一、糖尿病周圍神經(jīng)病變的針灸治療
（一）對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變見于四肢特別是下肢運端。主要表現(xiàn)為疼痛、感覺異常、或感覺過敏，四肢呈對稱性“手套或襪子”型感覺障礙。夜間或寒冷情況加重。臨床常見以下三種癥型。
1、氣滯血瘀：臨床表現(xiàn)以疼痛為主要癥狀，兼有局部觸壓痛，皮膚發(fā)紫、舌體有瘀斑、脈澀等癥。治以活血通絡(luò)，化瘀止痛。
主穴：取四肢末端井穴或十宣點刺放血，上肢重者取手陽明大腸經(jīng)合谷、曲池穴；下肢重者取足陽明胃經(jīng)足三里、內(nèi)庭穴。點刺放血可以祛瘀生新，刺陽明多氣多血經(jīng)穴可以活血通絡(luò)助氣血生化之源。血旺則氣足，氣行則血暢。
配穴：脾俞、胰俞、胃俞、腎俞以治病之本。上肢：內(nèi)關(guān)、八風(fēng)；下肢：三陰交、八邪。
2、濕熱侵淫型：臨床表現(xiàn)除疼痛外，手足心熱，心中煩熱，口中煩熱、舌紅苔黃膩、脈濡而數(shù)。治以滋陰清熱兼以利濕。
主穴：大椎、曲池、太溪、養(yǎng)老。前二穴先刺用瀉法，后二穴后刺用補法。
配穴：大陵、內(nèi)關(guān)以治心中煩熱；太沖、懸鐘以疏利肝膽氣機。厥陰得平，少陰得生。另加刺肝俞、胰俞、脾俞以治病之本。
3、寒凝血瘀型： 臨床表現(xiàn)除疼痛外，尚有周身畏寒，手足發(fā)冷，色清，遇寒則疼痛癥狀重，或面色蒼白，舌淡少苔，脈細緩澀。治以補氣生血，散寒通絡(luò)。
主穴：八風(fēng)、八邪、三陰交、手三里、合谷、外關(guān)。先針后灸，或用溫針灸，溫經(jīng)散寒止痛。
配穴：關(guān)元、氣海，用灸法以助元陽之氣。再配以腎俞、脾俞、胰俞，用灸法或溫針灸，補氣和血，助陽散寒，以通經(jīng)絡(luò)。
上述三型病變的治療，在急性期針刺為主，可全部選用，每日一次；在慢性期針灸并用，也視病人自我癥狀的多少輕重，酌情加減，隔日一次。連針2～3周病情可趨于穩(wěn)定。一個月一療程，療程間休息5～7天。
（二）非對稱性單神經(jīng)病變，以坐骨神經(jīng)，股神經(jīng)受損害為多見、臂叢神經(jīng)也較為多見。在治療上，可以神經(jīng)損害分布區(qū)域結(jié)合中醫(yī)痹證的辨證施治原則進行選穴治療。
1、坐骨神經(jīng)損傷
主穴：大腸俞、環(huán)跳、委中，環(huán)跳、委中二穴針刺得氣后感傳下傳至足趾為佳。
配穴：承山、懸鐘、太溪，其中，懸鐘、太溪感傳上達至大腿根部。針感和感傳越明顯，止痛效果越明顯、見效越快。
2、股神經(jīng)損傷
主穴：氣沖、陰股、環(huán)跳、、陰陵泉。氣沖針刺應(yīng)注意避開股動脈。
3、臂叢神經(jīng)損傷
主穴：扶突、肩井、肩髃、曲池 、內(nèi)關(guān)等。前二穴進針不要過深，有針感即止，快速捻轉(zhuǎn)以擴大針感。
配穴：偏寒癥者輔以溫針法，可以灸關(guān)元、氣海。腰痛明顯者大腸俞拔罐，有濕熱癥狀者加風(fēng)市、大椎、陽池。病程日久，加灸足三里、腎俞、太溪、脾俞。如有瘀血癥者可加刺膈俞、血海或十宣穴點刺放血（每周不能超過二次）。
本組神經(jīng)損害的治療，初期癥狀較重，每日一次，施瀉法，強刺激，以誘導(dǎo)感傳直到病所為佳。一般在5～10次可見到明顯效果。
二、糖尿病植物神經(jīng)病變的針灸治療
1、血管失交感神經(jīng)支配現(xiàn)象 表現(xiàn)為血管運動反射降低而引起表皮血管持續(xù)痙攣（受寒冷刺激的明顯），四肢發(fā)冷，以兩足為重。
治療以取厥陰經(jīng)穴為主，輔以取四肢末端穴位。常用穴位如內(nèi)關(guān)、大陵、太沖、蠡溝、八風(fēng)、八邪等，以平補平瀉和長留針法。病程久者輔以溫針。平素注意保暖和避免寒冷刺激，多數(shù)能在短期內(nèi)獲效。
2、胃腸道功能紊亂 臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，主要有吞咽困難，腹脹、嘔吐、瀉泄及便秘等。治療取足陽明胃經(jīng)和任脈、督脈穴位為主。常用穴位有足三里、上巨虛、下巨虛、中脘、內(nèi)關(guān)、胃俞、脾俞等。除嘔吐、便秘用瀉法外，余癥用補法，中脘用灸法，如腹瀉重可灸關(guān)元、氣海，腹脹重者加四滿、天樞等穴，同時注意飲食調(diào)理。糖尿病性神經(jīng)病變涉及范圍較廣，其周圍神經(jīng)病變多屬于中醫(yī)的痹癥，其植物神經(jīng)病變多屬于中醫(yī)的郁癥范疇。
三、臨床療效觀察
目前針灸治療糖尿病性神經(jīng)病變治療方案，均采用糖尿病的治療方案不變，神經(jīng)病變配合針灸治療，這樣可排除血糖因素對神經(jīng)病變的影響。如錢肇仁等報告了針灸對糖尿病性周圍神經(jīng)病變，心臟植物神經(jīng)病變以及慢性腹瀉的影響，取肺俞、脾俞、腎俞、胰俞、足三里、太溪為主，并發(fā)周圍神經(jīng)病變者加灸曲池、足三里；并發(fā)慢性腹瀉者加灸天樞、公孫。均用平補平瀉法，每周三次，15次一療程。治療結(jié)果，周圍神經(jīng)病變者（17例）經(jīng)針灸治療1～3個療程后，血糖及糖化血紅蛋白與治療前相比無明顯變化，各神經(jīng)的運動傳導(dǎo)速度，遠端感覺神經(jīng)潛伏期雖有不同程度改善但無統(tǒng)計學(xué)意義，而絕大部患者臨床癥狀得到改善，1個療程后，臨床癥狀改善有效為82％，3個療程后有效為90％；心臟植物神經(jīng)病變患者（27例），經(jīng)針灸治療1個療程后，雖空腹血糖、糖化血紅蛋白無明顯變化，但乏氏指數(shù)、立臥位心率差，30/ 15及異常項目數(shù)均獲改善，與治療前相比有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義；慢性腹瀉的患者針灸治療的療效不及止瀉藥物。諶劍飛等[4]對糖尿病性顱神經(jīng)病變進行了針灸治療探討，在治療的12例中，有一例多發(fā)性顱神經(jīng)病變，患者表現(xiàn)為口角歪斜，流涎，斜頸，聲嘶，吞咽無力等，經(jīng)檢查診斷為`型糖尿病并發(fā)單側(cè)面神經(jīng)、迷走神經(jīng)及副神經(jīng)麻痹，在控制飲食下，選膈俞、脾俞、足三里為主穴，配以肺俞、胃俞、腎俞、中脘、三陰交、地機等穴治療，每次4～5個穴，分上、中、下區(qū)交替進行，局部選穴，面神經(jīng)麻痹選地倉、頰車、陽白、下關(guān)、翳風(fēng)、合谷為主，配以四白、風(fēng)池采用毫針透刺法；迷走神經(jīng)麻痹選廉泉、上廉泉、水突、風(fēng)府、少商、通里；副神經(jīng)麻痹選天牖、天容、扶突、肩井、天柱、巨骨、曲垣、小海等穴，每次每組用3～4穴，各穴均用平補平瀉加指壓法，留針30分鐘，每日針一次，12次一療程，治療3個月后，患者除左側(cè)面肌有輕度不自主抽動外，余皆恢復(fù)正常。何竟等采用針藥結(jié)合治療DPN 30例。取穴：胰俞、足三里、環(huán)跳、陽陵泉等，采用提插捻轉(zhuǎn)法，15次為1個療程，休息3天，繼續(xù)下一療程，共治療3個療程。采用自身前后對照法觀察，結(jié)果：顯效12例，有效1 6例，無效2例，總有效率93．3％。鄭蕙田等[6]采用針藥結(jié)合“補腎通絡(luò)法”治療DPN 52例，并設(shè)西藥對照組52例(日本產(chǎn)甲鈷胺片，口服每次500 μg，每日3次)。治療2個月后，針藥組的臨床顯效率為51．9％，總有效率88．5％，均優(yōu)于對照組(P<0．05)；對DPN患者的主要癥狀和體征的改善率也優(yōu)于對照組。提示針藥結(jié)合補腎通絡(luò)法是治療DPN的有效方法。張小勤等[7]使用針灸配合西藥治療本病45例，并與單純使用西藥組45例(采用Vit B1 100 mg、VitB12 500 mg肌注，每日1次)進行對照。結(jié)果兩組顯效率分別為68．89％和44．44％，總有效率分別為97．78％和77．77％。曹金梅等[8]采用針刺治療DPN 97例，并設(shè)西藥組35例(口服Vit B1 20 mg、Vit B12 250μg，每日 3次)進行對照。結(jié)果治療組總有效率97．94％，對照組總有效率85．72％，兩組比較有極顯著性差異(X2=7．65，P<0．01)。劉冰[9] 采用針藥并治糖尿病周圍神經(jīng)病變160例，并與單純用藥物治療的120例在臨床癥狀、空腹血糖、血液流變、肢體運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度進行對比觀察。對照組采用益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)法．基本方：黨參、黃芪各15—30g，葛根、女貞子各15—20g，當歸15g，川地龍、水蛭各12g，海風(fēng)藤20g，木瓜10g，生甘草6g，上肢癥狀明顯者加桂枝l0g，桑枝20g；下肢癥狀重者加牛膝l2g，杜仲10g.。水煎服，每日1劑。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用針灸治療．取穴：曲池、尺澤、足三里、手三里、內(nèi)關(guān)、合谷、陽陵泉、陰陵泉、懸鐘、三陰交、太沖等為主穴，然后根據(jù)疼痛部位適當配穴．采用平補平瀉手法。進行提插捻轉(zhuǎn)，令得氣使針感傳至四肢末梢為佳。虛證明顯、病程較長者，可灸足三里、太溪、腎俞、脾俞。如配合按摩和點穴療法則效果更佳。每日1次，留針10—l 5分鐘．兩組均以10天為1療程，每療程間隔3—4天，4個療程后統(tǒng)計療效．于治療前后記錄患者自覺癥狀，檢查空腹血糖、肌電圖、雙側(cè)肢體正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度，檢查血流變。結(jié)果顯示治療組顯效明顯優(yōu)于對照組(P<0．01)，在改善肢體運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面更顯其優(yōu)勢(P<0．01)。李永方等[10]觀察固本通絡(luò)電針法對糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)患者周圍神經(jīng)電生理的影響，將84例DPN病人隨機分為電針組和彌可保對照組，電針組治療方法為固本通絡(luò)。選穴：主穴分兩組：(1)仰臥位取氣海、關(guān)元、豐隆、三陰交；（2）俯臥位取脾俞、腎俞、環(huán)跳、飛揚。兩組主穴交替使用，余穴隨癥而取。瘀血較重者加血海、肝俞；痰濁明顯者加陰陵泉、地機；大腿疼痛加伏兔、豐市；小腿疼痛、麻木加足三里、中都；足部麻木加太沖、太溪；前臂疼痛、麻木加手三里、外關(guān)；手部麻木加內(nèi)關(guān)、合谷；腹瀉或便秘加天樞、大腸俞；尿頻、小便不爽加中膂俞、會陽。諸穴快速進針后要求針感在深部傳導(dǎo)或局部擴散，得氣后于脾俞、腎俞、氣海、關(guān)元穴用提插捻轉(zhuǎn)補法，余穴用平補平瀉手法，然后于損傷神經(jīng)支配區(qū)域穴位接G-6805型電針儀，連續(xù)波，頻率為5 Hz，強度以患者能耐受為度，留針30 min。以上治療隔日1次，每周3次，連續(xù)治療2個月。對照組采用彌可保片口服，每次500μg，每天3次，連續(xù)服用2個月。觀察治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)、軀體感覺誘發(fā)電位(SEP)、穴位皮膚痛閾(PSP)的變化。結(jié)果電針組和對照組的NCV均有部分明顯加快(P <0．05)，PSP顯示了雙相調(diào)整、趨于平衡的變化，電針組SEP的N波明顯縮短(P<0．05)，在以上3項指標的改善方面，電針組都明顯優(yōu)于對照組(P<0．05，P<0．01)。結(jié)論：固本通絡(luò)電針法可以改善DPN患者的神經(jīng)功能，是治療DPN的有效方法。
四、問題與展望
針灸治療糖尿病神經(jīng)病變立足辨證論治，從整體出發(fā)，已經(jīng)積累了一些臨床經(jīng)驗，并取得了較好的療效。且操作簡便，無毒副作用。一般認為針灸治療以早期患者為佳，對晚期患者療效較差。目前仍存在許多問題。1、糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機制尚未完全闡明，對其早期診斷及療效判定缺乏統(tǒng)一的標準，使得許多資料之間缺乏可比性。2、穴位、手法、療程等方面無統(tǒng)一標準。缺乏大樣本、多中心等設(shè)計嚴禁合理的臨床研究。3、糖尿病患者抵抗力低，容易并發(fā)皮膚感染，必須嚴格消毒針具及皮膚。4、針灸治療糖尿病性神經(jīng)病變還停留在臨床觀察階段，應(yīng)盡快建立統(tǒng)一的臨床診斷標準，同時進行大樣本前瞻性臨床研究，密切追蹤觀察，進一步研究其發(fā)病機理。在以后的臨床研究中，運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論與實驗方法，闡明針灸作用機理與環(huán)節(jié)，篩選穴位，優(yōu)化穴位組合，闡明經(jīng)脈臟腑相關(guān)聯(lián)系的規(guī)律，為針灸治療糖尿病神經(jīng)病變提供可靠的實驗依據(jù)。
