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　　Comparison of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and transurethral ureteroscopic lithotripsy to treat upper ureteric calculi

　　He Shijun, Ren Baoming, Zhang Zhengchun, Wang Weini, Ma Long, Wang Luwen, Min Xiaoming

　　(Department of Urology, the First Hospital of Xian, Xian 710002, China)ABSTRACT: Objective  To investigate the effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) in managing upper ureteric calculi, compared with transurethral ureteroscopic lithortripsy (URL). Methods  From Jan. 2003 to Dec. 2005, of 240 patients with upper ureteric calculi, 123 received MPCNL, and 117 transurethral ureteroscopic lithortripsy. Of them, 40 patients received auxiliary extracorporeal shock wave lithoripsy (ESWL) afterwards. The stonefree rate was recorded after 1 day and 1 month postoperatively. Results  1 day and 1 month after MPCNL, the stonefree rate was 96% (119/123) and 100% (123/123) respectively, 1 day after URL, the stonefree rate was 47% (56/117). 1 month after the auxiliary ESWL, the stonefree rate was 84% (99/117). Conclusion  High stonefree rate can be obtained with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for upper ureteric calculi. The stonefree rate is less satisfactory with transurethral ureteroscopic lithotripsy, but the result can be improved with auxiliary ESWL.

　　KEY WORDS: upper ureteric calculi; ureterscope; percutaneous nephrolithotomy

　　輸尿管上段結(jié)石由于其空間位置結(jié)構(gòu)的獨(dú)特性，且易存在結(jié)石以下輸尿管狹窄、迂曲、結(jié)石嵌頓、包裹,因此目前在微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺或經(jīng)尿道輸尿管鏡途經(jīng)治療輸尿管上段結(jié)石的選擇上仍有爭(zhēng)議。本文就我院2003年1月至2005年12月，采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)與輸尿管鏡取石術(shù)(URL)治療240例輸尿管結(jié)石患者的臨床療效進(jìn)行比較。

　　1  資料與方法

　　1.1  臨床資料  患者240例，男131例，女109例，年齡18～71歲，平均年齡45.8歲。左側(cè)輸尿管結(jié)石87例，右側(cè)153例。腰部疼痛或不適153例，尿路刺激癥狀41例，肉眼血尿39例，無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)石29例，ESWL治療失敗36例。隨機(jī)將患者分為MPCNL組與URL組。MPCNL組123例，男63例、女60例。URL組117例，男68例、女49例。術(shù)前所有患者均接受泌尿系B超、IVP檢查。所有結(jié)石位于第1～3腰椎之間。兩組結(jié)石大小無(wú)明顯差異。

　　1.2  治療方法  兩組均使用順康F7.7/8.6半硬式輸尿管鏡，科以人versa pulse power suite Ho：YAG接觸式激光進(jìn)行碎石。MPCNL組接受微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)。術(shù)中先于患側(cè)輸尿管插入F4～6的輸尿管導(dǎo)管，改為俯臥位，B超引導(dǎo)下經(jīng)腋后線第十一或十二肋下穿刺腎中盞，通道擴(kuò)張至F14～16，直視下找到腎盂后進(jìn)入輸尿管，將結(jié)石擊碎，鉗夾取石或灌注沖洗的方法將結(jié)石沖出，合并炎性息肉可同時(shí)處理。URL組接受經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)，直視下進(jìn)入患側(cè)輸尿管，少數(shù)較小結(jié)石鉗夾，或擊碎后沖出。對(duì)于灌注和碎石使較大石塊返流回腎臟的患者，必要時(shí)聯(lián)合ESWL或改為MPCNL治療。術(shù)中患側(cè)輸尿管均放置雙J管，1個(gè)月后復(fù)診時(shí)拔除。

　　1.3  評(píng)估方法  兩組術(shù)后接受KUB或B超復(fù)查，統(tǒng)計(jì)臨床治療成功率(結(jié)石擊碎成≤3mm，認(rèn)為臨床治療成功)、結(jié)石清除率、患者術(shù)后發(fā)熱、腎絞痛發(fā)生率。出院1個(gè)月后，患者再次復(fù)查，了解結(jié)石清除率。

　　1.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法  使用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS 11.5軟件。兩組結(jié)石清除率和發(fā)熱、腎絞痛發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2  結(jié)    果

　　240例患者均未輸血。MPCNL組，臨床治療成功率為100%(123/123)，一次結(jié)石清除率為96%(119/123)，1個(gè)月后的結(jié)石清除率為100%(123/123)，術(shù)后發(fā)熱、腎絞痛發(fā)生率為5%(6/123)，平均住院時(shí)間6.5d。URL組，臨床治療成功率為58.1%(68/117)，一次結(jié)石清除率為47%(56/117)，其中40例需接受ESWL輔助治療，1個(gè)月后結(jié)石清除率為84%(99/117)，有15.4%(18/117)患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腎絞痛，平均住院時(shí)間4.5d。URL組的住院費(fèi)用比MPCN L組低近1/3。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，MPCNL組與URL組，在臨床治療成功率、一次結(jié)石清除率、術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率、發(fā)熱、腎絞痛發(fā)生率，均有顯著差異(P<0.05)，而平均住院時(shí)間沒(méi)有顯著差異(P>0.05)。

　　3  討    論

　　3.1  適應(yīng)證  由于鈥激光具有安全高效、精確切割、良好止血的特性，受到越來(lái)越多的泌尿外科同仁的青睞，被廣泛應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)治療。鈥激光結(jié)合腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)具有碎石效果好、排凈率高、恢復(fù)快等特點(diǎn)。尤其對(duì)于炎性包裹性、嵌頓性、并發(fā)息肉、多發(fā)結(jié)石及合并有輸尿管狹窄的結(jié)石為URL的適應(yīng)證。MPCNL在URL的基礎(chǔ)上適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大，且適用于保守治療，ESWL、URL失敗的輸尿管上段各種成分的結(jié)石，可同時(shí)處理合并有腎結(jié)石的病例。

　　隨著輸尿管鏡微創(chuàng)技術(shù)的廣泛開(kāi)展，使人們認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)期滯留的輸尿管上段結(jié)石合并息肉、狹窄的發(fā)生率較高，可達(dá)85%左右[1]。因此我們首先處理較大的息肉組織，用鈥激光切割、止血技術(shù)，內(nèi)切開(kāi)狹窄的輸尿管，然后鈥激光進(jìn)行碎石。兩組共有201例合并有炎性息肉及伴有不同程度的輸尿管狹窄，均可同時(shí)處理。因此，輸尿管鏡鈥激光碎石是治療復(fù)雜性難治性輸尿管上段結(jié)石的首選方法。

　　Maheshwari等[2]通過(guò)鈥激光進(jìn)行的經(jīng)皮腎穿刺與逆行經(jīng)尿道輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石385例，MPCNL 3個(gè)月后結(jié)石清除率為100%，而URL輔助ESWL的結(jié)石清除率可達(dá)85%。廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院也采用此路徑治療輸尿管上段結(jié)石，取得良好療效[3]。有報(bào)道用這種方法治療L3～4水平以上輸尿管結(jié)石20例全部獲得成功，無(wú)結(jié)石碎片殘留，并認(rèn)為該方法適用于ESWL或URL治療失敗的輸尿管上段結(jié)石[4]。MPCNL可作為難治性上段輸尿管結(jié)石的重要措施，對(duì)并發(fā)腎盞結(jié)石者可同時(shí)處理。

　　本文MPCNL組臨床治療成功率為100%(123/123)，一次結(jié)石清除率96%，一個(gè)月后排出率100%。URL組臨床治療成功率為58.1%(68/117)，一次碎石成功率為47%，術(shù)后輔助ESWL使結(jié)石清除率提高到84%。分析URL碎石失敗的主要原因?yàn)榻Y(jié)石上漂、移位，輸尿管走行迂曲、狹窄，手術(shù)視野不清，以及輸尿管開(kāi)口異常不能入鏡。有研究顯示，經(jīng)URL碎石治療輸尿管上段結(jié)石有31%的碎石術(shù)中返流入腎盂，29%由于輸尿管迂曲變形，致URL術(shù)失敗，為提高URL碎石率，40%病例需要輔助ESWL。我們體會(huì)，由于輸尿管上段結(jié)石接近腎盂，結(jié)石下方常伴有炎性息肉，使視野受限，而結(jié)石上方輸尿管擴(kuò)張，進(jìn)鏡或碎石過(guò)程中稍予沖水，結(jié)石整體或碎石塊易漂移至腎盂乃至各個(gè)腎盞，導(dǎo)致URL失敗。因此我們?cè)谑炀氄莆誐PCNL以后，通過(guò)經(jīng)皮腎入路，建立經(jīng)皮腎通道，加之采用半硬式輸尿管鏡，可經(jīng)腎盂順利到達(dá)輸尿管上段。與URL相比，MPCNL優(yōu)點(diǎn)明顯，從上方碎石，結(jié)石不會(huì)移位，由于從腎盂向輸尿管沖水，結(jié)石被限制在很小的空間內(nèi)，在高壓注水擊碎的結(jié)石，可即刻排入膀胱，臨床治療成功率、結(jié)石一次清除率均顯著高于URL。

　　3.2  并發(fā)癥  MPCNL并發(fā)癥主要有術(shù)中術(shù)后出血，腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷，鄰近臟器損傷，發(fā)熱，尿外滲和水電解質(zhì)紊亂等。MPCNL手術(shù)創(chuàng)作小，出血少，尤其由創(chuàng)傷引起的出血等并發(fā)癥少(約在5%以下)，所以手術(shù)的安全性高。本組MPCNL的并發(fā)癥發(fā)生率在4.8%左右，主要為術(shù)中出血。分析原因可能是穿刺及擴(kuò)張皮腎通道時(shí)，撕裂腎弓狀血管或葉間血管所致。2例經(jīng)沖洗和使用止血藥出血終止，2例經(jīng)peelaway鞘插入造瘺管，夾閉30～60min出血自行停上，3d后經(jīng)腎造瘺管再次行MPCNL術(shù)。由于我們采用半硬式輸尿管鏡，較易到達(dá)UPJ，很少造成腎實(shí)質(zhì)撕裂傷，因而發(fā)生出血的可能性大大減少。術(shù)后發(fā)熱、腎絞痛6例，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解，余無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

　　URL主要的并發(fā)癥為輸尿管穿孔，輸尿管黏膜撕脫傷，尤以發(fā)生在壁內(nèi)段和上段多見(jiàn)。國(guó)內(nèi)外報(bào)告發(fā)生率為7%[3]左右。本組4例出現(xiàn)輸尿管穿孔，均出現(xiàn)在開(kāi)展此項(xiàng)業(yè)務(wù)的早期，術(shù)者缺乏經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)識(shí)不足，術(shù)中視野不佳，盲目、急躁、粗暴操作所致。2例經(jīng)放置雙J管后痊愈，2例經(jīng)開(kāi)放手術(shù)，行輸尿管修補(bǔ)后治愈。本組未發(fā)生輸尿管黏膜撕脫傷。隨著MPCNL術(shù)熟練掌握，對(duì)于URL組中遇到輸尿管口異位，無(wú)法入鏡2例，或輸尿管?chē)?yán)重迂曲，特別是N字形、Z字形，輸尿管鏡無(wú)法到達(dá)結(jié)石所在的部位，以及結(jié)石移位至腎盂、腎盞3例均改為MPCNL后治愈。術(shù)后發(fā)熱、腎絞痛18例，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解。

　　Schuster等[5]共施行輸尿管鏡手術(shù)322例，分析發(fā)現(xiàn)主要的并發(fā)癥是輸尿管穿孔，其與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，和我們的認(rèn)識(shí)相同。

　　3.3  術(shù)式選擇  目前輸尿管上段結(jié)石的治療，已有多種可選擇的方法和途徑，就MPCNL與URL而言，各自均有優(yōu)勢(shì)和不足。MPCNL與URL相比較，住院費(fèi)用稍高，住院時(shí)間稍長(zhǎng)，但MPCNL的臨床治療成功率、一次及術(shù)后1月的結(jié)石清除率明顯高于URL，療效確切；要提高URL的療效需輔助ESWL或改為MPCNL，MPCNL術(shù)后的發(fā)熱、腎絞痛及近期并發(fā)癥較URL明顯減少。

　　我們認(rèn)為不管選擇哪種方法，都應(yīng)遵循相對(duì)安全、有效、創(chuàng)傷小和經(jīng)濟(jì)實(shí)用的原則，通過(guò)謹(jǐn)慎的選擇和正確的評(píng)估，結(jié)合患者具體情況，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和對(duì)術(shù)式的熟練程度及醫(yī)院特有的醫(yī)療設(shè)備，作出最有利于患者的決定[6]。