張仲景在《傷寒論》中提出了防止外感病失治誤治的原則，即表里同病時表里先后緩急的原則。可惜這一原則并沒有受到重視，導(dǎo)致失治誤治經(jīng)常發(fā)生。
外感病的治療原則
在外感病的過程中，有單純的表證，如麻黃湯證；有單純的里證，如白虎湯證。
當然，也有兼夾證。如麻黃附子細辛湯證就是表證兼腎陽虛證；桂枝人參湯證就是表證兼脾陽虛證；大青龍湯證就是表證兼里熱證；小青龍湯證就是表證兼水飲證等。
單純的表證和里證治療相對容易，表證兼里的治療會復(fù)雜很多，但其基本原則是一致的。
表證為主，里證不急不重，宜先表后里；
表證不重，里證急重者，宜先里后表；
表里相對均衡時，則可表里同治，也還可細分為偏重治表、偏重治里、表里并重。
外感病的過程中，沒有掌握表里先后緩急的原則，或不遵循表里先后緩急的原則，是導(dǎo)致誤治的根源；并因此衍生出許多異端邪說，諸如風熱表證、辛涼解表、有表證無表邪等等。
“表證兼里熱”的治療范例
須要特別強調(diào)的是，外感病過程中，表證兼里熱十分常見。此時，必須堅定不移地遵循表里先后緩急的原則，否則誤治不可避免。
比如大青龍湯證，是在太陽傷寒的同時有煩躁，就是在惡寒發(fā)熱無汗頭身疼痛脈浮緊的同時有煩躁，屬于表里同病，表證兼里熱，以表證為主，里熱不重，應(yīng)該遵循表里同治，解表為主，兼清里熱的原則。
用麻黃湯倍用麻黃以解表發(fā)汗散寒，加少量石膏兼清里熱，可一服汗出病瘥。
如果因為病人有煩躁的熱象而不敢用大青龍湯，很快就可能變成麻杏石甘湯證，這是臨床上屢見不鮮的。很多肺炎的病人，開始是麻黃湯證，因為不敢用麻黃湯，就變成了大青龍湯證，還不敢用大青龍湯，就變成麻杏甘石湯證了。
這種情況下，麻黃湯證是感冒，麻杏甘石湯證就變成肺炎了，這就是失治誤治。
“表里同病先治里”的治療范例
表里同病也有必須治里，不能解表的例子。
有的化膿性感染的病人會出現(xiàn)惡寒，甚至寒戰(zhàn)，其實質(zhì)仍然是表證兼里熱，只是里熱已重已急，此時應(yīng)遵循先里后表的原則，先清里熱。如果此時囿于惡寒而不敢清熱，則病情會惡化。
在溫病學(xué)中的伏氣溫病“春溫”，有一種發(fā)病類型叫“新感引動伏邪”，即冬季感受了寒邪不即時發(fā)病，寒邪藏伏體內(nèi)，伏寒化熱，至春季感受了寒邪，新感的寒邪引發(fā)了藏伏于體內(nèi)的熱邪而發(fā)病。其臨床表現(xiàn)就是在里熱熾盛，有營血分證候的同時，可以見到惡寒等表證，此時的治療必須直清里熱，不能解表，解表會使里熱加重。
流行性出血熱也可呈現(xiàn)這種情況，在發(fā)熱、全身皮膚粘膜廣泛出血的同時，有惡寒等表現(xiàn)。如果這時解表，會使病情加重，很快進入低血壓休克和急性腎衰的少尿期重疊階段，在沒有透析治療條件的時候，很容易導(dǎo)致多臟器衰竭，如充血性心力衰竭、肺水腫、腦水腫等而致死亡。
1981年，我剛參加工作，被分配到我的家鄉(xiāng)湖北省沔陽縣毛嘴公社衛(wèi)生院。正好趕上湖北出血熱大流行，門診每天要看幾十個出血熱的病人，病房也住著幾十個出血熱的病人。
出血熱的病人開始都有發(fā)熱惡寒的表現(xiàn)，所以先用解表的治法，但是用了解表以后，病情就加重。后來才明白，出血熱是在出血的同時發(fā)熱惡寒，出血那就是溫病的血分證了，應(yīng)該遵循葉天士“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”的治療原則，改用犀角地黃湯為主，加清熱解毒的藥，病情很容易控制，臨床經(jīng)過變得順利。
表里同病是臨床常見的問題，《傷寒論》中表里先后緩急的治療原則十分重要，在遇到表里同病的時候，不能正確地運用表里先后緩急的治療原則，就會導(dǎo)致誤治，甚至更加嚴重的后果。大家必須謹慎對待！
《傷寒論》中表里先后治法歸納
注：數(shù)字序號代表《傷寒論》原文編號。各位愛學(xué)習的小伙伴們，自己對著《傷寒論》認真誦讀一番吧~
