【摘要】目的探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)(MPCNL)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。方法回顧分析148例行MPcNL患者中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的18例臨床資料?？偨Y(jié)出現(xiàn)并發(fā)癥的原因及相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。結(jié)果主要并發(fā)癥包括出血8例，感染5例，腹腔積液2例，低鈉血癥3例。經(jīng)積極治療和護(hù)理，均痊愈出院。結(jié)論了解MPCNL并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)，有助于護(hù)理人員對(duì)MPCNL術(shù)后患者進(jìn)行有針對(duì)性的病情觀察和護(hù)理。

　　【關(guān)鍵詞】外科手術(shù)，微創(chuàng)性； 腎取石術(shù)，經(jīng)皮； 手術(shù)后并發(fā)癥； 護(hù)理

　　微刨經(jīng)皮腎取石術(shù)(Minimally invasive percutaneousnephrolithotomy，MPCNL)由于安全、無切口、療效好、住院時(shí)間短而逐漸普及[1]。MPCNL術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為5％一14％c2-31。如何預(yù)防和減少并發(fā)癥，充分發(fā)揮MPCNL微創(chuàng)、高效的治療特點(diǎn)已越來越受到重視。2004年10月至2007年4月，我院行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石148例，出現(xiàn)并發(fā)癥18例。現(xiàn)將有關(guān)護(hù)理報(bào)告如下。
　　1臨床資料
　　本組發(fā)生并發(fā)癥18例，其中男14例，女4例，年齡32娟7歲，平均年齡48歲。出血8例．均為復(fù)雜性腎結(jié)石患者．其中2例系三期碎石取石．6例發(fā)生在術(shù)后2娟h內(nèi)，1例發(fā)生于術(shù)后3d。感染5例，均為鹿角狀結(jié)石患者，其中2例術(shù)前存在尿路感染，1例合并為膿腎，2例系因出血量較大，血凝塊堵塞導(dǎo)致尿液引流不充分所致高熱。腹腔積液2例，均為多發(fā)性結(jié)石患者，予B超定位下穿刺抽吸，抽出積液約1500ml。低鈉血癥3例。本組患者未發(fā)生鄰近器官損傷及液氣胸等相關(guān)并發(fā)癥。
　　2手術(shù)方法
　　簡(jiǎn)介采用全麻或硬膜外麻醉，術(shù)前取截石位行患側(cè)輸尿管鏡逆行插管．再改俯臥位，腎區(qū)腰部墊高約150，使腰背成一平面或拱形，使肋間隙增寬，在C臂X線引導(dǎo)或B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，穿刺點(diǎn)的選擇以能盡量取凈結(jié)石及解除腎盂出口的梗阻，以穿刺中盞最多。穿刺時(shí)通過輸尿管導(dǎo)管逆行注水或造影劑使腎臟人工腎積水，穿刺成功后導(dǎo)入導(dǎo)絲，以筋膜擴(kuò)張器從F8開始，以2F遞增，擴(kuò)張至16—18F，留置16—18F的Peel·away塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎操作通道，以8．0或9．8F輸尿管硬鏡通道進(jìn)入集合系統(tǒng)，找到結(jié)石后用鈥激光碎石機(jī)將結(jié)石擊碎。利用灌注泵的水壓和逆行注水將擊碎的結(jié)石沖出或用取石鉗夾出。所有病例術(shù)后均常規(guī)留置F6雙J管及14—16F腎造瘺管。術(shù)后3d復(fù)查B超、尿路平片(KUB)，了解手術(shù)效果。如結(jié)石一次不能取凈需再次取石者，間隔1周再行二期取石。結(jié)石取凈后3—5d拔除腎造瘺管。雙J管于術(shù)后第4周拔除。
　　3并發(fā)癥的觀察及護(hù)理
　　3．1 出血的觀察及護(hù)理出血是經(jīng)皮腎鏡術(shù)最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。MPCNL手術(shù)也會(huì)發(fā)生出血。術(shù)后密切觀察患者血壓、心率及腎造瘺管引流的情況，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)給予有效治療。本組患者術(shù)后均有不同程度的肉眼血尿，輕微的血尿或出血多因引流管刺激或手術(shù)碎石損傷黏膜所致，血尿一般于術(shù)后2-5d消失。本組出血8例，發(fā)生率5．4％，均為復(fù)雜性腎結(jié)石患者，其中有2例系三期碎石取石，結(jié)石過大、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)是引起出血的主要原因。出血患者中有6例發(fā)生在術(shù)后2—8h內(nèi)，出現(xiàn)突發(fā)性持續(xù)血尿，呈鮮紅色，且有增無減，易形成血凝塊，伴血壓明顯下降，收縮壓．<90mmHg、心率>100次／min等休克早期表現(xiàn)；1例發(fā)生于術(shù)后3d，患者常規(guī)復(fù)查X線，返回病房時(shí)即出現(xiàn)突發(fā)血尿，經(jīng)詢問為患者活動(dòng)不當(dāng)、活動(dòng)劇烈所致?；颊呤中g(shù)結(jié)束回病房后，護(hù)士應(yīng)與麻醉師詳細(xì)交接生命體征、術(shù)中出血、用藥等情況，密切觀察患者術(shù)后血壓、心率及腎造瘺管引流情況。如出現(xiàn)腎造瘺管引流液呈鮮紅色．量有增無減或引流量>200／h時(shí)，多為腎實(shí)質(zhì)較大血管損傷出血，護(hù)士應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，囑病人臥床制動(dòng)，并立即夾閉腎造瘺管，使腎盂內(nèi)壓增高和血凝塊形成，達(dá)到壓迫止血目的，并遵醫(yī)囑迅速應(yīng)用止血藥物。若患者伴有血壓下降、心率增快、面色蒼白等早期休克表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)、快速補(bǔ)充血容量，必要時(shí)配合輸血、應(yīng)用血管活性藥物等措施。本組8例出血患者均及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)采取緊急護(hù)理措施，生命體征平穩(wěn)，24h后重新開放腎造瘺管出血停止，尿色淡紅，1—2d后轉(zhuǎn)清，8例患者經(jīng)積極保守治療均達(dá)到止血目的。
　　3．2感染的觀察與護(hù)理
　　經(jīng)皮腎鏡術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生率高達(dá)9．8％r鍆，嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克而需要搶救。感染的原因可能與輸尿管逆行插管、灌注液的沖洗及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、腎盂內(nèi)壓過高等有關(guān)。本組患者術(shù)后均有不同程度的發(fā)熱，一般持續(xù)2—3d后恢復(fù)正常，對(duì)體溫>380C的病人每4h監(jiān)測(cè)體溫變化10：。本組出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征5例，發(fā)生率為3．4％，MPCNL后全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生率明顯低于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。5例均為鹿角狀結(jié)石患者，其中2例術(shù)前存在尿路感染，2例系因出血量較大，血凝塊堵塞導(dǎo)致尿液引流不充分所致高熱，1例合并為膿腎患者術(shù)前雖行腎造瘺術(shù)和抗感染治療，但與術(shù)前引流時(shí)間短、引流不充分、腎功能尚未完全恢復(fù)及手術(shù)耐受性差有關(guān)。5例患者均在24—48h內(nèi)出現(xiàn)高熱，體溫>390C。MPCNL術(shù)后患者常規(guī)留置腎造瘺管、導(dǎo)尿管、雙J管，給予充分引流能降低術(shù)后腎盂內(nèi)壓的升高，可以有效降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生，因此，要做好留置管道的護(hù)理。保持引流管的通暢，定時(shí)擠壓引流管，防止血凝塊、碎石堵塞管腔，以保證尿液的引流通暢和碎石的排出，保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)。嚴(yán)格無菌操作，定時(shí)更換引流裝置，預(yù)防逆行感染。嚴(yán)密觀察患者體溫情況，對(duì)高熱病人做好降溫護(hù)理。5例患者經(jīng)充分抗感染治療、對(duì)癥護(hù)理后均得以康復(fù)，無感染性休克發(fā)生。
　　3．3腹腔積液的觀察與護(hù)理　　
　　因MPCNL需要使用一定壓力的大量灌洗液，以保持手術(shù)野的清晰并帶出結(jié)石碎屑，所以灌洗液外滲是經(jīng)皮腎鏡術(shù)常見并發(fā)癥。本組出現(xiàn)2例腹腔積液，均為多發(fā)性結(jié)石患者，可能與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、尋找結(jié)石或碎石而長(zhǎng)時(shí)間操鏡角度過大有關(guān)。手術(shù)結(jié)束即發(fā)現(xiàn)，予B超定位下穿刺抽吸，抽出積液約1500ml，術(shù)后予加強(qiáng)抗炎治療并適當(dāng)給予利尿劑治愈。術(shù)后護(hù)理過程中應(yīng)注意傾聽患者主訴，觀察有無腹脹、腹痛等表現(xiàn)及有無壓痛、反跳痛等腹部體征變化，若出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。一般B超可確診腹腔積液，少量積液者可自行吸收，囑半臥位臥床休息，患者腰腹脹短期內(nèi)可消失；腹腔積液較多時(shí)，應(yīng)在B超定位下穿刺抽吸，并留置腹腔引流管引流，同時(shí)予加強(qiáng)抗感染和其他對(duì)癥處理措施。
　　3．4低鈉血癥的觀察與護(hù)理
　　低鈉血癥是灌注液吸收引起的并發(fā)癥。吸收的程度與灌注液的種類、手術(shù)時(shí)間、灌注液流速密切相關(guān)。本組早期采用5％甘露醇作為灌注液，其中3例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、血壓下降或不穩(wěn)定，查術(shù)后血鈉<130mmol／L。經(jīng)給予輸注高滲鹽水后逐漸恢復(fù)正常。
　　4健康教育
　　囑患者勿過早、過劇活動(dòng)，待引流管顏色轉(zhuǎn)清再逐漸開始活動(dòng)，若活動(dòng)后引流管顏色轉(zhuǎn)為鮮紅色，則應(yīng)繼續(xù)臥床休息；由于留置腎造瘺管不僅具有止血、引流作用，對(duì)預(yù)防腎周血腫、尿性囊腫等并發(fā)癥，尤其對(duì)于結(jié)石一次未取凈還需經(jīng)原腎造瘺口行二期手術(shù)取石的患者具有重要意義阻]。因此，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者妥善固定腎造瘺管，避免用力牽拉或牽拉過度，防止腎造瘺管意外脫落。
　　5小結(jié)
　　MPCNL并發(fā)癥中，出血及發(fā)熱最常見，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生幾率小。本組并發(fā)癥多發(fā)生在該項(xiàng)技術(shù)早期實(shí)施階段，由此可見．并發(fā)癥的發(fā)生在很大程度上與操作者的熟練程度、經(jīng)驗(yàn)積累密切相關(guān)，因此，加強(qiáng)并發(fā)癥的防治和護(hù)理，有利于此項(xiàng)新技術(shù)的開展和應(yīng)用。

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