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（經(jīng)方分析）“桂枝加附子湯”證的病機(jī)探討

2016.06.22

以方名證是《傷寒論》的一大特點(diǎn)，由此而形成“湯證辨證”，其方證中包括證侯、病機(jī)及相應(yīng)的方劑藥物。就桂枝加附子湯而言，從組方配伍及聯(lián)系相關(guān)條文來分析本證病機(jī)，當(dāng)以陰陽兩虛且表不解為要，法當(dāng)陰陽兼?zhèn)?，治以扶陽益陰解表并?。

《傷寒論》中第 20條：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！睔v代醫(yī)家對(duì)該證病機(jī)認(rèn)識(shí)不一，成無己謂 “亡陽脫液”，尤在涇則偏執(zhí) “陽虛”，喻嘉言謂 “陽氣與陰津俱亡 ”。通行教材認(rèn)為此條病機(jī)為太陽病發(fā)汗太過致陽虛漏汗且表證不解，治以扶陽解表。通過仔細(xì)研讀，此病機(jī)應(yīng)是太陽病發(fā)汗不當(dāng)，表證未解而陰陽俱傷，當(dāng)治以扶陽益陰解表。下面從病機(jī)及組方用藥兩個(gè)方面加以分析說明。

1．病機(jī)探討

1.1本條病機(jī)

太陽病當(dāng)治以發(fā)汗解表，其汗出程度應(yīng)“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓”，而本條“發(fā)汗遂漏不止”是發(fā)汗太過?！端貑枴り庩杽e論》曰：“陽加于陰謂之汗”，發(fā)汗既需要陽氣之鼓動(dòng)，又需要陰液作為汗源不斷補(bǔ)充，故大汗后必?fù)p傷陽氣而又傷陰液。其人惡風(fēng)，說明表陽已傷而表證仍未解；小便難，四肢微急，難以屈伸，則進(jìn)一步印證因汗出過多，耗陰津而損陽氣，又脾主四肢，四肢不得陽氣溫煦，筋脈不得陰液濡潤(rùn)，故而出現(xiàn)此癥。既然陰陽俱傷且表證不解，治以扶陽益陰解表。

1.2 聯(lián)系芍藥甘草湯證分析

芍藥甘草湯證見于《傷寒論》29條。二者均為太陽病，癥見汗出，惡風(fēng)寒，腳攣急，29條雖多一“心煩，小便數(shù)”之癥，實(shí) 質(zhì)上病機(jī)是一致的：太陽病發(fā)汗不當(dāng)致陰陽兩虛且表不解，只是陰陽損傷的程度不同罷了。第 29條指出傷寒發(fā)病，脈浮，微惡寒為風(fēng)寒傷了衛(wèi)陽，正邪抗?fàn)?；自汗出則是衛(wèi) 陽受損，營(yíng)陰不能內(nèi)守所致，此為太陽表虛，而加之小便頻數(shù)，說明陽虛不能攝液，陰液虧虛上不養(yǎng)心則心煩，下不濡潤(rùn)筋脈故腳攣急。綜觀本癥是為太陽表虛兼陰陽兩虛，法當(dāng)扶陽益陰并舉，兼顧解表，宜用桂枝加附子湯。若只用桂枝湯發(fā)表解肌，雖表證可得到解除，但汗后更易傷陽損陰而發(fā)生一系列變證。雖呈陰陽兩虛，但以陽虛為急，必待陽復(fù)后再議救陰，此在明·綺石《理虛元鑒》中得以充分總結(jié)并提煉為“有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固”。若有人質(zhì)疑第 20條太陽病發(fā)汗后遂漏不止，此發(fā)生陰陽兩虛的可能性要比29條為大，但治以桂枝加附子湯即可。這與個(gè)人先天稟賦之不同，陰陽受損程度有關(guān) 。第20條患者素為陽虛之體，且大汗后傷了衛(wèi)陽與營(yíng)陰，病在太陽之表，第29條患者素為陰陽兩虛之人，雖無大汗卻也可能發(fā)生傷陽損陰之里證，誠(chéng)如第70條指出“發(fā)汗后，惡寒者，虛故也 ”，里證為急，發(fā) 當(dāng)救里，同時(shí)亦體現(xiàn) 了張仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之 ”之思想。

1.3 聯(lián)系芍藥甘草附子湯證分析

68條 “發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。”與70條意義完全一致，在此卻用一“反”字，含有強(qiáng)調(diào) ，鑒別之義，說明惡寒并非太陽表證之惡寒，當(dāng)為邪入里之里虛證，并從方藥來看，當(dāng)屬陰陽兩虛無疑而表證已罷。陽氣虧虛，失于溫煦，故惡寒，以方測(cè)證，當(dāng)有陰液虧耗，筋肉失于濡養(yǎng)之四肢微急難以屈伸或腳攣急等癥。陽氣虧虛而鼓動(dòng)無力，陰液虧耗不能充盈脈道，其脈必沉而微細(xì) 。雖陰陽俱虛，卻不似 29條為急，陽虛但未至亡陽之四肢厥逆，故不必先救其陽，而陰陽兼顧。此兩條皆為太陽病發(fā)汗不當(dāng)致陰陽兩虛，均可見惡風(fēng)寒，四肢拘急，腳攣急，故方中共有芍藥甘草附子且藥量完全一樣。因20條表證未解，故加桂枝溫通衛(wèi)陽，并解肌發(fā)表，佐姜棗入脾胃二經(jīng)，以資生化之源，使氣血旺盛，陰陽調(diào)和而易于恢復(fù)。由此是否可以說芍藥甘草附子湯是桂枝加附子湯的基本方，故桂枝加附子湯具有扶陽益陰，發(fā)表解肌之功。

2. 配伍分析

凡習(xí)傷寒之人，皆知張仲景的組方結(jié)構(gòu)是十分嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，用藥亦少而精，就桂枝加附子湯而言，亦?/span>非完全是桂枝湯加一味炮附子而成，其中炙甘草用量在原方的基礎(chǔ)上加至三兩，使芍草等比而配伍，此與芍藥甘草湯及芍藥甘草附子湯中芍草比例是一致的，只是用量稍有不同。桂枝辛溫，溫通衛(wèi) 陽，解肌祛風(fēng)，芍藥味酸微寒，益陰養(yǎng)筋而和營(yíng)氣，桂芍等量配伍，一散一收，具調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功。炙甘草味甘，補(bǔ)中緩急，與芍藥合用則酸甘化陰，由于劑量的調(diào)整，使得芍藥與炙甘草均為三兩，共奏養(yǎng)陰斂，緩急止痛之效；與桂枝相配伍則辛甘化陽，鼓蕩陽氣以助邪外出。附子味辛而大熱，性燥烈而善走，通行十二經(jīng) 。仲景用附子的經(jīng)驗(yàn)，生附子回陽救逆，炮附子輕用溫補(bǔ)陽氣，重用散寒除濕、止痹痛。

本方炮附子僅用一枚，且與桂枝相配，有扶陽溫通之功效。生姜大棗是脾胃藥，此乃援 “脾胃為生化之源”“血汗同源”之義，又脾主四肢，脾健則化源充足，津液充盈則小便難者得以自利，而此種陰津耗傷之小便難是不能用利小便的方法加以解決的，同時(shí)四肢微急者亦得以緩解。通過分析，可以得出這樣的結(jié)論：桂枝加附子湯為桂枝湯與芍藥甘草附子湯的合方，故此方應(yīng)同時(shí)具備二者的功效，即扶陽益陰解表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi) 。

綜上所述，桂枝加附子湯證病機(jī)以陰陽兩虛而表不解為要，法當(dāng)陰陽兼?zhèn)?，治以扶陽益陰解表并重。同時(shí)通過對(duì)以上條文的進(jìn) 一步認(rèn)識(shí)，可知張仲景是非常重視“護(hù)陽氣，存津液，保胃氣”的，則20條中桂附之扶陽溫通，芍草之養(yǎng)陰和營(yíng)，姜棗之健脾益胃是這一統(tǒng)一體的完美組合。由此可知陰陽兩虛之征，在某些情況下應(yīng)先復(fù)陽后復(fù)陰，在某些情況下應(yīng)陰陽兼顧，據(jù)個(gè)人稟賦不同，病勢(shì)緩急，兼夾證與否，在臨床上可按具體情況靈活應(yīng) 用。

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