生育控制、臨終關(guān)懷于安樂死的倫理、法律問題
第一節(jié) 生育生殖的倫理道德
生育控制是指現(xiàn)代社會(huì)對(duì)人口的生育予以有計(jì)劃的控制，以抑制人口的過度與快速增長(zhǎng)，保障人類更好地生存與發(fā)展。當(dāng)前，人類社會(huì)面臨的全球性重大問題之一是人口的過度增長(zhǎng)，即“人口爆炸”。20世紀(jì)末，全球人口已突破60億，而根據(jù)眼下科學(xué)技術(shù)的預(yù)測(cè)，地球上的有效生存空間與資源，至多能供養(yǎng)80億人。人口過度增長(zhǎng)不僅會(huì)引起全球性的資源短缺、生態(tài)失衡、環(huán)境污染，而且還會(huì)導(dǎo)致許多國(guó)家的自然系統(tǒng)在人口和消費(fèi)壓力下的崩潰，以及饑荒、疾病的肆虐等嚴(yán)重后果。顯然，面對(duì)人口問題的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，對(duì)人口實(shí)行生育控制是非常必要和重要的舉措。然而，由于生育控制關(guān)乎人們的生殖、生育權(quán)利，不可避免的會(huì)涉及倫理問題，引發(fā)道德上的爭(zhēng)論。
一、計(jì)劃生育的倫理道德
生育控制在我國(guó)通常稱為計(jì)劃生育。我國(guó)憲法規(guī)定：國(guó)家推行計(jì)劃生育，使人口的增長(zhǎng)同經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展計(jì)劃相適應(yīng)。因此，計(jì)劃生育是我國(guó)的一項(xiàng)基本國(guó)策。實(shí)行計(jì)劃生育，一方面要求節(jié)制生育，這不僅有利于降低我國(guó)人口的自然增長(zhǎng)率，使人口的增長(zhǎng)與國(guó)民經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)相適應(yīng)，而且還可以使千千萬萬的家庭節(jié)省財(cái)力與精力，不至于因子女過多，而背上沉重負(fù)擔(dān)，影響工作與生活質(zhì)量；另一方面，還提倡優(yōu)生優(yōu)育，講究科學(xué)方法，既有利于保護(hù)母親，又有利于孩子的出生與教養(yǎng)。
生育控制的方法主要包括避孕、人工流產(chǎn)和絕育。
（一） 避孕
避孕(contraception)是指運(yùn)用一定的技術(shù)或方法，防止或阻止婦女懷孕的一系列措施。自古以來，人類就有關(guān)于避孕的方法和行為，但科學(xué)的避孕方法則始于20世紀(jì)。目前廣泛運(yùn)用的避孕方法主要有兩類：一類是自然控制方法，即根據(jù)女性生殖系統(tǒng)周期性的生理變化，通過日程表法，觀察宮頸粘液和測(cè)量基礎(chǔ)體溫，避開易受孕的排卵期進(jìn)行性生活，從而達(dá)到避孕的目的；另一類是人工控制法，及應(yīng)用藥物或器具（口服避孕藥、避孕套、陰道環(huán)等），去達(dá)到避孕的目的。前者因多數(shù)婦女排卵日期常有變動(dòng)，卵子、精子的壽命長(zhǎng)短不一而不怎么可靠，后者雖然比較簡(jiǎn)便，但也存在各種不足之處，需要進(jìn)一步加以改進(jìn)與完善，以求發(fā)展出更為安全、有效、便利、無痛苦的技術(shù)與方法，例如研制出能更準(zhǔn)確地終止早孕的藥物和改進(jìn)型的用具，2003年初，我國(guó)已成功地研制出“女用聚氨酯避孕套”，具有非侵入性，非藥物性，無毒副作用等優(yōu)點(diǎn)，既能避孕，又能防止性疾病傳播。
避孕作為控制生育的重要手段已經(jīng)為越來越多的人所接受，但同時(shí)也產(chǎn)生了相應(yīng)的倫理爭(zhēng)議。有關(guān)避孕的道德質(zhì)疑主要來自宗教或傳統(tǒng)世俗的觀念，通常認(rèn)為，生育是和婚姻、夫妻性行為緊密相關(guān)的大事，兩性的結(jié)合、婚姻，其主要任務(wù)就是生育子女，繁衍后代。而提倡避孕，運(yùn)用先進(jìn)的避孕技術(shù)，是否會(huì)切斷性生活、婚姻與生育之間的神圣關(guān)系。更有甚者，擔(dān)心廣泛使用便利、經(jīng)濟(jì)的避孕工具，是否會(huì)導(dǎo)致人們?cè)谛陨钌系摹盀E交”，引起性關(guān)系混亂以及婚姻、家庭的破裂。
應(yīng)該看到，隨著社會(huì)文明的進(jìn)步，人們?cè)谛?、婚姻、生育、家庭等問題上的觀念已發(fā)生了很大的變化，這種變化并不是由避孕這一生育控制的方法引起的，而是另有深刻的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、心理以及政策引導(dǎo)等原因。生育與性生活，與婚姻生活相分離的觀念及行為，已日益廣泛地為人們所接受，有些受過良好教育的婦女，為了自身的事業(yè)發(fā)展和無羈絆的生活，自愿選擇不要孩子；有些夫婦害怕在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中失去工作或影響事業(yè)，不愿意過早生育子女；不少家庭，迫于經(jīng)濟(jì)等原因，無力生育與撫養(yǎng)更多的孩子；當(dāng)然，也有一部分人為了尋求性快樂，不愿承擔(dān)婚姻、家庭的義務(wù)和責(zé)任，保持著單身或非婚同居的生活……凡此種種，使避孕方法成為一種選擇。即便這樣，倡導(dǎo)避孕技術(shù)，也不可能導(dǎo)致多數(shù)家庭完全排除或放棄生育，許多夫婦還是很樂意在科學(xué)、合理地使用避孕技術(shù)的情形下，既有節(jié)制地生育子女，又過著美滿的性生活，以享受天倫之樂。事實(shí)上，隨著時(shí)日的推移，這方面的道德爭(zhēng)議已經(jīng)日趨平息。至于性關(guān)系混亂的說法，其根本原因應(yīng)從社會(huì)環(huán)境、文化氛圍，以及人們的生理、心理的變化中去尋找，而不應(yīng)歸咎于避孕技術(shù)的應(yīng)用和推廣。當(dāng)然，加強(qiáng)青少年的性教育，對(duì)全社會(huì)進(jìn)行正確的道德觀念引導(dǎo)，建立相應(yīng)的道德、法律規(guī)范，也是很重要的途徑。
（二）人工流產(chǎn)
人工流產(chǎn)(induced abortion)是指由孕婦本人或他人（通常是醫(yī)生或助產(chǎn)士）以人工手段有意施行的墮胎，以終止妊娠。通常使用的方法有藥物或手術(shù)（刮宮、負(fù)壓吸宮、水囊引產(chǎn)等）。人工流產(chǎn)一般可以分為治療性人工流產(chǎn)和非治療性人工流產(chǎn)。治療性流產(chǎn)通常是因?yàn)樵袐D患有某種疾病不能繼續(xù)妊娠，或妊娠危及孕婦的生命健康，而采取的終止妊娠的方法；非治療性人工流產(chǎn)涉及的方面較多，如在妊娠期被診斷出先天遺傳性疾病或畸形的胎兒，未婚先孕，婚外孕，遭強(qiáng)暴懷孕等，都有可能采用人工流產(chǎn)的方法進(jìn)行處理。從社會(huì)控制生育或個(gè)人計(jì)劃生育的角度，因?yàn)楸茉写胧┑氖д`或失效引起的計(jì)劃外妊娠或意外妊娠，人工流產(chǎn)也是被廣泛使用的措施。但是，必須認(rèn)識(shí)到，在計(jì)劃生育上，主要依靠的是避孕措施，而不是人工流產(chǎn)，因?yàn)槿斯ち鳟a(chǎn)不利于婦女的健康，人工流產(chǎn)只能作為節(jié)制生育的補(bǔ)救措施。
在人工流產(chǎn)問題上，西方國(guó)家一直存在著激烈的倫理爭(zhēng)論，其焦點(diǎn)主要集中在“胎兒是不是生命”，“胎兒是不是人”這一問題上。
主張人工流產(chǎn)的觀點(diǎn)認(rèn)為，胎兒不是人，只是孕婦體內(nèi)的一塊組織，因此，人工流產(chǎn)在倫理上是可以接受的。
反對(duì)人工流產(chǎn)者則認(rèn)為，胎兒是生命，胎兒是人。有些人甚至認(rèn)為，生命始于受孕之日，即從受精卵形成便開始，因此，人工流產(chǎn)無異于殺害人的生命，是謀殺。
胎兒究竟算不算人，是不是生命，這是一個(gè)很復(fù)雜的問題。因?yàn)殛P(guān)于人，人的生命，不僅要從生物、醫(yī)學(xué)角度去界定，還必須從人文的、社會(huì)的角度去思考。在西方，這個(gè)問題往往與宗教的觀念密切相關(guān)，如以羅馬天主教為代表的教派，就堅(jiān)持生命始于受孕，人工流產(chǎn)是不道德的觀點(diǎn)，這樣的觀念是很難使之輕易改變的。在法律上，同樣也有類似的問題：人的權(quán)利由什么時(shí)候開始？從有生命之時(shí)還是出生之后？如果是從有生命之時(shí)開始，而受孕就是生命之始，那么人工流產(chǎn)不僅是道德問題，還是有違法律的事。
像這樣的倫理難題，大致可以從三個(gè)層面去處理：
首先，在“胎兒是否是生命”、“胎兒是不是人”這一屬于生命哲學(xué)范疇的問題，可以用懸置的方法存而不論，因?yàn)檫@樣的討論在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)是不可能有定論的。
其次，從生物學(xué)、醫(yī)學(xué)以及對(duì)母親和胎兒本身的健康角度考慮，對(duì)妊娠期間的胎兒成長(zhǎng)可以劃分若干階段，并擬定一個(gè)界限，在此界限之前一般可以允許人工流產(chǎn)，在此界限之后，原則上不能允許，因?yàn)檫@會(huì)剝奪已經(jīng)成熟的胎兒的繼續(xù)發(fā)育，并直接威脅到母親的生命健康。我國(guó)政府在具體實(shí)施計(jì)劃生育時(shí)提出重點(diǎn)要求之一，就是要防止大月份胎兒的引產(chǎn)。
再次，一定要著眼于人口控制、計(jì)劃生育這一關(guān)系人類整體利益和國(guó)家、民族繁榮昌盛的原則，同時(shí)把它和保護(hù)孕婦的身心健康，尊重婦女的生育自主權(quán)利相統(tǒng)一。從這個(gè)意義上講，人工流產(chǎn)作為避孕措施失敗后的補(bǔ)救手段，是符合倫理原則的。
當(dāng)然，對(duì)于人工流產(chǎn)，一定要采取謹(jǐn)慎的態(tài)度。有兩點(diǎn)特別值得注意：
第一，雖然我們對(duì)胎兒是否是人目前還無法做出明確的結(jié)論，但至少要認(rèn)識(shí)到，胎兒絕不是母體內(nèi)的一塊無足輕重的組織。有些學(xué)者強(qiáng)調(diào)，胎兒是母體內(nèi)具有特殊性的生物體，雖然還不是人，但是一個(gè)潛在的有生命的，在具備條件后會(huì)發(fā)育成人的獨(dú)特生物體。因此，除非與國(guó)家的計(jì)劃生育政策有抵觸，除非將危害到母親的身心健康，一般不要輕易、草率地做人工流產(chǎn)。
第二，不能因性別選擇而濫用人工流產(chǎn)。性別選擇也稱性別控制，人工流產(chǎn)可以用來作為選擇后代性別的一種技術(shù)與手段。在臨床上，有時(shí)可以作為阻止性別連鎖遺傳性疾病的方法或手段，例如，血友病、紅綠色盲等疾病，通常只在下一代的男性身上體現(xiàn)，相反，紅斑狼瘡只把癥狀遺傳給女性后代，因此，只要通過產(chǎn)前性別鑒別，選擇生育男性或女性后代，就可以避免遺傳性疾病的繼續(xù)遺傳。然而，在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，不少人之所以要利用性別選擇技術(shù)，只是想達(dá)到符合自己繁衍后代的某種目的，比如受重男輕女等傳統(tǒng)觀念的影響，為了獲得男孩，不惜墮掉女胎。這種做法會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的社會(huì)后果：一方面，引起社會(huì)男女性比的失調(diào)，進(jìn)一步引出其它的社會(huì)問題；另一方面，會(huì)導(dǎo)致人工流產(chǎn)的濫用，也可能反而促使遺傳性疾病的增多。據(jù)資料反映，在目前已發(fā)現(xiàn)的6千多種人類遺傳性疾病中，有250種疾病只發(fā)生在男性身上，于女性十分罕見。因此，違反男女性別的自然比，濫用性別選擇與人工流產(chǎn)，勢(shì)必給社會(huì)、家庭帶來嚴(yán)重的威脅與損害，這顯然是有悖于倫理道德原則的。
（三）絕育
絕育(sterilization)也是一種避孕方法，通常是指對(duì)男性輸精管或女性輸卵管做手術(shù)，以切斷、結(jié)扎、電凝、環(huán)夾或用藥等手段，阻止精子與卵子相遇，以起到長(zhǎng)久或永久避孕的作用。
一般來說，無論是個(gè)人還是社會(huì)，從合理、合法的愿望、目的出發(fā)，要求某對(duì)夫婦的丈夫或妻子實(shí)施絕育，應(yīng)該說是可取的。但是在具體的實(shí)施過程中，還是會(huì)有問題產(chǎn)生，包括倫理上的爭(zhēng)議。絕育面對(duì)的倫理問題最主要的是：能否對(duì)患有嚴(yán)重遺傳性疾病的患者實(shí)施強(qiáng)制性的絕育？這需要作認(rèn)真的倫理思考。
嚴(yán)重的遺傳性疾病，會(huì)通過生育傳給子孫后代，一方面給父母、家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，另一方面也不利于整個(gè)社會(huì)和民族人口質(zhì)量的提高。因此，通過社會(huì)的干預(yù)，運(yùn)用絕育等措施，去阻止有嚴(yán)重遺傳性疾病患者生育似乎是合乎道德的。但這必須極其慎重，至少要注意兩方面的考慮：
第一，科學(xué)地確定哪些疾病屬于嚴(yán)重的遺傳性疾病，疾病患者如果生育會(huì)帶來怎樣的嚴(yán)重后果。
第二，對(duì)確實(shí)患有嚴(yán)重遺傳性疾病的人，可以勸阻其生育，并提出建議，運(yùn)用其它人工輔助生殖技術(shù)去獲得子女。在勸阻時(shí)一定要貫徹知情同意的原則，力戒強(qiáng)制實(shí)施絕育，最后的抉擇盡可能由其本人做出決定。
二、現(xiàn)代生殖技術(shù)應(yīng)用的倫理問題
現(xiàn)代生殖技術(shù)又稱人工生殖輔助技術(shù)，主要是指代替人類自然生殖過程某一環(huán)節(jié)或全部環(huán)節(jié)的技術(shù)手段。人工生殖技術(shù)的創(chuàng)立與運(yùn)用，主要是為了幫助不孕不育的夫婦獲得后代。但是，人工生殖技術(shù)在一定程度上改變了人們的自然生殖過程，并且隨著這種生殖過程的改變而使人際關(guān)系復(fù)雜化，因而會(huì)引發(fā)一系列的社會(huì)、法律和倫理問題，其中倫理問題是非常值得注意的。
現(xiàn)代生殖技術(shù)在目前階段主要有三類：
（一） 人工授精
人工授精(artificial insemination)是指用人工的方法將男性的精子注入女性的體內(nèi)，以達(dá)到受孕目的的生殖技術(shù)。這種技術(shù)實(shí)際上是取代自然生殖過程中的性交這一環(huán)節(jié)。人工授精的完整過程可以分為采集男性的精液，并對(duì)精液進(jìn)行檢查、處理和保存，向女性的陰道、宮頸、宮腔或輸卵管內(nèi)注入精液等幾個(gè)步驟。主要是用于解決男性精子質(zhì)量差等不育癥。
20世紀(jì)初，生物學(xué)家就已開始研究人工授精技術(shù)，并將此技術(shù)應(yīng)用于家畜優(yōu)良品種的繁育上，如今，在畜牧業(yè)中這種技術(shù)已極其普遍的被使用。20世紀(jì)50年代，科學(xué)家進(jìn)一步嘗試?yán)美鋬龅娜祟惥哼M(jìn)行人工授精，并獲得了成功。由此，開始了廣泛的人類人工授精技術(shù)的運(yùn)用。
人工授精按精子來源的不同，可以分為兩類：一類為夫精人工授精(Artificial Insemination， Husband AIH)，也可稱作同源人工授精。其適應(yīng)癥為：男性少精、弱精、液化異常、性功能障礙、生殖器畸形等不育；女性宮頸粘液分泌異常、生殖道畸形及心理因素導(dǎo)致不能性交等不育；免疫性不育等。另一類稱作供精人工授精(Artificial Insemination， Donor AID)，亦稱異源人工授精。其適應(yīng)癥為：男性無精子、嚴(yán)重少精、弱精和畸精等癥；輸精管絕育術(shù)后期望生育而復(fù)通術(shù)失敗及射精障礙等；男方和（或）家族有不宜生育的嚴(yán)重遺傳性疾病等。前者的精子來源于丈夫本身，后者的精子則來自捐精者。
人工授精的倫理問題主要產(chǎn)生于異源人工授精，因?yàn)橥慈斯な诰耆虾跞藗儌鹘y(tǒng)的性道德觀念，只不過由于性功能障礙或男方精液異常等原因，無法使精卵結(jié)合，而求助于人工輔助生殖技術(shù)。而異源人工授精，因?yàn)榫觼碓从谂c丈夫毫不相干的他人，最初便很自然的會(huì)引起人們的異議，妻子的卵子與第三者精子的結(jié)合，這與通奸有什么區(qū)別？這類問題在倫理上隨著時(shí)間的推移和有關(guān)制度的規(guī)范化，完全可以加以說明和解決。人工授精技術(shù)通過人工注射的方式供精，妻子與供精者彼此互不照面，更不會(huì)直接發(fā)生性關(guān)系，因此根本談不上什么通奸。這里的操作關(guān)鍵是，首先必須確定丈夫的精子是否有問題（如精子沒有活力或患有嚴(yán)重的遺傳性疾病等），如果確實(shí)有問題，才可以申請(qǐng)獲得他人的精子，而申請(qǐng)的前提條件是：夫婦雙方的意見必須一致，不僅妻子有此意愿，而且丈夫也同意這樣做。
隨著人工授精成功率的提高，人工授精需求量也越來越大，據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全世界通過人工授精所生的孩子已不下百萬之眾。這就必定要涉及設(shè)立人類精子庫(kù)的問題，人類精子庫(kù)的設(shè)立正是為了滿足日益增多的人工授精需求。為了確保精液的質(zhì)量，必須做好供精者的精子檢查、篩選、保存這些環(huán)節(jié)，同時(shí)，還要嚴(yán)格限制同一供精者的供精次數(shù)，控制同一人精液的使用次數(shù)，并盡可能轉(zhuǎn)換供精的來源，以避免后代血親通婚的發(fā)生可能。此外，還要加強(qiáng)統(tǒng)一管理，指定正規(guī)合法的精子庫(kù)所在地點(diǎn)，嚴(yán)格按精子庫(kù)管理規(guī)定的程序操作，以杜絕供精者在不同地點(diǎn)重復(fù)供精等情形的發(fā)生。這關(guān)系到人口素質(zhì)的重大問題，絕不能掉以輕心。
（二） 體外受精
體外受精俗稱“試管嬰兒”(In Vitro Fertilization)，完整的說法是：體外受精—胚胎移植(In Vitro Fertilization – Embryo Transfer IVF - ET)，這項(xiàng)技術(shù)是分別取出精子和卵子，在試管中使卵子受精，培育成胚胎，并將胚胎植入子宮。這是20世紀(jì)70年代發(fā)展起來的一項(xiàng)難度較大的新生殖技術(shù)。其技術(shù)關(guān)鍵是三個(gè)步驟：誘發(fā)女性排卵，人工試管授精，胚胎移植。
這項(xiàng)技術(shù)主要用于解決女子不育癥。其適應(yīng)癥為：女子因輸卵管因素造成精子與卵子遇合困難；排卵障礙；子宮內(nèi)膜異位癥；女性免疫性不育等。
根據(jù)精子、卵子以及懷孕者是否為配偶的三個(gè)因素，體外受精有多種組合狀況：丈夫的精子和妻子的卵子、丈夫的精子和第三者的卵子、妻子的卵子和第三者的精子、第三者的精子和第三者的卵子的結(jié)合，上述四種體外受精后的胚胎又可以出現(xiàn)：都植入妻子的子宮或都植入他人（代孕母親）的子宮，出生的孩子由夫妻撫養(yǎng)等數(shù)種情況，無論是哪種類型精卵的結(jié)合，胚胎植入代孕母親(surrogate mother)子宮的情形最為常見。由此，就會(huì)產(chǎn)生比人工授精復(fù)雜得多的社會(huì)、倫理等問題。
體外受精除了存在與人工授精類似的倫理問題，如妻子的卵子與第三者的精子的結(jié)合，或丈夫的精子與第三者的卵子的結(jié)合，最主要的是代孕母親問題。代孕母親原初的目的是為了幫助別人解除不育的痛苦和困難，一般來說是合乎道義的。但接踵而來的問題是：
① 代孕母親代人受孕與生育，是出于道義還是為了賺錢？如果主要是為了獲利，就使性質(zhì)發(fā)生了變化，把子宮轉(zhuǎn)化為可以出租、盈利的工具，走上了商業(yè)化道路。這顯然是與人格尊嚴(yán)的價(jià)值原則相違背的。
② 如果代孕母親在懷孕中途不愿繼續(xù)妊娠，或者經(jīng)過十月懷胎，分娩出孩子后產(chǎn)生感情，決意要自己撫養(yǎng)，就會(huì)發(fā)生不必要的糾紛與麻煩。
③ 代孕母親的身份與選擇問題。這是一個(gè)很值得注意并需要予以確定的關(guān)鍵，因?yàn)槿绻挥枰悦鞔_的規(guī)定，就可能出現(xiàn)母親為女兒代孕，妹妹替姐姐代孕等情形，從而導(dǎo)致出生后的孩子人倫關(guān)系的混亂，并引發(fā)其它法律與社會(huì)問題。
鑒于上述情況，在西方，有的國(guó)家是明令禁止代孕母親，有的國(guó)家是立法杜絕商業(yè)性的代孕母親，但往往是禁而不止。不管怎樣，還是應(yīng)該嚴(yán)格禁止近親間的代孕母親，并采取各種措施阻遏代孕母親商業(yè)化的趨向。我國(guó)衛(wèi)生部則明確規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員不得實(shí)施代孕技術(shù)。
目前，無論是人工授精還是體外受精，都存在著商業(yè)化問題，代孕母親、捐精、捐卵的商業(yè)化趨勢(shì)呈現(xiàn)出愈演愈烈之勢(shì)。在國(guó)外，精子、卵子的買賣十分盛行，“名人精子庫(kù)”和“卵子經(jīng)紀(jì)公司”相繼出現(xiàn)，高質(zhì)量的精子、卵子的價(jià)格不斷上升。在美國(guó)50個(gè)州中，除路易斯安那外，其余各州都允許出售卵子。在我國(guó)，非法采精，把精子當(dāng)商品出售的情況也時(shí)有出現(xiàn)。這是需要引起高度重視的事。合法的供精或捐獻(xiàn)卵子，予以必要的營(yíng)養(yǎng)和醫(yī)療補(bǔ)助是應(yīng)該的，合理的，但要反對(duì)和防止其商品化傾向，這是因?yàn)椋?、卵子的商品化可能使其它人體組織、器官商品化得以蔓延，而最根本的是這種商品化有損人的尊嚴(yán)。有的學(xué)者指出：精液、卵子、胚胎等雖然不是人，但也不是一般的物，而是人體的“生命單位”，這是不能隨便買賣的。
對(duì)于人工授精和體外受精這些人工生殖技術(shù)的應(yīng)用，一開始便引起了社會(huì)上很大的爭(zhēng)議，其中較集中的是：生育與夫妻性愛的分離，出生的子女可能面臨兩個(gè)父親（遺傳父親和撫養(yǎng)父親），多個(gè)母親（遺傳母親、生育母親、撫養(yǎng)母親）的狀況，以及孩子成人后身份的認(rèn)定，尋找、了解遺傳父親或母親的權(quán)利等問題。經(jīng)過幾十年的人工生殖技術(shù)的應(yīng)用與實(shí)踐，有些問題，如懷疑不忠的想法已日趨消解，有些問題已得到了較完善的制度、規(guī)范的防范與保障。
我國(guó)目前在人工授精和體外受精的技術(shù)應(yīng)用上制定的倫理原則，主要有如下幾條：
（1）知情同意原則。醫(yī)務(wù)人員對(duì)要求實(shí)施輔助生殖技術(shù)且符合適應(yīng)癥的夫婦，須讓其了解實(shí)施該技術(shù)的程序、成功的可能性和風(fēng)險(xiǎn)以及接受隨訪等事宜，并簽署知情同意書。醫(yī)務(wù)人員對(duì)捐贈(zèng)精子、卵子、胚胎者，須告知其有關(guān)的權(quán)利和義務(wù)，包括捐贈(zèng)是無償?shù)?，健康檢查的必要性，不能追問受者與出生后代的信息等情況，并簽署知情同意書。
（2）維護(hù)供受雙方和后代利益的原則。捐贈(zèng)精子、卵子、胚胎者對(duì)出生的后代沒有任何權(quán)利，也不承擔(dān)任何義務(wù)。遵照我國(guó)撫養(yǎng)—教育的原則，受方夫婦作為孩子的父母，承擔(dān)孩子的撫養(yǎng)和教育。通過輔助生殖技術(shù)出生的孩子享有同正常出生的孩子同樣的權(quán)利和義務(wù)。
（3）互盲和保密的原則。凡是利用捐贈(zèng)精子、卵子、胚胎實(shí)施的輔助生殖技術(shù)，捐贈(zèng)者與受方夫婦、出生的后代須保持互盲，參與操作的醫(yī)務(wù)人員與捐贈(zèng)者也須保持互盲。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員對(duì)捐贈(zèng)者和受者的有關(guān)信息保密。
（4）維護(hù)社會(huì)公益的原則。醫(yī)務(wù)人員不得對(duì)單身婦女實(shí)施輔助生殖技術(shù)。醫(yī)務(wù)人員不得實(shí)施非醫(yī)學(xué)需要的性別選擇。醫(yī)務(wù)人員不得實(shí)施代孕技術(shù)。一個(gè)供精者的精子最多只能提供給5名婦女受孕。
（5）嚴(yán)防商品化的原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對(duì)要求實(shí)施輔助生殖技術(shù)的夫婦，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，不能受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)而應(yīng)用于有可能自然生殖的夫婦。供精、供卵、供胚胎應(yīng)以捐贈(zèng)助人為目的，禁止買賣。但是，可以給予捐贈(zèng)者必要的誤工、交通和醫(yī)療補(bǔ)助。對(duì)實(shí)施輔助生殖技術(shù)后剩余的胚胎，由胚胎所有者決定如何處理，但禁止買賣。
由此可見，上述有關(guān)的倫理爭(zhēng)議基本上都在倫理原則之中而得到明確的說明與表達(dá)。然而，仍然有一些問題潛在著，雖然存在相關(guān)的規(guī)章制度，但未必適合發(fā)展著的形勢(shì)與人類基本的倫理價(jià)值理念，到一定的時(shí)候還會(huì)凸現(xiàn)出來，諸如了解遺傳父母的權(quán)利問題，非在婚年齡婦女能否通過人工授精或體外受精獲得后代的問題，這些都有待政府有關(guān)部門與各方的努力，進(jìn)行認(rèn)真研究，去制訂更合乎實(shí)際的倫理、法律規(guī)范，以避免可能出現(xiàn)的后遺癥。
（三） 克隆技術(shù)
克隆(cloning)含義是指無性繁殖系，即由單一細(xì)胞或同一祖先細(xì)胞分裂、繁殖而形成的細(xì)胞群體或有機(jī)群體，這些群體中每一個(gè)細(xì)胞的基因都是相同的?？寺〖夹g(shù)就是運(yùn)用細(xì)胞核轉(zhuǎn)移技術(shù)，把一個(gè)細(xì)胞核移入另一個(gè)去核的細(xì)胞中，使之融合，并分裂繁殖出后代。
一般而言，現(xiàn)代生物學(xué)把克隆技術(shù)的發(fā)展歸結(jié)為三個(gè)時(shí)期：① 微生物克隆。例如把一個(gè)細(xì)菌很快復(fù)制出成千上萬個(gè)和它一模一樣的細(xì)菌群落；② 生物分子克隆。如DNA，把某個(gè)生物基因拼接到另一質(zhì)粒分子上，經(jīng)克隆而得到重組DNA分子的無性系；③ 動(dòng)物克隆。通過細(xì)胞核轉(zhuǎn)移到另一個(gè)動(dòng)物的細(xì)胞（通常是去核的卵細(xì)胞）中，克隆出新的動(dòng)物個(gè)體。
以往的生物學(xué)理論認(rèn)為，無性繁殖是一種低級(jí)的生殖方式，生物進(jìn)化的層次越低，越有可能采取這種生殖方式；進(jìn)化層次越高，此種生殖方式就越不可能。1997年2月下旬，英國(guó)蘇格蘭羅斯林研究所的科學(xué)家威爾莫特（I? Wilmut）向全世界宣布，他們成功地用一頭6歲成年母綿羊的乳腺細(xì)胞克隆出一頭“多利”綿羊，打破了生物學(xué)中歷來認(rèn)為的高等動(dòng)物不可能無性生殖，高度分化的體細(xì)胞不可能克隆的理論禁區(qū)，取得了生命科學(xué)、生物技術(shù)上的重大突破。但是緊接而來的，就是有一些科學(xué)家想把克隆技術(shù)應(yīng)用到人類身上，去生育和繁衍人類的后代。這就是所謂的“克隆人”設(shè)想。一些積極倡導(dǎo)克隆人的生物學(xué)家、醫(yī)學(xué)家把克隆技術(shù)用于人類的生殖，視為人工生殖技術(shù)的又一重大發(fā)明，認(rèn)為可以用來彌補(bǔ)人工授精、體外受精的缺陷和不足，特別是可以滿足那些不孕不育的夫婦希望有自己血緣的孩子的愿望。
克隆人研究的提出，引起了全世界的關(guān)注，同時(shí)也引發(fā)了持續(xù)多年的倫理爭(zhēng)議。許多國(guó)家的政府都明確表態(tài)，提出要禁止克隆人的研究。美國(guó)前總統(tǒng)克林頓于1997年3月4日下令禁止把聯(lián)邦政府的資金用于克隆人研究，1998年1月又要求美國(guó)國(guó)會(huì)立即立法，以阻止芝加哥一名叫理查得?錫德的科學(xué)家試圖克隆人的計(jì)劃。與此同時(shí)，歐洲19國(guó)在法國(guó)巴黎簽署了一項(xiàng)嚴(yán)格禁止克隆人的協(xié)議。在我國(guó)，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)人就明確表態(tài)：對(duì)任何人以任何方式開展克隆人研究的態(tài)度是：不贊成，不支持，不允許，不接受。目前，世界上已有30多個(gè)國(guó)家通過法律，嚴(yán)禁克隆人的行為。聯(lián)合國(guó)于2001年便展開由法國(guó)和德國(guó)發(fā)起的禁止人體克隆國(guó)際公約的討論，但因種種原因議而未決。主要原因在于存在生殖性克隆與治療性克隆的分歧，絕大多數(shù)人贊成禁止克隆技術(shù)運(yùn)用于人的生殖，但其中有一部分人認(rèn)為應(yīng)支持克隆人的胚胎，以獲取干細(xì)胞，用于治療帕金森綜合征、糖尿病等疾病。但是，質(zhì)疑治療性克隆的人認(rèn)為，克隆人的胚胎用于治療人的疾病，實(shí)際上與人的生殖只有一步之遙，如果沒有明確、嚴(yán)格的立法，特別是如果科學(xué)家缺乏道德自覺與社會(huì)責(zé)任感，就很容易導(dǎo)致克隆人的出現(xiàn)。這是很值得擔(dān)憂的事。
自“多利”羊克隆成功，一些科學(xué)家提出要克隆人以來，已近6年的時(shí)間，關(guān)于克隆人的話題一直爭(zhēng)論不休。近年來，在國(guó)內(nèi)外一些科學(xué)家當(dāng)中，也有不少支持克隆人的意見，他們的主要觀點(diǎn)是：
第一，科學(xué)研究不應(yīng)該有禁區(qū)，克隆人有利于生命科學(xué)的研究；
第二，克隆人技術(shù)可以幫助不孕不育的夫婦，滿足他們獲得自己孩子的需求。
反對(duì)克隆人的意見則認(rèn)為，科學(xué)研究雖然沒有禁區(qū)，但科技成果的應(yīng)用要考慮社會(huì)、人類的利益，要經(jīng)過實(shí)際應(yīng)用的效應(yīng)之利弊分析再作出權(quán)衡?？寺∪穗m然可能滿足一部分不孕不育夫婦的需要，符合個(gè)人自主生育的權(quán)利，但是，個(gè)人生育的權(quán)利不是絕對(duì)的，不受制約的，應(yīng)該以不損害他人和社會(huì)的利益為前提?？寺∪思夹g(shù)一旦廣泛應(yīng)用，可能會(huì)損害人類基因多樣性，導(dǎo)致人口質(zhì)量的下降，并產(chǎn)生新一輪的人口控制問題。而克隆人的應(yīng)用也是違反人的尊嚴(yán)這一核心倫理原則的。
2002年歲尾，邪教組織“雷爾革命”的成員，法國(guó)女科學(xué)家布里吉特?布瓦瑟利耶在美國(guó)召開新聞發(fā)布會(huì)，向全世界宣布，人類第一個(gè)克隆嬰兒已經(jīng)降生；2003年]年初，又宣布第二、第三名克隆嬰兒也已來到人間，而且宣稱還有幾名克隆人將陸續(xù)問世，這再次引起全球的震驚。這個(gè)邪教組織明確聲稱，他們之所以要克隆人，就是為了證實(shí)他們教派的創(chuàng)始人，自稱是外星人派來的“先知”克洛德?沃利翁的“理論”：人類是通過外星人克隆而產(chǎn)生的，因此，人類需要運(yùn)用克隆技術(shù)來尋求永生之路。這種“理論”無疑會(huì)給人類的生命價(jià)值觀帶來極大的沖擊，很需要進(jìn)行深刻的思考。它表明克隆人的爭(zhēng)論絕不是簡(jiǎn)單的科學(xué)技術(shù)問題，而是關(guān)系到人類的利益、價(jià)值、尊嚴(yán)，人類社會(huì)生存與發(fā)展趨向的重大問題。
第二節(jié) 臨終關(guān)懷與安樂死的倫理道德
一、臨終關(guān)懷的道德要求
（一）臨終關(guān)懷及其特點(diǎn)
臨終關(guān)懷(Hospice care ) 是對(duì)臨終階段的病人包括其家屬的一種“特殊服務(wù)”，實(shí)際上也是一種對(duì)臨終患者處置死亡的方式。我國(guó)臺(tái)灣、香港稱之為“寧養(yǎng)服務(wù)”、“善終服務(wù)”。臨終關(guān)懷主要是向臨終患者及其家屬提供包括醫(yī)療、護(hù)理、心理和社會(huì)等各方面的照護(hù)，使臨終患者的癥狀得到控制，痛苦得以緩解，生命質(zhì)量得以體現(xiàn)，生命受到尊重，同時(shí)，病人家屬的身心健康也能得到關(guān)照，最終使病人能夠無痛苦、無遺憾、安詳或舒適地告別親友和人生，走完人生的最后旅程。
臨終關(guān)懷始于中世紀(jì)歐洲，最初是教會(huì)為患病的朝圣者修建的庇護(hù)所。這種庇護(hù)所是出于宗教上的“慈善”教義而建立的。現(xiàn)代意義上的臨終關(guān)懷是于20世紀(jì)40年代首先在英國(guó)興起，英國(guó)的桑德斯 (D.G. Saunders) 醫(yī)師在1967年7月于英國(guó)倫敦東南方的希登漢建立了圣克里斯多弗臨終關(guān)懷醫(yī)院 (St. Christopher Hospice)，這家醫(yī)院的建立主要是依靠多方面的慈善捐贈(zèng)。自圣克里斯多弗臨終關(guān)懷醫(yī)院“點(diǎn)燃了世界臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)的燈塔”，西方國(guó)家都相繼起而仿效，開展起臨終關(guān)懷的服務(wù)。1974年，美國(guó)制訂了第一個(gè)臨終關(guān)懷方案，1983年，臨終關(guān)懷的理論與實(shí)施獲得美國(guó)聯(lián)邦政府和美國(guó)國(guó)會(huì)專門法案通過，并被列入醫(yī)療保險(xiǎn)的項(xiàng)目?jī)?nèi)。到1995年，美國(guó)已有2510家臨終關(guān)懷醫(yī)院，每年約有34萬患者入住。日本 在1981年建立起第一所臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，一年后就發(fā)展到11 所。加拿大、南非、澳大利亞、荷蘭、瑞典、挪威、瑞士、法國(guó)、印度、也陸續(xù)設(shè)置這樣的機(jī)構(gòu)。我國(guó)的香港、臺(tái)灣也有類似的醫(yī)院和服務(wù)。1988年上海、天津等地也開始建立臨終關(guān)懷醫(yī)院與臨終關(guān)懷研究中心，隨后，其它各地也陸續(xù)出現(xiàn)了這樣的服務(wù)機(jī)構(gòu)。
與國(guó)外相比，我國(guó)開展臨終關(guān)懷起步較晚，在某種意義上，我國(guó)臨終關(guān)懷的興起和發(fā)展是伴隨人們對(duì)安樂死的關(guān)注而引發(fā)的。有關(guān)安樂死問題，無論國(guó)內(nèi)外，數(shù)十年來一直存在著激烈的爭(zhēng)論，臨終關(guān)懷的興起與發(fā)展，對(duì)于安樂死處于進(jìn)退維谷的局面，無疑是“山重水復(fù)疑無路，柳暗花明又一村”，給出了一條新的處置臨終患者的探索途徑。
我國(guó)的臨終關(guān)懷盡管起步較晚，但發(fā)展迅速，其原因一方面是因?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的變化以及我國(guó)的國(guó)情與文化背景，另一方面，則是臨終關(guān)懷具有全面照護(hù)等非同尋常的特點(diǎn)。
眾所周知，目前人類疾病譜已發(fā)生了很大的變化，以我國(guó)為例，以往的傳染病已得到有效的控制，傳染病的發(fā)病率、死亡率呈逐年下降的趨勢(shì)，而惡性腫瘤、心臟病、腦血管疾病等的位次則不斷前移，逐漸成為主要死因，這些疾病在臨床上均表現(xiàn)為一個(gè)相對(duì)緩慢的發(fā)展過程，從而使臨終患者的數(shù)量日益增多。如何加強(qiáng)對(duì)臨終患者的治療護(hù)理，已成為現(xiàn)代社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)的強(qiáng)烈要求。
隨著醫(yī)療保健條件的改善和生活水平的不斷提高，老年人的預(yù)期壽命也在增長(zhǎng)，整個(gè)世界面臨人口老齡化的問題，我國(guó)也將步入老齡化社會(huì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)65歲以上的老年人口中，年邁體衰、身患重病、喪失生活自理能力需要他人照顧的老人（特別是終末期癌癥患者）有數(shù)十萬之眾，因此，在人生歷程的最后階段，如何能得到特別的關(guān)懷和照顧，也被提到了議事日程。加上我國(guó)傳統(tǒng)死亡觀念歷來是重視生命，避諱死亡，不輕言死，就更有一個(gè)如何妥善處理臨終患者的合乎倫理的方式要求。
臨終關(guān)懷的主要特點(diǎn)是以病人為中心，它針對(duì)住院病人各自的特點(diǎn)，以控制癥狀，姑息對(duì)癥和支持療法為主，采取生活護(hù)理、臨終護(hù)理和心理、精神上的慰藉。臨終關(guān)懷的目的不是要延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，而是希望提高患者的生存質(zhì)量，讓瀕死患者在減少身心痛苦之時(shí)，得到無微不至的關(guān)懷和溫暖，包括家屬的親情與照護(hù)，使他們滿懷尊嚴(yán)，寧?kù)o、坦然地辭別人生。
臨終關(guān)懷醫(yī)院在治療護(hù)理上與其它醫(yī)院的不同之處是，它特別強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療、心理治療，以及綜合、持續(xù)性的護(hù)理治療。根據(jù)每一位患者的實(shí)際情況，有針對(duì)性地制訂臨終關(guān)懷計(jì)劃，并努力幫助每一位患者盡可能了解自己的病情與發(fā)展，使他們?cè)趦?nèi)心深處或潛意識(shí)中產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，以配合醫(yī)生和護(hù)士的治療和護(hù)理。
臨終關(guān)懷不僅對(duì)病人采取積極的支持治療和護(hù)理，而且還給予病人、家屬精神上的支持，使他們能正視、承受現(xiàn)實(shí)。同時(shí)，也關(guān)心家屬的身心健康，使病人和家屬始終都感受到家庭般的溫暖，從而共同去坦然面對(duì)生存與死亡問題。
由此可見，臨終關(guān)懷對(duì)臨終患者實(shí)行的是一種全方位的人道主義服務(wù)，它的目的不是要盲目地投入大量醫(yī)藥、設(shè)備去救治回天無望的病人，它也杜絕簡(jiǎn)單、冷漠、草率地對(duì)待病人，而是希望讓臨終病人在人生的最后歷程中，于身心兩方面都能充分感受人間的溫暖，真正體現(xiàn)出他們的生命價(jià)值和生命尊嚴(yán)。
顯然，醫(yī)學(xué)的發(fā)展、社會(huì)的發(fā)展需要臨終關(guān)懷，臨終關(guān)懷的迅速興起和蓬勃發(fā)展是勢(shì)所必然的。
（二）臨終關(guān)懷的倫理價(jià)值和意義
臨終關(guān)懷的出現(xiàn)及其發(fā)展，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)人道主義的精神并貫徹了倫理道德的原則。
首先，臨終關(guān)懷彰顯了人道主義精神。人道主義精神在生命問題上的體現(xiàn)，不僅表現(xiàn)于解除人們?nèi)怏w上的病痛或物質(zhì)生活上的改善，而且還應(yīng)該充分體現(xiàn)在注重人們精神上的危機(jī)以及臨終階段的關(guān)懷上。每個(gè)人都希望生得順利、活得幸福、死得安詳。當(dāng)一個(gè)患者處于生存無望的人生終末階段時(shí)，除了緩解肉體的痛苦，最需要的就是能享有人間的溫暖、社會(huì)的尊重、精神的照護(hù)、以及親情的關(guān)懷。臨終關(guān)懷恰好能滿足這樣的需求。
其次，臨終關(guān)懷順應(yīng)了社會(huì)發(fā)展的需求。臨終關(guān)懷是現(xiàn)代社會(huì)最具人性化的一種醫(yī)學(xué)發(fā)展，它不僅順應(yīng)了醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的趨勢(shì)，而且還適應(yīng)了人口老齡化的趨向。臨終關(guān)懷的發(fā)展，也是符合我國(guó)國(guó)情和社會(huì)道德要求的，在一定意義上，它也是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在新的歷史條件下貫徹“尊老敬老”優(yōu)良傳統(tǒng)文化的體現(xiàn)。
第三，臨終關(guān)懷是一種更容易為人們接受的臨終處置方法。把臨終關(guān)懷與安樂死相對(duì)照，兩者的對(duì)象都是臨終患者，但在患者臨終階段的處置上是有所不同的。安樂死作為一種死亡方式，雖然也是出于對(duì)臨終患者身心痛苦的關(guān)懷，希望賦予臨終患者死的尊嚴(yán)，然而它只是求助于無痛的迅速死亡，以此來擺脫無法解脫的痛苦，忽略了在患者臨終過程中的全面關(guān)懷，尤其是給予心理上、心靈上的安慰和生活上的照料。因而，患者在臨終前往往身心痛苦依然存在，甚至是帶著某種遺憾而離開人世的。何況，人死不能復(fù)生，安樂死這種終止患者生命的方式雖然在理論上可以為許多人接受，但是在實(shí)踐上卻面臨著重重障礙。而臨終關(guān)懷從保障臨終患者的生命質(zhì)量出發(fā)，采取適宜性和支持性的照料方法，既對(duì)臨終患者的疼痛加以控制，又和患者家屬聯(lián)手，從身心上給患者以全面的照護(hù)，始終維護(hù)著患者臨終期的生命價(jià)值與尊嚴(yán)?？上攵R終關(guān)懷在現(xiàn)實(shí)中更易為人們所接受，也更容易得到倫理與法律的認(rèn)可。
當(dāng)然，臨終關(guān)懷要在我國(guó)得以普遍、持續(xù)地發(fā)展，還面臨許多困難，存在不少難題，需要進(jìn)行研究并在實(shí)踐中探索與解決。
首先是經(jīng)費(fèi)不足，資金來源匱乏。國(guó)外臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)大多來自眾多的慈善團(tuán)體，而我國(guó)的臨終關(guān)懷醫(yī)院能獲得社會(huì)捐款的渠道較少。如1992年，由中國(guó)老年基金會(huì)、中國(guó)老年報(bào)社和北京松堂臨終關(guān)懷醫(yī)院聯(lián)合建立的“夕陽(yáng)工程”正式啟動(dòng)，可是三年中從社會(huì)得到的捐款僅有9726元。由于效果不佳，這個(gè)曾與“希望工程”遙相呼應(yīng)的工程不得不停止運(yùn)行。
我國(guó)的醫(yī)療體制規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用由單位和個(gè)人共同承擔(dān)。但是臨終護(hù)理不僅要承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，還需承擔(dān)護(hù)理費(fèi)用，因此，高額支出使為數(shù)不少的臨終患者無力承擔(dān)。有些地方雖然實(shí)行了醫(yī)療體制改革，但是并未給予臨終關(guān)懷醫(yī)院以政策和經(jīng)濟(jì)上的支持，如北京的松堂臨終關(guān)懷醫(yī)院曾兩次申報(bào)，但都未能納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，致使臨終關(guān)懷醫(yī)院陷入困境?，F(xiàn)在中國(guó)已有幾百家臨終關(guān)懷醫(yī)院或設(shè)立臨終關(guān)懷病區(qū)的醫(yī)院，比較規(guī)范的約100多家。然而多數(shù)臨終關(guān)懷醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)并不理想，有的只能勉強(qiáng)維持，有的則是負(fù)債經(jīng)營(yíng)。
臨終關(guān)懷不僅需要人道主義的全面關(guān)懷與周到細(xì)致的服務(wù)，而且在服務(wù)實(shí)施上也有較高的要求。由于我國(guó)在這方面的經(jīng)費(fèi)來源困難，投入嚴(yán)重不足，因而與國(guó)外臨終關(guān)懷醫(yī)院相比，無論是服務(wù)條件與設(shè)施，還是總體上的服務(wù)水平，都存在相當(dāng)?shù)牟罹?。有的臨終關(guān)懷醫(yī)院為了解決經(jīng)費(fèi)問題，往往是一套人馬，兩塊牌子，既是普通醫(yī)院，又從事臨終關(guān)懷服務(wù)，從而出現(xiàn)人力、精力和財(cái)力上的顧此失彼。再加上缺乏一支穩(wěn)定的從事臨終關(guān)懷的隊(duì)伍，護(hù)理力量也顯薄弱，離臨終關(guān)懷的理想要求相去尚遠(yuǎn)，還亟需全社會(huì)關(guān)心和重視。
二、安樂死及其倫理分析
（一）安樂死及其歷史發(fā)展
安樂死（Euthanasia）一詞源于希臘文，本意是指“無痛苦幸福地死亡”，顯然，這個(gè)詞的初衷是要表達(dá)人們的一種希冀和向往：在身心安泰之中走完人生最后一程路，從容地告別人生。實(shí)際上，這類似中國(guó)人的壽終正寢、無疾而終的“優(yōu)死”之意。
然而，現(xiàn)代意義上的安樂死概念已與本原意義相去甚遠(yuǎn)，它雖然也被稱作“優(yōu)死”或“好死”，但絕不是本原意義上的身心安泰、神情愉悅地笑迎死亡，而通常是指身患絕癥的病人，于治愈無望、生命垂危而又極度痛苦的情形下，自愿要求盡早結(jié)束生命，在此前提下所實(shí)施的保持人的尊嚴(yán)與安詳?shù)乃劳鎏幹梅绞健?/span>
一般而言，安樂死分為主動(dòng)安樂死與被動(dòng)安樂死。主動(dòng)安樂死是通過醫(yī)生或其他人之手運(yùn)用藥物等手段加速結(jié)束病人的生命，即所謂“仁慈殺死”。有的醫(yī)生為病人準(zhǔn)備好藥劑、針筒以及選擇好注射部位，然后由病人自行動(dòng)手注射，這稱之為“仁慈助死”。
被動(dòng)安樂死一般是指撤除患者賴以維持生命、拖延時(shí)日的體外循環(huán)裝置、人工呼吸裝置與其它輔助設(shè)施，或放棄必需的醫(yī)療措施，使患者等待死神的降臨自然逝去。
按患者是否同意，又可以把安樂死劃分為自愿安樂死和非自愿安樂死。自愿安樂死是指針對(duì)患者明確表示或曾有過要求安樂死的愿望，而實(shí)施安樂死；非自愿安樂死則是對(duì)未曾表示過愿意安樂死的患者實(shí)施安樂死，這通常是指一些無行為能力的患者，因各種原因而無法表達(dá)他們本人的意愿。
對(duì)于被動(dòng)安樂死，雖然存在爭(zhēng)議，但容易得到人們的寬容。主動(dòng)安樂死則是安樂死問題的焦點(diǎn)。 絕大多數(shù)人都認(rèn)為，實(shí)施安樂死必須得到患者本人的同意，除了那些無行為能力的患者。即使是這樣的患者，也不能隨意的作出對(duì)其安樂死的決定，需要經(jīng)過嚴(yán)格的程序?qū)徍?，甚至法院的判決。
對(duì)死亡方式的處置在西方歷史上從來就是爭(zhēng)論不休的議題。從古希臘和羅馬時(shí)代開始就有不少人為追求或維護(hù)人的尊嚴(yán)而采取了自殺的方式結(jié)束生命；與此同時(shí)，希波克拉底學(xué)派則對(duì)輕易了結(jié)自己的生命持強(qiáng)烈反對(duì)的態(tài)度。西方基督教的興起更是強(qiáng)化了此類反對(duì)的意義，基督教以信仰上帝為主旨，堅(jiān)持生命神圣的觀念，認(rèn)為任何自殺、安樂死與墮胎等處置生命的方式都是不允許的，都是違背上帝意志的罪惡行為?；浇涛幕尘跋碌纳袷フ撚绊懯蔷薮蟮模敝两袢?，它仍是重要的精神支柱和價(jià)值判斷基礎(chǔ)。
16世紀(jì)西方烏托邦的倡導(dǎo)者托馬斯·莫爾（Thomas More）認(rèn)為，痛苦難忍、救治無方的病人應(yīng)該允許利用藥物無痛苦地自殺。但這畢竟是烏托邦式的構(gòu)想而已。19世紀(jì)下半葉，又有一位英國(guó)人威廉姆斯（Samuel Wilianms）鄭重其事地提議，醫(yī)生不僅可以使用麻醉劑緩解病人的疼痛，而且可以將此作為結(jié)束人的生命的手段。他的提議一提出立即遭到英、美醫(yī)學(xué)界的廣泛反對(duì)?？梢?，提倡自殺、助死及安樂死的種種見解、議論在西方社會(huì)早就存在某種思想基礎(chǔ)，雖然同時(shí)也存在著強(qiáng)大的反對(duì)勢(shì)力。在安樂死問題上，真正有組織地進(jìn)行倡導(dǎo)并展開活動(dòng)始于20世紀(jì)30年代。英國(guó)在1936年率先成立了自愿安樂死協(xié)會(huì)，英國(guó)上議院也曾為安樂死提出動(dòng)議，最終以35票反對(duì)、14票贊成被否決。盡管如此，倡導(dǎo)安樂死的觀念很快感染了歐洲各國(guó)。然而好景不長(zhǎng)，德國(guó)納粹勢(shì)力很快接過安樂死的口號(hào)，擬訂強(qiáng)迫“安樂死”的綱領(lǐng)，將20多萬人（其中大多數(shù)是猶太人）投入了納粹帝國(guó)的“安樂死中心”，以安樂死為名而行慘絕人寰的種族滅絕之實(shí)。從此歐洲人一聽到“安樂死”三個(gè)字便會(huì)不寒而栗，安樂死成了籠罩在他們心頭的不祥陰影。
時(shí)過境遷，第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束，在鏟除了德國(guó)納粹法西斯統(tǒng)治機(jī)器之后，安樂死的不祥陰影也逐漸隨之煙消云散。戰(zhàn)后，類似英國(guó)自愿安樂死的團(tuán)體組織不斷涌現(xiàn)，很快遍及歐洲20多個(gè)國(guó)家。但這僅僅是一些鼓吹、倡導(dǎo)安樂死的團(tuán)體，要真正實(shí)施安樂死并不是容易的事，因?yàn)閹缀跛袊?guó)家的立法機(jī)構(gòu)（除了荷蘭）都未認(rèn)可主動(dòng)安樂死并為之立法，因而在這些國(guó)家要實(shí)施安樂死缺乏必要的法律依據(jù)和法律保障。
（二）安樂死的倫理之爭(zhēng)
西方國(guó)家首先倡導(dǎo)安樂死，并為之爭(zhēng)論探討長(zhǎng)達(dá)半個(gè)多世紀(jì)，其過程反復(fù)曲折，至今依然步履艱難。絕大多數(shù)國(guó)家沒有邁出實(shí)質(zhì)性的真正立法的一步，有的國(guó)家如澳大利亞好不容易爭(zhēng)取到立法卻又很快被否決，這是為什么？很值得探討與深思。
我國(guó)在20世紀(jì)80年代初期，就有少數(shù)學(xué)者發(fā)表文章介紹國(guó)外的安樂死概念，并主張?jiān)谖覈?guó)也應(yīng)考慮實(shí)施安樂死。此后，中央人民廣播電臺(tái)也開展過關(guān)于安樂死問題的討論，安樂死問題開始由學(xué)術(shù)領(lǐng)域走向社會(huì)，逐步為人們所關(guān)注。1986年，陜西漢中發(fā)生了關(guān)于安樂死的訴訟案，歷時(shí)5年才告判決。此案從案發(fā)到一審判決，可謂一石激起千層浪，社會(huì)各界反響強(qiáng)烈，議論沸沸揚(yáng)揚(yáng)。審理此案的意義已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了案件本身，我國(guó)醫(yī)學(xué)界、法學(xué)界、哲學(xué)倫理學(xué)界及其它社會(huì)各界以此為契機(jī)，掀起了安樂死在我國(guó)的討論、研究熱潮，并對(duì)中國(guó)的傳統(tǒng)倫理思想，有關(guān)的醫(yī)學(xué)觀念、法律法規(guī)提出了疑問。
我國(guó)不少贊成推行安樂死的專家學(xué)者參照國(guó)外關(guān)于安樂死的一些理論，為安樂死的實(shí)施提供了倫理依據(jù)，大致可以歸納為三點(diǎn)：
第一，對(duì)患者本人來說是人道主義的體現(xiàn)。對(duì)于那些身患不治之癥、生存無望而又極度痛苦的患者，與其任其茍延殘喘、痛苦不堪，或者在忍受不了痛苦折磨之下采用殘忍的方式結(jié)束自己的生命，還不如以“優(yōu)死”的方式使之安詳、尊嚴(yán)地離世，以盡早結(jié)束痛苦。這實(shí)際上也是人道主義的一種體現(xiàn)。
第二，對(duì)患者家屬來說可以解除他們心理與經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。為了親人無可挽救的生命無意義的延續(xù)，親屬出于親情，承擔(dān)著精神、經(jīng)濟(jì)的雙重負(fù)擔(dān)，不僅弄得精疲力竭，甚至還可能傾家蕩產(chǎn)。合法地實(shí)施安樂死，無疑可以減除親屬因患者病痛而引起的心理痛苦，并減輕他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
第三，實(shí)施安樂死對(duì)社會(huì)而言也符合社會(huì)公益原則。它可以使我國(guó)有限的衛(wèi)生保健資源用于多數(shù)人必要的常規(guī)醫(yī)療服務(wù)。如果把有限的資源花在無可挽救、茍延殘喘的絕癥患者身上，實(shí)際上是違背了社會(huì)公正與效用的原則。故實(shí)施安樂死從社會(huì)角度而言也是可取的。
專家學(xué)者的呼吁，加之耳聞目睹那些身患絕癥的病人輾轉(zhuǎn)于病榻之上，痛苦萬分、呻吟不已的慘狀，很容易使人產(chǎn)生同情、惻隱之心，因而，社會(huì)上強(qiáng)烈要求盡快為安樂死立法的呼聲很高。前些年，除了在全國(guó)性的安樂死學(xué)術(shù)研討會(huì)上，人們大聲疾呼對(duì)安樂死要盡快立法外，全國(guó)各地都有人大代表在全國(guó)人大會(huì)議上提出安樂死立法的議案。第七屆全國(guó)人大會(huì)議上，醫(yī)學(xué)界的專家提出過議案；八屆二大會(huì)議上，廣東代表中32位代表聯(lián)名提出過議案；此后，上海、北京等代表團(tuán)都曾相繼提出過類似的提案，最后都沒有結(jié)果。
我國(guó)有些學(xué)者認(rèn)為安樂死的立法之所以受阻，是因?yàn)榫唧w實(shí)施安樂死的條件與程序不清楚，沒有嚴(yán)格、清晰的實(shí)施條件程序的支撐，所以要通過立法會(huì)有一定的困難。由此，他們參照西方國(guó)家有關(guān)的內(nèi)容，提出了自認(rèn)為可行的實(shí)施方案。如中國(guó)人民大學(xué)法學(xué)系有兩位學(xué)者指出：應(yīng)該給予合理的安樂死立法規(guī)定實(shí)體和程序兩種條件。實(shí)體條件是指可以實(shí)施安樂死的對(duì)象必須具備怎樣的條件或標(biāo)準(zhǔn)；程序條件是指具體實(shí)施安樂死的程序、方法、組織者、實(shí)施者等等。他們提出的實(shí)體條件有三個(gè)：
第一，可以實(shí)施安樂死的對(duì)象只能是那些身患絕癥、臨近死亡的患者。所謂絕癥，是指按照當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)水平被認(rèn)為是無任何治愈希望的疾病。絕癥的標(biāo)準(zhǔn)是隨醫(yī)學(xué)水平的不斷提高而變化的，所以在現(xiàn)實(shí)醫(yī)學(xué)條件下被認(rèn)為是絕癥的疾病，到將來如果已不再認(rèn)為是絕癥，那么就不能以現(xiàn)時(shí)已陳舊的標(biāo)準(zhǔn)去衡定并決定某人是否應(yīng)該實(shí)施安樂死。所謂臨近死期，是根據(jù)一定的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)判斷患者無法救治即將死亡，故實(shí)施安樂死的時(shí)間需十分接近患者因病自然死亡的時(shí)間。
第二，安樂死的實(shí)施對(duì)象必須是病痛達(dá)到不堪忍受的程度的患者。這里說的痛苦，僅限于肉體痛苦，精神痛苦不在此列，因?yàn)榫裢纯鄬?shí)際上沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來判定。僅因精神痛苦對(duì)患者施以安樂死是不合適的。肉體痛苦有強(qiáng)有弱，只有在患者的肉體痛苦達(dá)到無法忍受的程度上才能準(zhǔn)許予以安樂死。
第三，必須基于患者自己真誠(chéng)的愿望和明確的表示才能對(duì)之實(shí)施安樂死。所謂真誠(chéng)的愿望，是指出于其真心實(shí)意，而不是因?yàn)樗艿狡渌矫娴膹?qiáng)制而被迫提出安樂死的要求。所謂患者明確的表示，是指其在病痛中明確提出安樂死的請(qǐng)求。其他任何人，包括患者的家屬或監(jiān)護(hù)人，都不能代替患者本身提出安樂死的請(qǐng)求。當(dāng)然，對(duì)于某些因病重而神志不清的人來說，如果在其神志不清時(shí)曾有預(yù)囑，要求在其病重和痛苦而又無法表達(dá)自己意愿時(shí)可以對(duì)其實(shí)施安樂死，關(guān)鍵是要查明這一預(yù)囑是否出于患者自身真誠(chéng)的愿望。之所以如此是為了保證安樂死的實(shí)施嚴(yán)格控制在一定的范圍之內(nèi)，以防其他因素的侵入產(chǎn)生不良后果。
合理的安樂死程序條件亦有三條：
第一，對(duì)患者申請(qǐng)實(shí)施安樂死，必須有一個(gè)權(quán)威的專門委員會(huì)來決定。這個(gè)專門委員會(huì)應(yīng)當(dāng)在相當(dāng)一級(jí)的地區(qū)建立，由醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)的醫(yī)療行政部門人員組成。當(dāng)需要實(shí)施安樂死時(shí)，應(yīng)當(dāng)先由患者所在醫(yī)院向委員會(huì)提出報(bào)告，然后由該委員會(huì)對(duì)患者的病情作進(jìn)一步的診斷和鑒定，決定是否準(zhǔn)許予以安樂死。
第二，專門委員會(huì)的準(zhǔn)許安樂死并不是最終的決定，只有這個(gè)決定得到相當(dāng)一級(jí)的人民法院的認(rèn)可，才能使這個(gè)決定付諸實(shí)施。人民法院在接到專門委員會(huì)遞交的決定及有關(guān)資料后，應(yīng)當(dāng)對(duì)所有情況綜合調(diào)查分析，在排除了存在任何不符合安樂死條件的情況之后，可以通過裁決方式對(duì)專門委員會(huì)的決定予以認(rèn)可。
第三，具體實(shí)施安樂死的操作者一般應(yīng)是醫(yī)務(wù)人員，所采用的方法應(yīng)當(dāng)盡量減少患者的痛苦。
為了確保在實(shí)踐中能夠遵循安樂死的條件，還必須提出嚴(yán)肅處理不依有關(guān)條件而濫施安樂死的條款?？梢杂羞@樣幾種處理方法：
（1）雖然患者一再請(qǐng)求，但其所患的不是絕癥，或尚未臨近死期，或肉體痛苦還未達(dá)到不堪忍受的程度，由于醫(yī)務(wù)人員被患者所纏或出于對(duì)患者的憐憫之心而對(duì)其實(shí)施安樂死者，應(yīng)當(dāng)按故意殺人罪對(duì)責(zé)任者從輕予以處罰。
（2）患者身患絕癥、臨近死期，且又痛苦難忍，但本人沒有提出安樂死的要求，在這種情況下，如果患者的家屬或親友自作主張，請(qǐng)求醫(yī)務(wù)人員給予患者主動(dòng)安樂死，而醫(yī)務(wù)人員在患者的家屬或親友一再請(qǐng)求下實(shí)施了安樂死，則不但醫(yī)務(wù)人員要負(fù)刑事責(zé)任，請(qǐng)求對(duì)患者實(shí)施安樂死的人也應(yīng)負(fù)刑事責(zé)任。
（3）醫(yī)務(wù)人員或?qū)ｉT委員會(huì)的成員基于不可告人的目的、動(dòng)機(jī)，如出于對(duì)患者的怨恨或因接受了他人的賄賂等，對(duì)不符合條件的患者實(shí)施安樂死，一般應(yīng)當(dāng)從重處理。對(duì)其中情節(jié)較輕者，可酌情從輕處理。
（4）患者家屬或親友出于爭(zhēng)奪遺產(chǎn)或擺脫負(fù)擔(dān)的不良動(dòng)機(jī)，而在不具備條件的情況下，違背患者的自主意愿提出施以安樂死，或者積極協(xié)助患者自殺者，應(yīng)當(dāng)按故意殺人罪并視情節(jié)輕重分別予以處罰。
上述學(xué)者的提議，不能說沒有可取之處，在某種意義上，甚至可以認(rèn)為是相當(dāng)完備而又成熟的構(gòu)想。然而，有人提出疑議：先不談實(shí)施程序條件，但就實(shí)施對(duì)象的實(shí)體條件就大可推敲，其中破綻很多。身患絕癥的判定不只是今日、明日的問題，就是眼前，此處判定為絕癥，而它處未必認(rèn)為是絕癥，即使都判定為絕癥，也可能“絕癥”不“絕”，絕處逢生的有之，絕癥自愈的也不是沒有。還有，何謂“臨近死期”？臨近的期限是多少？一月、兩月還是半年？如何把握，絕非易事。
此外，無法忍受的病痛如何衡量？俗語(yǔ)說：如人飲水，冷暖自知。疼痛的感覺是主觀的，他人很難測(cè)量。加上各人的疼痛閾限不一，忍受度就會(huì)不同，有些在一般人來說不甚厲害的疼痛可能在某個(gè)患者身上卻很難忍受；相反，為常人無法忍受的劇痛，在一些患者身上因其意志力等因素卻可以擔(dān)待得起。更為重要的是，通常病人的痛苦很難把肉體與精神兩者的因素截然分開，尤其是要求安樂死者，誰(shuí)知道他究竟出于肉體的痛苦還是另有內(nèi)心深處的隱痛。美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院伊齊基爾?伊曼紐爾指出：大量的研究表明，尋求安樂死的病人大多不是因無法忍受的痛苦，而是出于心理的因素——抑郁而提出安樂死要求的。他在對(duì)癌癥患者作出調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，有疼痛的人要求安樂死的可能性并不比沒疼痛感的人大。恰恰相反，有疼痛感的病人反對(duì)安樂死合法化的可能性更大。他還提出了許多其他的例證（美國(guó)紐約州、華盛頓州和荷蘭等國(guó)的調(diào)查），得出的結(jié)論是：促使病人對(duì)安樂死和醫(yī)生幫助下自殺產(chǎn)生興趣的往往是心理因素。抑郁、絕望和焦慮等類似因素是病人要求安樂死的原因。考慮安樂死的主要理由是要忍受極度痛苦的病人以解脫，但這些病人實(shí)際上并不是提出安樂死要求的病人。
由此，人們不得不提出這樣一個(gè)問題：安樂死能解脫人們的痛苦嗎？當(dāng)患者的肉體痛苦與精神痛苦交纏在一起無法分離，甚至精神痛苦更為厲害時(shí)，僅以擺脫肉體痛苦為主，簡(jiǎn)單的提早結(jié)束生命難道是人道的嗎？安樂死是否是理想而又唯一的解脫病人痛苦的方式？是否舍此就無其他途徑？
安樂死的爭(zhēng)議在國(guó)內(nèi)外已持續(xù)了幾十年，其爭(zhēng)議焦點(diǎn)主要在主動(dòng)安樂死上，除了荷蘭在2001年4月通過立法，允許實(shí)施主動(dòng)安樂死外，大多數(shù)國(guó)家至今依然處于踟躕不前的狀態(tài)。這反映了安樂死問題的復(fù)雜性，其背后涉及到一些重大的價(jià)值觀念的沖突，例如：
1. 醫(yī)道和人道的沖突
“救死扶傷、治病救人”歷來被從醫(yī)者視為天經(jīng)地義之事，是醫(yī)德、醫(yī)道的根本體現(xiàn)，古今中外概莫能外，直到今天，仍然是醫(yī)護(hù)人員必須恪守的基本原則。在許多醫(yī)務(wù)工作者的心目中，醫(yī)生只有盡可能為病人尋求、創(chuàng)造生的希望與光明的義務(wù)，沒有主動(dòng)結(jié)束患者生命的權(quán)利。而安樂死的提出給傳統(tǒng)經(jīng)典的醫(yī)道以莫大的沖擊，乃至對(duì)人道主義本身的見解也產(chǎn)生了歧義：一方面是堅(jiān)持醫(yī)學(xué)的人道主義就是“救死扶傷”，另一方面則認(rèn)為以安樂死方式解除臨終患者的極度痛苦也是人道主義的體現(xiàn)。這使得對(duì)安樂死的倫理評(píng)價(jià)陷于兩難的境地。有的反對(duì)者正是從這一兩難的前提出發(fā)提出看法，他們認(rèn)為，如允許安樂死，一者會(huì)造成倫理原則的沖突和觀念上的混亂；二來會(huì)使醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療實(shí)踐中發(fā)生角色混淆，心理上也不堪承受；再者，還容易使患者產(chǎn)生醫(yī)務(wù)人員草率醫(yī)治、不負(fù)責(zé)任的擔(dān)憂，削弱醫(yī)患之間信任合作的基礎(chǔ)。如何使醫(yī)生與患者都能接受“救死”與“優(yōu)死”一致的觀念，并在醫(yī)療實(shí)踐中把握好尺度，確實(shí)是艱難的事。
2. 新舊觀念的沖突
支持安樂死的意見，在很大程度上是建立在對(duì)生與死，人們應(yīng)該有自主權(quán)這一現(xiàn)代觀念之上，西方人尤其注重這一點(diǎn)。他們十分強(qiáng)調(diào)，實(shí)施安樂死必須是患者自主、自愿的，其他人包括家屬都不能代為作主。
然而，反對(duì)者中有相當(dāng)多的人是以傳統(tǒng)的價(jià)值觀作為支撐理由的。在西方，通常的理由就是人不能主宰自己的命運(yùn)，一切皆由上帝來安排，包括人的生命也是如此。在我國(guó)，人們之所以較難接受安樂死，在很大程度上也是受中國(guó)傳統(tǒng)生死觀以及廣泛的社會(huì)心理影響，如孝親、親情、重生、諱死等觀念。新舊觀念在安樂死問題上發(fā)生沖突是勢(shì)所難免的，要輕易地改變?nèi)藗兊牧?xí)俗和傳統(tǒng)觀念也不是短時(shí)間內(nèi)能做到的。更何況，現(xiàn)代觀念未必都是正確的、完美的，傳統(tǒng)觀念也不是都一無是處，都處于該掃蕩之列。此外，與安樂死相關(guān)還有更為根本的問題，如生命的存在與生命的價(jià)值、生命的質(zhì)量，生與死的選擇權(quán)利等，都需要予以認(rèn)真的研究與思考。
總之，安樂死事關(guān)人的生命，而人的生命只有一次，生命的失去是再也無法挽回的。在涉及如此的生死大事上確實(shí)應(yīng)該慎之又慎，絕不能等閑視之。
三、死亡觀與死亡標(biāo)準(zhǔn)的倫理爭(zhēng)論
（一）死亡觀
安樂死問題涉及的主題是死亡，故人們無法回避對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)。什么是死亡？死亡的本質(zhì)是什么？人體生物學(xué)認(rèn)為，死亡是人體的器官、組織、細(xì)胞等整體衰亡，是人的生命的終結(jié)。這種死亡不可逆轉(zhuǎn)，不可能有“死而復(fù)生”的情形出現(xiàn)。顯然，生物學(xué)的死亡觀是“純”科學(xué)的，它把人體、人的生命視為客體，僅從軀體的生存與消亡著眼，完全撇除了人的社會(huì)屬性和人的豐富精神世界的一面。
眾所周知，人類除自然死亡與意外死亡以外，大多數(shù)人是病理性的死亡，即身患疾病最后不治而亡。許多人是在臨床上被診斷為死亡的，醫(yī)務(wù)人員在作死亡判斷時(shí)，通常是以心肺、循環(huán)功能的喪失為依據(jù)。近三四十年來，國(guó)外開始以腦死亡作為判斷死亡的標(biāo)準(zhǔn)，或以心肺循環(huán)終止、腦死雙重標(biāo)準(zhǔn)予以衡定。這是臨床的死亡觀念與標(biāo)準(zhǔn)。
通常，人們總把死亡理解為生命的終端，如中國(guó)傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是出生為始，入死為終，即所謂出生入死。西方人也有類似的見解，古羅馬哲學(xué)家盧克萊茨說：一定的生命的一定的終點(diǎn)永遠(yuǎn)在等待著每個(gè)人；死亡不能避免的，我們必須去和它會(huì)面。在許多人看來，死亡是人生最后階段之事，生老病死是分階段持續(xù)遞進(jìn)的，人在孩童時(shí)期、青壯年時(shí)期不必考慮死，因?yàn)樗郎耠x得很遠(yuǎn)，遙遙無期，只有進(jìn)入衰老期，疾病叢生，死亡才是需要認(rèn)真考慮與對(duì)待的問題。這不能說沒有道理，因?yàn)槿舭凑５淖匀坏陌l(fā)展，老年期比之中青年期確實(shí)更接近死亡。但在現(xiàn)實(shí)生活中非正常的、意外的死亡不時(shí)發(fā)生，未必都降臨在老年人身上。在我國(guó)，英年早逝的報(bào)道經(jīng)常見諸媒介，有些統(tǒng)計(jì)資料表明，中年人的死亡比例正出現(xiàn)上升的趨勢(shì)。西方的古老格言說：每個(gè)人必定都要死是確鑿無疑的；而一個(gè)人何時(shí)何地死則是十分的不確定。
正確地理解死亡及其意義十分重要。就人類整體而言，死亡關(guān)系到地球上人類的生存與發(fā)展；對(duì)人類個(gè)體來說，死亡可以促使人去領(lǐng)悟生命的真諦以及生存、生活的價(jià)值意義。
首先，死亡是人類繁衍發(fā)展必不可少的內(nèi)在要素與特殊的推進(jìn)器。我們這個(gè)星球面積與資源是有限的，試設(shè)想一下，若人類只有生而沒有死將會(huì)是怎樣的局面？總有一天會(huì)出現(xiàn)人滿為患無立足之地的狀況。人類繁衍了5萬年，已有850億個(gè)生命逝去，而今天地球上的人口依然十分龐大。如果推算一下，以世界人口增長(zhǎng)率2%計(jì)算，公元2000年世界人口超過60億；到2600年將達(dá)630億。此時(shí)即使將整個(gè)地球表面都建成住房，每個(gè)人僅0.3平方米的面積；到公元3500年，人類機(jī)體的質(zhì)量將等于地球的質(zhì)量，小小寰球?qū)⑤d不動(dòng)人類的機(jī)體。因此，如果人不死亡，地球就容納不了人類，自然資源就無法滿足人類的生存需要。死亡既能自然調(diào)控人口增長(zhǎng)的速度，又能讓死亡的機(jī)體參與大自然的能量循環(huán)，為新的機(jī)體提供能量?？梢?，死與生是相連的，死亡有利于人類的生存。
事實(shí)上，人類智慧的更新，人類素質(zhì)的提高也與死亡密切相關(guān)。眾所周知，人在衰老過程中會(huì)引起智力的衰退，這是自然規(guī)律。倘若沒有死亡，老人將愈來愈多，人口的日益膨脹又使新生兒出生率降低或停滯，整個(gè)人類的思維能力最終也會(huì)隨之退化。正如美國(guó)科學(xué)家阿西莫夫指出的：每一個(gè)嬰兒（除單卵多胎之外）在遺傳特征上不同于以前的人類個(gè)體，嬰兒擁有的不僅僅是年輕的腦子，而且是新生的腦子。幸虧有嬰兒，才不斷有新鮮的遺傳組合注入到人類，使人類的智力也在不斷地進(jìn)化。
西方哲學(xué)家海德格爾對(duì)死亡問題作過深刻的論述，他認(rèn)為：死亡不能只理解為“臨終”這一生理上的結(jié)局，而應(yīng)看成是人的存在的一種方式。死是包容每一個(gè)人的整個(gè)生活以及承擔(dān)自身責(zé)任的實(shí)際存在，它籠罩、覆蓋、貫穿整個(gè)人生的過程，并決定著生的內(nèi)容、內(nèi)涵價(jià)值與責(zé)任，以及生活的走向。因此，正確認(rèn)識(shí)死亡有助于人們反思生命的價(jià)值和意義。
了解死亡與死亡的意義，無疑對(duì)我們破除死亡的神秘感和恐懼感，以及以理智的心態(tài)看待安樂死等問題是大有裨益的。從某種意義上說，只有整個(gè)社會(huì)大多數(shù)人接納了正確的死亡教育，對(duì)死亡有了一定程度的深入了解，才可能更深刻地思考安樂死之類的問題，并以平常的心態(tài)看待死亡和選擇死亡的方式。
（二） 死亡標(biāo)準(zhǔn)及其倫理之爭(zhēng)
傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)死亡標(biāo)準(zhǔn)是心肺和循環(huán)功能的喪失，即呼吸、心跳、血液循環(huán)的完全停止。自古以來，人們?cè)谏顚?shí)踐中都是沿襲這一死亡標(biāo)準(zhǔn)的。然而，這個(gè)傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)受到了當(dāng)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的挑戰(zhàn)：一方面，在臨床實(shí)踐中，不時(shí)會(huì)出現(xiàn)因心跳、呼吸停止數(shù)小時(shí)的“死者”，經(jīng)搶救而復(fù)蘇的例子；另一方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，又使一些瀕臨死亡者，因人工心肺機(jī)的使用而健在。然而，按照傳統(tǒng)死亡標(biāo)準(zhǔn)，那些已經(jīng)腦死或者處于不可逆昏迷狀態(tài)的病人，就是因?yàn)樾姆螐?fù)蘇、體外循環(huán)等醫(yī)療裝置的運(yùn)用，被延續(xù)著毫無質(zhì)量的“生命”。在這種情形下，促使人們不得不去思考和探討新的死亡標(biāo)準(zhǔn)。
1968年，美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院特設(shè)委員會(huì)提出了“腦死亡”的概念，并制定了4條相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)外部刺激和身體的內(nèi)部需求毫無知覺和完全沒有反應(yīng)；②自主運(yùn)動(dòng)和自主呼吸消失；③反射，主要是誘導(dǎo)反射消失；④腦電波平直或等電位。同時(shí)規(guī)定，凡符合以上4條標(biāo)準(zhǔn)，并在24小時(shí)內(nèi)反復(fù)檢查多次結(jié)果一致者，就可宣告死亡。但有兩個(gè)例外：體溫過低（<32.2C）或剛服用過巴比妥類藥物等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑。此后，世界醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委員會(huì)、加拿大、日本等都相繼出臺(tái)了“腦死亡”的標(biāo)準(zhǔn)。目前，在歐美許多國(guó)家與地區(qū)都已通過立法確認(rèn)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，并在臨床上付諸于實(shí)施。
腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的提出，反映了醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和對(duì)生命本身認(rèn)識(shí)的深入。它不僅意味著人們對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)與把握更加科學(xué)，而且還突破了純生物醫(yī)學(xué)的界定，接近于對(duì)死亡的本質(zhì)理解。腦死亡標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際上隱含著這樣一個(gè)命題：人的生命的本質(zhì)是意識(shí)，意識(shí)既是人腦對(duì)客觀世界的反映，又包含自覺區(qū)別自身與他人、自身與周圍環(huán)境的自我意識(shí)狀態(tài)。健全的人腦承擔(dān)著這些功能，從而使個(gè)體生命作為自然人和社會(huì)人的存在得以完整的統(tǒng)一。在此意義上，死亡就是人的生命本質(zhì)特征—意識(shí)不可逆的喪失。一個(gè)人如果腦功能已完全喪失，就意味著他的意識(shí)也隨之喪失殆盡，即使他暫時(shí)還可能存在心跳與呼吸，或依靠醫(yī)療裝置維持著心跳與呼吸，也只不過是無質(zhì)量的“生命”。如果要勉強(qiáng)維持這樣的“生命”，不僅會(huì)給家屬帶來沉重的經(jīng)濟(jì)與精神上的負(fù)擔(dān)，而且還極大的浪費(fèi)了社會(huì)的衛(wèi)生資源。顯然，伴隨現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)發(fā)展而產(chǎn)生的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，是人類文明的進(jìn)步。
腦死亡概念及其標(biāo)準(zhǔn)的提出，是科學(xué)的進(jìn)步和時(shí)代的產(chǎn)物，它要取代數(shù)千年傳統(tǒng)的死亡標(biāo)準(zhǔn)而為人們廣泛接受，還需要假以一定的時(shí)日；而且，它的實(shí)施需要依靠先進(jìn)的儀器設(shè)備，豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在死亡鑒定上具有相當(dāng)?shù)碾y度，因而在短時(shí)間內(nèi)也不易推廣實(shí)行。1983年，美國(guó)的醫(yī)學(xué)會(huì)、律師協(xié)會(huì)、生物醫(yī)學(xué)與行為研究倫理委員會(huì)等組織向美國(guó)各個(gè)州提出建議：可以采取循環(huán)和呼吸功能不可逆停止的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，也可以采用整個(gè)大腦，包括腦干一切功能不可逆喪失的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。這就是說，在死亡的臨床診斷上，允許實(shí)行“心死”和“腦死”的雙重標(biāo)準(zhǔn)。
我國(guó)自上世紀(jì)80年代初，也開始探討腦死亡的概念與標(biāo)準(zhǔn)問題。由于我國(guó)的醫(yī)療水平與國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家相比還有一定的差距，國(guó)內(nèi)各地的醫(yī)療水平、醫(yī)療設(shè)施與條件也參差不齊，盡管有越來越多的人了解、認(rèn)識(shí)腦死亡的概念及其進(jìn)步意義，但至今尚未把腦死亡作為新的死亡標(biāo)準(zhǔn)。1998年5月在武漢召開了全國(guó)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)專家研討會(huì)，初步制訂了腦死亡臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)條例（討論稿），隨后，由國(guó)家衛(wèi)生部腦死亡法起草小組制訂的“中國(guó)腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)（成人）”也已三易其稿。這個(gè)腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）指出：腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。先決條件：昏迷原因明確，排除各種原因的可逆性昏迷。臨床診斷：深昏迷，腦干反射全部消失，無自主呼吸（靠呼吸機(jī)維持，呼吸暫停試驗(yàn)陽(yáng)性）。以上必須全部具備。確認(rèn)試驗(yàn)：腦電圖平直，經(jīng)顱腦多普勒超聲呈腦死亡圖形。體感誘發(fā)電位P十四以上波形消失。此三項(xiàng)中必須有一項(xiàng)陽(yáng)性。腦死亡觀察時(shí)間：首次確診后，觀察12小時(shí)無變化，方可確認(rèn)為腦死亡。有關(guān)專家一再?gòu)?qiáng)調(diào)，腦死亡是永久的，不可逆的。
我國(guó)專家認(rèn)為，倡導(dǎo)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，為腦死亡立法，其意義主要有如下幾點(diǎn)：
首先 ，實(shí)施腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，可以放棄無效的搶救，讓患者死得尊嚴(yán)；
其次，可以適時(shí)地終止無效的醫(yī)療救治，減少無意義的醫(yī)療資源消耗；
再次，有助于推進(jìn)器官移植醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使成千上萬器官終末期病人能獲得再生的機(jī)會(huì)。目前，我國(guó)心、肝、腎等器官移植在臨床上已達(dá)到相當(dāng)高的水平，但器官供體質(zhì)量不如國(guó)外，器官來源的正常程序會(huì)有某種干擾，如果實(shí)施腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，就能使廣大患者受益。
但是，在實(shí)施腦死亡標(biāo)準(zhǔn)上，也存在不同的意見，這些意見主要不是反對(duì)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，而是認(rèn)為在提出腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的原因或意義時(shí)，必須符合倫理原則。在上述三個(gè)意義的說法中，對(duì)前兩點(diǎn)，一旦人們接受科學(xué)的腦死亡概念，應(yīng)該是沒有什么問題，但對(duì)第三點(diǎn)的說法必須十分謹(jǐn)慎，因?yàn)檫@很容易使人誤解為腦死亡立法就是為了便于獲得質(zhì)量好的移植器官。正因?yàn)檫@樣，就非常有必要加強(qiáng)對(duì)公眾進(jìn)行有關(guān)科學(xué)的死亡觀念、腦死亡概念的宣傳。有的專家還指出，考慮到眼下公眾傳統(tǒng)的心跳、呼吸停止的死亡觀念，以及相應(yīng)的心理感受，目前不宜過多的談及器官移植與腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的聯(lián)系。而更重要的是，要以立法的形式來保障公眾的自主、自愿的原則，即通過法律來賦予患者本人或家屬同意還是拒絕捐獻(xiàn)器官供移植的權(quán)利，法律并不規(guī)定腦死亡者自動(dòng)成為器官移植的“供體”。與此同時(shí)，還應(yīng)在一定的時(shí)期實(shí)行“心死”與“腦死”的雙重醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并由患者在生前作出自愿選擇。
（徐宗良）
參考文獻(xiàn)
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