切緣陽性（即手術(shù)沒有完整切除）的可能。首先臨床經(jīng)驗和水平不同的放療醫(yī)生對是否切緣陽性的判斷不一致，如果是切緣陽性的話，放療劑量會比只是單純的術(shù)后輔助放療劑量要高，照射范圍也不相同。此外，有些醫(yī)生擔心告知患者切緣陽性，可能會導致患者/家屬不滿或醫(yī)患糾紛。這也是為什么北京的醫(yī)生建議咨詢上海這邊肺癌放療臨床水平高的傅小龍教授，這不光是因為傅小龍教授的臨床水平高，而且利益完全不相關。
應對腫瘤醫(yī)生的意見不一致：首先要問對專科，找對方向
在就醫(yī)攻略：為什么癌癥診斷和治療要掛不同科室的號？應該接受那些檢查來確診癌癥？中，我們講過不同腫瘤類型的腫瘤應該掛哪些科室醫(yī)生的號來進行診斷和治療。但在實際操作上，即使是如何選擇醫(yī)生，對患者和家屬來講并非易事。我們今天講講大體原則，有機會的話后續(xù)會和大家討論如何選擇醫(yī)生。
如果是咨詢單個治療方案：例如是否應該接受手術(shù)、放療、藥物治療（化療/靶向/免疫治療等）。大致的建議如下：
患者是否應該接受藥物治療（化療/靶向/免疫治療等），以及具體藥物方案、藥物治療時長等：建議務必咨詢多個腫瘤內(nèi)科醫(yī)生以及放療科醫(yī)生，也可咨詢外科醫(yī)生，但不建議在外科醫(yī)生處接受藥物治療。因為藥物質(zhì)量是由藥廠控制的，醫(yī)生只要開處方即可，因此所有腫瘤醫(yī)生（外科醫(yī)生、放療醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生）都能為患者實施藥物治療（化療、靶向和免疫治療），這也是藥物治療在臨床最為濫用的原因之一，藥物回扣（包括現(xiàn)金、藥廠贊助的學術(shù)會議、各種推廣和旅游等）是另一個原因。但放療科醫(yī)生和腫瘤內(nèi)科（含呼吸科/化療科）醫(yī)生更擅長內(nèi)科治療（藥物治療），且外科醫(yī)生總是忙于手術(shù)，無暇處理患者的藥物副作用。
患者是否應該接受手術(shù)，以及手術(shù)的方式：建議咨詢外科醫(yī)生（有必要時咨詢多個外科醫(yī)生），因為只有外科醫(yī)生能為患者實施外科手術(shù)。
患者是否應該放療，以及放療的方式：放療是否可以替代手術(shù)，是否需要術(shù)前或術(shù)后放療，這些關鍵問題建議咨詢放療醫(yī)生（有必要時咨詢多個放療醫(yī)生），因為只有放療醫(yī)生能為患者實施放射治療。F先生就屬于這種情況，此時應該咨詢放療醫(yī)生才行。如果咨詢外科醫(yī)生/內(nèi)科醫(yī)生能否放療的話，在方向上就是一個巨大的失誤。
NCCN肺癌放療的總體原則如下：
Determination of the appropriateness of radiationtherapy (RT) should be made by board-certified radiation oncologists who perform lung cancer RT as a prominent part of their practice.
肺癌患者是否適合放療（RT），應該經(jīng)由有放療執(zhí)照的、主要從事肺癌放療臨床實踐的腫瘤放療醫(yī)生來確定。
如果是咨詢的治療方向不確定、或是相互競爭的治療方案時：例如該患者化療后是否可以手術(shù)，如果化療后不能手術(shù)的話，是否可以放療。大致的情況以及建議如下：
相互競爭的局部治療手段（外科手術(shù)和放療、介入等）：建議同時咨詢相關科室（外科醫(yī)生和放療科等醫(yī)生），而不是僅僅聽從外科醫(yī)生的意見。此前有胰腺癌患者電話咨詢我們，當時外科醫(yī)生告知患者和家屬：患者目前因腫瘤包繞血管沒有手術(shù)適應征，但該胰腺外科曾有患者化療15輪之后接受外科手術(shù)的先例，建議患者持續(xù)接受化療。我們建議患者家屬應同時咨詢放療科醫(yī)生的意見，因為如果幾輪化療后還沒有手術(shù)適應征的話，放療就是唯一可行的規(guī)范化治療手段了；患者家屬可自行或通過我們獲得主攻胰腺癌放療醫(yī)生的第二意見（當面咨詢或書面意見）。當然該患者家屬沒有委托我們代為咨詢，我們以為家屬自行咨詢放療醫(yī)生了。結(jié)果家屬在幾個月后再次聯(lián)系了我們，此時患者完成了十幾輪化療但還是沒有手術(shù)適應征，且出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移。十幾輪進口藥物化療花了30多萬，結(jié)果是病情進展不可收拾，增加了痛苦，縮短了壽命。
放化療和化療的競爭：確定具體的治療方案時，一定記得咨詢放療科醫(yī)生的意見，而不僅僅是腫瘤內(nèi)科（含呼吸科/化療科）醫(yī)生的意見。放療醫(yī)生能提供放療和藥物治療，尤其當需要同步放化療，或序貫放化療時，放療醫(yī)生對綜合治療的整體方案和節(jié)奏把握更好。隨著放療聯(lián)合免疫治療的強強聯(lián)手，放療科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生的競爭也愈發(fā)激烈。一般來講，外科醫(yī)生是患者的首診醫(yī)生；如果患者是沒有手術(shù)適應征（例如肺癌IIIB到IV期的患者），患者治療方式往往是放化療聯(lián)合或單獨放療（例如不可手術(shù)的早期肺癌患者可接受SBRT放療），但外科醫(yī)生往往將患者轉(zhuǎn)診到內(nèi)科醫(yī)生而非放療科醫(yī)生處，內(nèi)科醫(yī)生因為擔心放療醫(yī)生搶患者常常不提放療的事情，這導致很多患者/家屬根本不知道還有放療這一治療方式。
這么一看，在局部治療上放療醫(yī)生和外科醫(yī)生有競爭，在全身治療（藥物治療）上又和內(nèi)科醫(yī)生有競爭，但是偏偏又不是初發(fā)患者的首診醫(yī)生，地位也真是蠻尷尬的?？傊?，腫瘤患者和家屬不要忘了還有放療這一有效的治療手段，記得盡早咨詢放療醫(yī)生的意見，總歸是不會有什么損失的。
如果是咨詢綜合治療或多學科治療方案：
最好的選擇就是進行多學科會診MDT：有需要的患者和家屬可以聯(lián)系我們。了解更多關于多學科的信息，可閱讀文章深度解讀癌癥的多學科MDT診療：對患者到底有什么好處？以及衛(wèi)健委發(fā)布《腫瘤多學科診療試點工作方案》，腫瘤患者該如何解讀并從中獲益？。
患者/家屬也可以咨詢外科、腫瘤內(nèi)科/化療科/呼吸科、放療科醫(yī)生的意見，但是如何整合意見不一致，如何銜接和協(xié)調(diào)不同的治療方式等，都是巨大的挑戰(zhàn)。
不同醫(yī)生意見不一致時，建議咨詢臨床高水平的腫瘤醫(yī)生；并聽到真話
1、如果是同一學科的醫(yī)生意見不一致，建議咨詢該領域臨床水平高的專家。
很多患者家屬會說，這個道理我們懂的啊，但是到底誰是相關領域真正臨床水平高的專家呢？知名醫(yī)生除了分專病?？疲ㄖ鞴x腫瘤類型的外科治療/放療/藥物治療）外，也和演藝界一樣，分為實力擔當和流量擔當。大醫(yī)生在大眾中的名氣一般是如下方式推動的，有時大醫(yī)生因2到3種因素而知名：
藥廠/器械廠家為了推廣自家產(chǎn)品，通過曝光醫(yī)生的方式進行各種推廣，這大都是花錢請媒體進行，廠家并不直接操作，此時醫(yī)生屬于廠家的流量擔當。
醫(yī)生因為擔任大醫(yī)院院長/副院長或科室主任或醫(yī)學會的行政職務，而得到很多曝光和宣傳，此時醫(yī)生屬于醫(yī)院/醫(yī)學會的流量擔當。畢竟競爭激烈，各醫(yī)院也要各種宣傳爭搶腫瘤患者的啊。大醫(yī)院的宣傳手段和其他商品沒有大的差別，都是通過電視、報紙、網(wǎng)絡宣傳、微信微博打廣告，差別之處在于醫(yī)院不使用帥哥靚女（整形除外）打廣告，而是宣傳醫(yī)生（行政領導為主）、新的儀器設備、治療的患者等。
因為臨床水平和學術(shù)水平高而得到曝光和宣傳的醫(yī)生，此時醫(yī)生屬于實力擔當。
在中國，在大眾中知名度高的醫(yī)生基本上大都擔任醫(yī)學會/醫(yī)院/科室等行政職務，否則沒有曝光的機會。也就是說，在大眾中知名度高的醫(yī)生，一部分是流量擔當+實力擔當，大部分屬于流量擔當而非實力擔當。而更多有實力（臨床水平高）的專家沒有太多機會曝光。例如高水平的大型?？颇[瘤醫(yī)院，一個科室?guī)资畟€專家，也就一個主任，頂多再加幾個組長，這導致其他專家較少有在大眾中曝光的機會。而其他醫(yī)院相關科室的主任，即使臨床和學術(shù)水平遠不如這些專家，也可能因該醫(yī)院宣傳的緣故而獲得大量的曝光機會。
建議患者和家屬在選擇醫(yī)生的時候，不要過度癡迷醫(yī)生的名氣，更重要的是看專家的專業(yè)方向是否適合患者當前的情況，以及該專家是否因臨床水平高而知名。例如已經(jīng)接受了術(shù)前新輔助放化療的結(jié)直腸癌患者，下一步是咨詢外科醫(yī)生推進手術(shù)，但家屬就因為看到了北京某腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的相關電視采訪，就執(zhí)著于咨詢該腫瘤內(nèi)科醫(yī)生，這從根本方向上就錯了。例如一些外科醫(yī)生因為給藥廠做臨床試驗而出名，并非因為手術(shù)技巧高而出名，那么慕名找他接受藥物治療是沒問題的，慕名找他接受手術(shù)治療的話，可能并非最佳選擇。當然了，患者和家屬永遠擁有自由就醫(yī)的選擇。
總之，很多臨床水平高的醫(yī)生很難有機會在大眾中有很高的知名度，很多知名度高的醫(yī)生臨床水平也實在不咋地。此時獲得懂行的業(yè)內(nèi)人士的相關推薦非常重要，例如F先生的情況，北京醫(yī)生建議咨詢上海市胸科醫(yī)院放療科主任傅小龍教授，就屬于懂行的業(yè)內(nèi)人士推薦。當然另一個原因是，F(xiàn)先生是否需要放療，術(shù)后放療的具體方案如何（術(shù)后放療劑量等不是只有一個方案的），已經(jīng)在醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院咨詢好幾個醫(yī)生了，再繼續(xù)咨詢也不會改觀，不如找一個利益不相關的高水平醫(yī)生，給出一個完全客觀中立的終極裁決。
2、如果不同學科醫(yī)生的意見不一致，那么想辦法聽到醫(yī)生的真話且聽懂真話非常重要。
在癌癥診療上，現(xiàn)在患者和家屬整體上是懂得越來越多了，有些也想動點小心思，以期最大化患者和家庭利益。但這在門診看過成千上萬個患者的醫(yī)生看來，全都是小兒科而已，醫(yī)生看待患者/家屬的相關言行真是上帝視角。即使你門診錄音，醫(yī)生也不帶怕的，因為有經(jīng)驗的醫(yī)生都知道和患者/家屬溝通時不能說假話，但各種原因他們也常常不說真話，說一半留一半……有的是辦法，患者/家屬那點小心機什么用都沒有。還是一句話，只有專業(yè)才能“對抗”專業(yè)，一如橋水基金老大瑞·達利歐應對自己被診斷出癌癥的經(jīng)歷，面對癌癥時，全世界最會掙錢的人是如何成功掙命的？
以接受十幾輪化療后肝轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者為例，外科醫(yī)生說實話和說真話的情況分別為：
外科醫(yī)生說實話：“我們胰腺外科曾有患者化療15輪之后接受外科手術(shù)的先例”。這是實話（不是假話），不能排除確實發(fā)生過這樣的事情。但是實話并不是事情的真相，典型的以偏概全誤導患者和家屬。
外科醫(yī)生說真話：“我們胰腺外科曾有患者化療15輪之后接受外科手術(shù)的先例。但總體而言，如果都是一開始就沒有手術(shù)適應征的患者，10個患者接受15輪化療后，可能只有1個可以接受外科手術(shù)，其他患者還是沒有手術(shù)適應征。”這就是真話和事實真相，得知這個真相的患者/家屬，只要有基本的理性，就不會執(zhí)著于化療后手術(shù)這一方案而不考慮其他方案，導致化療十幾輪花費幾十萬之后肝轉(zhuǎn)移。
在實話場景下，患者/家屬只需要再問一句話：“所有一開始不適合手術(shù)的患者，化療后能接受手術(shù)的患者比例是多少？”，那么醫(yī)生就會從實話轉(zhuǎn)為用真話回答。但是患者/家屬往往陷于自己對腫瘤診療認知的局限、自己對治療的傾向性或執(zhí)著、對疾病的焦慮和恐懼等無法問出這個看起來很簡單的問題。
腫瘤診療作為一門科學而言，本身就極為復雜，因此腫瘤診療的專病?？萍毞址浅＜氈隆６鴮τ谀[瘤患者/家屬而言，除了腫瘤醫(yī)學在科學上的復雜性之外，腫瘤相關溝通和醫(yī)療決策還涉及到社會、心理、家庭、經(jīng)濟等多方面的因素，這都使得患者和家屬的決策極為艱難。因此能夠聽到且聽懂醫(yī)生的真話，需要患者和家屬和醫(yī)生溝通時具備相當?shù)睦硇?、客觀、以及專業(yè)知識。
3、腫瘤患者和家屬也可以通過我們的協(xié)助獲得專家的第二意見，或通過多學科會診的方式，和幾個專家進行詳細的面對面溝通，獲得醫(yī)療決策所需的客觀、真實、充分的信息。
咨詢時間節(jié)點：越早越好，給患者/家屬充分的時間選擇和權(quán)衡
對于腫瘤診療的各種其他正規(guī)治療的可能性或可能存在的不規(guī)范或患者/家屬覺得不確定不明白的，我們一直建議患者和家屬保持開放的心態(tài)：寧可信其有，盡早采取相關行動接受檢查和咨詢其他醫(yī)生；不可信其無什么都不做，導致后續(xù)追悔莫及或總有稀里糊涂或不滿意的感覺。
例如我們提供過肺癌多學科會診MDT的某患者，外科醫(yī)生僅憑胸部CT就告知是早期肺癌可以手術(shù)，沒有要求接受全身影像檢查。在我們建議患者接受全身影像檢查明確臨床分期后，家屬將信將疑安排患者在第三方影像中心接受了PET/CT檢查和腦部增強磁共振，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，一下子就從外科醫(yī)生說的早期肺癌變成了晚期。但這個晚期肺癌患者還是被外科醫(yī)生以迅雷不及掩耳之勢開了刀（外科醫(yī)生得知患者通過院外影像檢查發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，馬上將手術(shù)安排在了第二天，擔心病人跑了），我們最終為患者的術(shù)后治療方案提供了多學科會診，避免了第二次傷害，回頭我們會講講這個患者的經(jīng)歷。
上述十幾輪化療后肝轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者，如果家屬保持開放的心態(tài)，盡早咨詢放療醫(yī)生，很大程度上能避免多花錢、多遭罪、患者生存時間反而縮短的情況。
通過我們獲得專家第二意見或多學科會診的好處？
患者/家屬經(jīng)常問我們：我們自己獲得醫(yī)生的意見，和通過你們獲得醫(yī)生意見，有什么差別？有什么額外的好處？
有這個問題很正常，畢竟通過我們獲得專家的第二意見要付費幾千，通過我們獲得多學科會診要付費兩三萬?；颊?家屬的這些額外費用支出能換取額外的獲益嗎？
首先，可以很直接的回答：接受過我們第二意見或多學科會診服務的患者/家屬，都覺得很值得。我們從幾個方面說明一下。
1、患者/家屬從我們服務中的額外的獲益遠遠大于額外的費用支出。這些獲益包括患者生存時間延長和生存質(zhì)量的提升、包括節(jié)省不規(guī)范治療的費用、節(jié)省四處門診就醫(yī)的門診/檢查/交通住宿/誤工等各項成本。
以上面講過的接受我們多學科會診的肺癌患者為例，雖然該晚期肺癌患者還是被外科醫(yī)生以迅雷不及掩耳之勢開了刀，接受了不規(guī)范的治療，但我們的建議使得患者通過全身影像檢查明確為晚期，患者在術(shù)后接受了靶向藥物治療，并及時的接受了骨轉(zhuǎn)移部位的放療。如果家屬沒有接受我們的服務，按照外科醫(yī)生的診斷當成早期來治療，那么只會接受外科手術(shù)，不會接受靶向治療，這會導致癌癥很快復發(fā)轉(zhuǎn)移，極大縮短患者的生存；不通過我們的服務，家屬也根本不知道患者還有骨轉(zhuǎn)移（腰椎），更不會在我們的多學科會診后及時接受骨轉(zhuǎn)移的放療，那么骨轉(zhuǎn)移會很快進展惡化可能導致患者癱瘓和大小便失禁，大大降低患者生活質(zhì)量。如何衡量該患者因我們服務獲得的生存期延長和生活質(zhì)量提升呢？雖然直接用金錢來衡量這些不大合適，各人的標準也不同，但要說至少價值30萬，300萬恐怕也不算過分吧。
以F先生為例，雖然有懂行的醫(yī)生告訴他們該咨詢傅小龍教授，但家屬從北京到上海的交通、住宿、誤工等成本支出也在數(shù)千元。如果檢查資料不完整，還得再跑一趟。最關鍵的是，家屬不知道該問什么關鍵性的問題，更不一定能獲得和/或聽懂傅小龍教授完整的意見：咨詢高危因素是什么意思？R1切除又是什么意思？放療劑量和范圍怎么有這么大的差別？……家屬即使跑一趟上海，回去之后也還是將信將疑，不知道該如何權(quán)衡取舍，在結(jié)果上和自己在北京咨詢其他醫(yī)生沒什么差別。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院的醫(yī)生臨床水平絕不低，也給過F先生建議放療的意見。但因種種原因，醫(yī)生沒有給出F先生家屬決策所需/所信任的充分、真實可信的信息。
2、患者/家屬如果了解一點基本的癌癥經(jīng)濟學，就會明白用不用我們的服務的差別，很多時候就是花糊涂錢/冤枉錢對比花明白錢的差別。
在去美國治療癌癥到底要花多少錢？中產(chǎn)家庭能承擔嗎？講過，美國醫(yī)護人員服務費用很高，所以服務態(tài)度好。我國醫(yī)護人員服務對比藥品器械基本上可以認為是不值錢，但是不代表他們的專業(yè)不值錢，那市場就會通過其他的方式進行補償唄，我國藥品支出絕對值和相對值都很高就是補償機制的一種。
說的直接點吧，中國資深的腫瘤醫(yī)生收入是很高的，前0.1%和前1%的腫瘤醫(yī)生收入就更高了，且收入根本不是靠門診費的。不管對醫(yī)生還是對醫(yī)院，門診就是個導流窗口而已，不靠這個掙錢，沒有門診就沒有患者，也就不會有后面的檢查和昂貴的治療。非要把我們的服務和門診對標，按門診一分鐘多少錢來算的話，我們真的無話可說。
總之，要幾個受過嚴格培訓、經(jīng)過層層選拔、經(jīng)驗豐富的專家和家屬當面溝通30-60分鐘，傳達真實、可信、充分的信息，給出充足的激勵和認可是應該的。況且這些信息很大程度上關乎患者腫瘤能不能治好，痛苦能否最大限度的減輕，壽命能不能盡可能延長，花費能否最為合理。
找不找我們的差別，很多時候其實就是花糊涂錢/冤枉錢對比花明白錢的差別，當然少數(shù)特別懂腫瘤診療的除外。例如早期肺癌患者，外科醫(yī)生建議術(shù)后做基因檢測和靶向治療呢，加起來一年幾十萬，做還是不做？到底是不是真的是早期肺癌？費用支出差別這么大，花了點通過第二意見或多學科會診買個安心、省一大筆錢不劃算嗎？
那么我們服務的優(yōu)勢在什么地方呢？
1、我們咨詢的都是相關專業(yè)最頂級的臨床高水平專家（前0.1%或前1%的專家），并將盡可能協(xié)助患者獲得高質(zhì)量的咨詢和信息。
我國醫(yī)療的根本的問題在于城鄉(xiāng)差異大，診療復雜的腫瘤領域城鄉(xiāng)差異尤其大。不光如此，即使是在北上廣，不同醫(yī)院的腫瘤診療水平差別也差異巨大。對于性命攸關、花費巨大的腫瘤，患者和家屬但凡有條件，都想找最好的醫(yī)生。但很多時候患者和家屬并不知道對于自己情況哪個醫(yī)院哪個科室較強；甚至都不知道該咨詢哪個科室的醫(yī)生，更不知道哪個醫(yī)生臨床水平高，只知道誰名氣大。但名氣大并不等于臨床水平高，更多的臨床水平高的醫(yī)生在大眾中并沒有太高的知名度。
我們經(jīng)常碰到一些家屬電話咨詢我們就是為了了解醫(yī)生的名單。這個我們倒是不介意的，但是如何咨詢不同醫(yī)生本身是一件很微妙的事情。
上周一個肺癌患者在某大型專科腫瘤醫(yī)院就診，外科醫(yī)生A說可以手術(shù)不需要術(shù)前化療，內(nèi)科醫(yī)生B說需要術(shù)前化療，家屬不知道該怎么辦，于是決定先接受一輪化療看看，同時電話咨詢了我們。我們建議接受外科醫(yī)生、放療科醫(yī)生以及內(nèi)科醫(yī)生的多學科會診，并告知了相關醫(yī)生的名單，家屬如獲至寶，馬上掛電話自己掛號去了。
我們還沒來及的講的是：同一科室不同醫(yī)生之間也都是有很多需要避諱的，有的是師生關系，有的是上下級關系，有的就是普通同僚關系。但醫(yī)生都能在電腦系統(tǒng)中看到患者此前掛過本院哪個醫(yī)生的號以及其他醫(yī)生的診療意見（隨著國家醫(yī)療互聯(lián)互通政策的執(zhí)行，聯(lián)網(wǎng)后，一些外院的情況也可以看到了），有時候醫(yī)生確實互相搶患者就看誰本事大，但有時不敢或不愿搶患者或不會輕易給出和其他醫(yī)生不一樣的意見；不同科室醫(yī)生之間也有一些避諱，也不會一味的互相搶患者或推翻其他醫(yī)生的意見。
不同醫(yī)院的醫(yī)生，很多時候也不會輕易推翻其他醫(yī)院醫(yī)生的意見，或者醫(yī)生在某些情況下（例如相對信任患者），才有可能給出不一樣的意見并解釋為什么其他醫(yī)生的意見也有其合理性，為其他醫(yī)生圓場（醫(yī)生的行話叫做“擦屁股”），否則就變成挑撥醫(yī)患關系了。所以該患者家屬去咨詢我們推薦的其他外科醫(yī)生或內(nèi)科醫(yī)生，如果得到和此前外科/內(nèi)科醫(yī)生同樣的意見，也不代表規(guī)范化的治療方案一定就是這樣的；得到不同意見的可能性也是有的，這時候家屬又犯難了：到底聽誰的？扔骰子決定吧！
門診咨詢醫(yī)生不像在菜場買菜，營業(yè)時間內(nèi)你可以隨時在不同攤位隨意挑選、隨意砍價，這完全不是一回事。即使是買菜，沒有一定的經(jīng)驗積累也經(jīng)常吃虧上當呢，買回來的菜不是不新鮮就是買的不對路或買的太貴了。買菜或其他的事情我們都可以慢慢積累經(jīng)驗，從失敗中學習，或向有經(jīng)驗的長輩學習。可是腫瘤治療怎么能從失敗中學習呢？失敗一次人可能就沒了！誰家會這么倒霉有好幾個類似的腫瘤患者，可以向長輩或其他人借鑒可靠的經(jīng)驗呢？
患者和家屬明確規(guī)范化的診療意見，靠的并不是“人多力量大”，并不是咨詢醫(yī)生越多，就能搞得越清楚的；也沒有相關經(jīng)驗可以借鑒。否則這就不是一個問題了。提前安排掛號等事宜的話，兩三天就可以在一個大型?？颇[瘤醫(yī)院看幾十個專家門診了。與其拼醫(yī)生的門診數(shù)量，不如換個策略和方法，改為拼咨詢質(zhì)量，可能是更好的解決方案。
2、過往四年多的時間內(nèi)，我們接受了上千例腫瘤患者的電話咨詢，為數(shù)百例腫瘤患者提供了國內(nèi)國外第二意見、多學科會診、海外就醫(yī)等服務。我們不僅具備腫瘤診療的專業(yè)知識；也深諳國內(nèi)外腫瘤診療現(xiàn)狀，以及腫瘤診療相關的社會、心理、家庭、經(jīng)濟等因素對患者和醫(yī)生決策的影響。因此我們有能力協(xié)助患者/家屬獲得客觀、中立（或偏向患者利益）、專業(yè)的診療意見和服務。
您如果把我們的服務對標門診，那真的沒什么好說的了，再說黃牛光賣個號，基本什么問題都不解決也收好大幾百到上千呢。至于我們的專業(yè)知識，加上醫(yī)生的專業(yè)知識，值不值錢，值多少錢那就見仁見智了。
從上圖來看，即使只是把我們和/或醫(yī)生當成翻譯來看，很多醫(yī)療專業(yè)翻譯的報價是很高的，何況是性命攸關的相關“翻譯”工作呢。
3、在任何領域，資源越稀缺價格越高。我們組織的多學科MDT具備資源稀缺這一特性。
我們組織的幾個專家和患者/家屬當面溝通30-60分鐘的多學科會診，是極度稀缺資源，患者和家屬基本無法自行獲得?；镜慕?jīng)濟學原理決定了稀缺資源沒法低價獲得，這不由我們的情緒和道德決定。即使是很多醫(yī)院組織的所謂多學科，往往也是流于形式，以此為噱頭吸引患者而已，且患者和家屬無法參與多學科，這對患者和家屬的參加價值極為有限或毫無價值。
腫瘤醫(yī)生的收入不低，專家的收入更不低，您不要用門診費衡量腫瘤診療背后的經(jīng)濟學。我們組織一次多學科會診的成本也不低，否則這些一流的腫瘤專家為什么愿意花1-2個小時（路上的交通時間當然也要計算的）出來會診。對于99%的患者而言，獲得一個頂級專家30分鐘的門診咨詢就已經(jīng)是不可獲得的資源了，不要說好幾個專家的多學科會診了。
延伸閱讀一：可手術(shù)肺癌患者是否需要接受放療（PORT）？
根據(jù)NCCN指南，可手術(shù)的肺癌患者（臨床分期為IA期-IIIA期，術(shù)后分期可能略有不同），術(shù)后放療（PORT）可分為輔助性放療和搶救性/挽救性放療兩種，目的各不相同，后者放療的劑量更高。今天我們只是給出NCCN的建議和關鍵的數(shù)據(jù)，后續(xù)會單獨發(fā)文講述相關的文獻和報道，以及接受或不接受放療的生存獲益。
可手術(shù)肺癌的術(shù)后放療
1、搶救性/挽救性放療：
無論期別如何，只要手術(shù)切緣陽性，必須盡快接受搶救性或挽救性的局部治療。
其中IA/IB/IIA期的患者，搶救性局部治療首選再次手術(shù)切除，次選放療。
IIB期患者，搶救性局部治療手段可選手術(shù)聯(lián)合化療，或放療聯(lián)合化療。
IIIA和IIIB期患者，搶救性局部治療手段為序貫放化療或同步放化療。
2、輔助性放療：
目前只有T1-T3，N2的患者證實可從術(shù)后輔助放療中獲益：不同研究的結(jié)果顯示，N2患者，接受放療對比不接受放療的額外生存獲益可長達2-3年。
3、術(shù)后無需放療（無需輔助放療或搶救性放療）的患者：
IA，IB，IIA，IIB期患者，如切緣陰性，則無需放療。
IIIA和IIIB期N0和N1的患者，如切緣陰性，無需放療。
N0或N1的患者目前尚未證實從術(shù)后輔助放療中獲益，至少根據(jù)使用老舊的放療技術(shù)（例如鈷60放療和二維放療）的臨床數(shù)據(jù)來看，N0或N1的患者術(shù)后接受輔助放療反而有害—癌癥治療真的并不是越多越好??！
肺癌術(shù)后放療的不同情況、劑量和分次：
切緣陰性的輔助性放療：總劑量50-54Gy。
淋巴結(jié)包膜外腫瘤擴展或顯微鏡下切緣陽性：放療總劑量為54-60Gy。
肉眼可見的腫瘤殘留，就必須給以根治性放療的劑量：要達60-70Gy。
在F先生的例子上，因為專業(yè)能力的不同和利益傾向（這個案例中不是經(jīng)濟利益）的不同，不同醫(yī)生對于F先生是否需要放療，以及放療的方案，包括放療目的（輔助性vs.搶救性）、照射范圍、照射劑量的判斷和分歧就比較大了。
延伸閱讀二：癌癥的手術(shù)切緣陰性和切緣陽性問題
手術(shù)切緣是一個非常重要的指標，只有在切除手術(shù)后病理報告才會提供這方面的信息，芯針活檢是不會有關于這方面的信息的。切緣表明癌癥是否在手術(shù)中被完整切除（是否是整塊切除）。如果癌癥沒有被完全切除，那么患者需要再次手術(shù)或補充放療等，否則殘留的癌癥很快會再度生長擴散。
當整個腫瘤或者異常部位被切除的時候，外科醫(yī)生試圖將所有癌癥以及可能累及的部位、邊緣或周圍的正常組織一起切除。這是為了確保所有的癌癥都被切除，沒有癌癥殘留。切除的組織外緣被稱為手術(shù)切緣。
癌癥的切緣可用三種方式描述：
切緣陰性。外面邊緣沒有癌細胞。切緣陰性情況下通常不需要再做手術(shù)，一般用減號（-）表示。
切緣陽性。手術(shù)切除邊緣有癌細胞。通常需要更多的手術(shù)切除或放療殺死任何剩余的癌細胞，一般用加號（+）表示。
狹窄切緣。癌細胞靠近切除組織邊緣，但不在切緣上。可能需要再次的手術(shù)或放療。
需要說明的是：不同醫(yī)院對手術(shù)切緣陰性（或干凈或清楚）的定義可能是非常不同的，這是非常“坑人”的一件事情。在一些醫(yī)院，醫(yī)生希望在癌癥切緣和正常組織的外緣之間至少有2毫米的正常組織，這是相對規(guī)范的要求。而在其他醫(yī)院，可能只要檢測到一個健康細胞被稱為切緣陰性，實際情況是有可能切緣是陽性的。這取決于該院整體的醫(yī)療水平（尤其是外科），醫(yī)療的規(guī)范性，以及該院病理科室的專業(yè)和客觀的情況。
有時一些患者從影像學上判斷根本就沒有完整切除的可能性，但是外科醫(yī)生不管三七二十一給切了，這種從一開始就注定是切緣陽性。
有時一些患者需要接受術(shù)前新輔助放化療，才有可能獲得切緣陰性，例如一些T3的直腸癌患者。但是新輔助放化療耗時幾個月，外科醫(yī)生生恐其間生變，擔心患者去其他外科醫(yī)生那里開刀了（可能接受或不接受新輔助放化療），外科手術(shù)先切了再說。
還有一些是外科水平問題，導致手術(shù)切緣陽性。
很多手術(shù)費用往往不菲，且大型手術(shù)患者遭罪不小，很多家屬對于手術(shù)切緣陽性是不能接受的：花了這么多錢，糟了這么大的罪，竟然沒切干凈？因此出具切緣陽性的病理報告很容易引起醫(yī)療糾紛，很多醫(yī)院當然早就有了應對之法—不按實際切緣陽性出具報告。整體來講，絕大多數(shù)醫(yī)院的外科科室比病理科室要強勢得多，病理醫(yī)生是不會冒著得罪外科醫(yī)生的風險按癌癥切除的實際情況來出具病理報告的，這導致很多切緣陽性的患者沒有及時得到搶救性或挽救性的治療。
對切緣的鑒定取決于原始取樣的部位，實際上有經(jīng)驗的病理醫(yī)生肉眼就能區(qū)別癌癥和正常組織（雖然不太能確定癌癥類型），所以他/她完全可以有選擇的進行取樣然后出具病理報告。上圖中，右邊顯然是切緣陽性，但是對圖中右邊切除的腫瘤，病理醫(yī)生只要不在有腫瘤的部位取樣并作檢測，那么他/她完全可以不給出切緣陽性的報告。
此外，病理會診不是為了鑒別手術(shù)切緣的，是為了鑒定癌癥的類型和更多的分子層面的信息。病理會診是不可能提供關于切緣的信息的，除非患者能將外科醫(yī)生當時切除的整個腫瘤提交進行病理會診—但這是絕對不可能做到的。當然某大型專科腫瘤醫(yī)院病理科在病理會診中也碰到過少數(shù)情況：一些下級醫(yī)院業(yè)務還不嫻熟，病理報告出具的是切緣陰性，但會診醫(yī)院對切緣部位進行檢測后發(fā)現(xiàn)是切緣陽性；導致上級醫(yī)院會診的病理醫(yī)生很為難：我們該怎么出具會診的病理報告呢？
因此患者要特別警惕病理報告里的相關說法，如果報了切緣陰性，也不一定是陰性。但是如果手術(shù)后病理沒有報切緣陰性，那么大概率事件是切緣陽性，只是病理醫(yī)生不敢報陽性（不敢得罪外科）但也不敢報陰性而已（還是怕被查出來），所以就什么都不報。不報從性質(zhì)上來講算是漏報，和把陽性報成陰性的性質(zhì)還是完全不一樣的。
NCCN關于肺癌手術(shù)切緣和淋巴結(jié)評估：
完全切除需要充分的手術(shù)切緣/切緣陰性、系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或取樣，并且腫瘤高位縱隔淋巴結(jié)陰性。任何時候，當有手術(shù)切緣累及、未切除的淋巴結(jié)、或胸膜或心包積液陽性時，則稱為不完全切除。完全切除被稱為R0，顯微鏡下陽性切除為R1，肉眼可見殘余腫瘤則為R2。
病理分期為II期或以上的患者應轉(zhuǎn)診到內(nèi)科化療醫(yī)生處進行評估。
對于可切除的IIIA患者，應考慮轉(zhuǎn)診到放療醫(yī)生處進行評估。
Reference：
www.NCCN.org。
