第一章 總論
授課對(duì)象 臨床醫(yī)學(xué)本科
授課內(nèi)容 第七、八篇 第一章 內(nèi)分泌代謝病總論
授課時(shí)數(shù) 2學(xué)時(shí)
一、目的要求
（一）詳細(xì)講解：內(nèi)分泌疾病的分類、以及代謝性疾病種類；激素的分類、內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。
（二）重點(diǎn)講解：激素的分類、內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)；內(nèi)分泌疾病的診治要點(diǎn)。
（三）一般介紹：內(nèi)分泌學(xué)的發(fā)展過(guò)程以及代謝性疾病種類。
二、教學(xué)重點(diǎn)
1、內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)
2、 內(nèi)分泌疾病的診治要點(diǎn)
三、教學(xué)難點(diǎn)
激素的代謝及其作用機(jī)制。
四、教學(xué)方法
（一）利用照片講授內(nèi)分泌疾病的特點(diǎn)。
（二）利用掛圖或CAI 顯示內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。
（三）結(jié)合流行病學(xué)資料講解代謝性疾病的危害。
五、教具
CAI軟件、CAI設(shè)備各1套、激光筆1支。
六、教學(xué)內(nèi)容和步驟及時(shí)間分配（80分鐘）
1、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病總論 共50分鐘
激素的分類和生化 10分鐘
內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié) 10分鐘
內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病 10分鐘
內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的診斷 10分鐘
內(nèi)分泌疾病防治原則 10分鐘
2、代謝疾病和營(yíng)養(yǎng)疾病總論 共25分鐘
營(yíng)養(yǎng)和代謝的生理 10分鐘
病因和發(fā)病機(jī)制 5 分鐘
疾病分類 5分鐘
防治原則 5分鐘
小結(jié)： 5分鐘
七、板書(shū)提綱
一、概述
（一）內(nèi)分泌的定義 : 為了適應(yīng)外界環(huán)境并保持機(jī)體環(huán)境的穩(wěn)定，人體須依賴神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)來(lái)配合、協(xié)調(diào)生命全過(guò)程。
（二）內(nèi)分泌的發(fā)展:經(jīng)歷三階段（1）腺體內(nèi)分泌（2）組織內(nèi)分泌（3）分子內(nèi)分泌
二、基本概念 :
1、 激素與內(nèi)分泌；2、內(nèi)分泌系統(tǒng)；3、內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用；4激素作用機(jī)制；5、激素作用特點(diǎn)；6、激素分泌特點(diǎn)。
三、 激素分類與分化：
1、 激素分類
(1)肽類激素；
(2)氨基酸類激素；
(3)胺類激素；
(4)類固醇激素。
2、激素降解與轉(zhuǎn)換
激素的作用機(jī)制:
激素要發(fā)揮作用首先必須轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂谢钚缘募に?，以便與特異性受體結(jié)合。根據(jù)激素受體所在的部位不同，可將激素作用機(jī)制分為兩類：
1、 胞膜受體：7次穿膜受體；1次穿膜受體（含內(nèi)在激酶）；1次穿膜受體（不含內(nèi)在激酶）；4次穿膜受體。
2、 核受體和細(xì)胞質(zhì)受體
四、內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)：
（一）內(nèi)分泌系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)
下岳腦、垂體與靶腺（甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)和性腺）之間存在反饋調(diào)節(jié)。其中以負(fù)反饋?zhàn)钪匾?。但在月?jīng)周期中除了有負(fù)反饋調(diào)節(jié)，還有正反饋調(diào)節(jié)，以完成一定生理功能。
（二）神經(jīng)系統(tǒng)參于調(diào)節(jié)；
（三）免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌功能
五、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的分類：
（一）功能減低的原因：(1)內(nèi)分泌腺的破壞； (2)內(nèi)分泌腺激素合成缺陷；(3)內(nèi)分泌腺以外的疾病
（二)功能亢進(jìn)的原因：(1)內(nèi)分泌腺腫瘤；(2)多內(nèi)分泌腺瘤1型、2A型、2B型；(3)異位內(nèi)分泌綜合征；(4)激素代謝異常；(5)醫(yī)源性內(nèi)分泌紊亂。
（三）激素的敏感性缺陷
六、內(nèi)分泌疾病診斷原則：
1、功能診斷：(1)代謝紊亂證據(jù)； (2)激素分泌情況；(3)動(dòng)態(tài)功能測(cè)定：包括興奮試驗(yàn)、抑制試驗(yàn)。
2、病理診斷：(1)影像學(xué)檢查；(2)放射性核素檢查；(3)超聲檢查；(4)細(xì)胞學(xué)檢查；(5)靜脈導(dǎo)管檢查
3、病因診斷：（1）自身抗體檢測(cè)；（2）白細(xì)胞染色體檢查；（3）HLA鑒定
七、防治原則 :
1、功能亢進(jìn)的治療：(1)手術(shù)切除導(dǎo)致功能亢進(jìn)的腫瘤或增生組織；(2)放射治療毀壞腫瘤或增生組織；(3)藥物治療，抑制激素的合成和釋放。
2、功能減退的治療：(1)有關(guān)缺乏激素的替代治療；(2)內(nèi)分泌腺組織移植
代謝疾病和營(yíng)養(yǎng)疾病
一、 營(yíng)養(yǎng)和代謝的生理:
1、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)和攝取；2、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收、代謝和排泄。
二、 病因和發(fā)病機(jī)制：
1、營(yíng)養(yǎng)?。海?span lang="EN-US">1）原發(fā)性營(yíng)養(yǎng)失調(diào)；（2）繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)失調(diào)；
2、代謝?。海?span lang="EN-US">1）先天性代謝缺陷和遺傳因素；（2）環(huán)境因素
三、 疾病分類：
1、營(yíng)養(yǎng)?。?span lang="EN-US">(1)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)障礙；(2)糖類營(yíng)養(yǎng)障礙；(3)脂類營(yíng)養(yǎng)障礙；(4)維生素營(yíng)養(yǎng)障礙；(5)水、鹽營(yíng)養(yǎng)障礙；(6)無(wú)機(jī)元素營(yíng)養(yǎng)障礙；(7)復(fù)合營(yíng)養(yǎng)障礙
2、代謝?。?span lang="EN-US">(1)蛋白質(zhì)代謝障礙；(2)糖代謝障礙；(3)脂類代謝障礙；(4)水、電解質(zhì)異常；(5)無(wú)機(jī)元素代謝異常；(6)其他代謝異常
四、 臨床特點(diǎn)：
1、詳細(xì)查詢病史可發(fā)現(xiàn)這類疾病；2、營(yíng)養(yǎng)病和代謝病有先兆改變，早治療，病理多可逆轉(zhuǎn)；3、營(yíng)養(yǎng)病和代謝病可引起多器官、系統(tǒng)病理改變；4、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)和代謝異常，將影響個(gè)體的生發(fā)發(fā)育等過(guò)程，甚至影響下一代。
五、診斷原則：要求盡可能找出病因和誘因，發(fā)病的主要環(huán)節(jié)，疾病的發(fā)展階段和具體病情。
六、防治原則:
1、 病因和誘因的防治；2、臨床前期和早期防治；3、針對(duì)發(fā)病機(jī)制的對(duì)癥治療。
七、小結(jié)
第二～六章 垂體疾病
授課對(duì)象 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)
授課內(nèi)容 第七篇 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 第二～六章 垂體疾病
授課時(shí)數(shù) 2學(xué)時(shí)
一、目的要求
（一）詳細(xì)講解：成人腺垂體機(jī)能減退癥的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則；尿崩癥的診斷和治療原則。
（二）重點(diǎn)講解：成人腺垂體機(jī)能減退癥的病因、垂體危象的診斷和治療原則。
（三）一般介紹：垂體瘤的主要病因和治療原則，垂體前葉激素和后葉激素的種類和主要功能。
二、教學(xué)重點(diǎn)
常見(jiàn)垂體疾病的分類、垂體激素的種類和主要功能、成人腺垂體機(jī)能減退癥的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則，尿崩癥的診斷和治療原則。
三、教學(xué)難點(diǎn)
成人腺垂體機(jī)能減退癥的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則。
四、教學(xué)方法
（一）利用垂體疾病 CAI 軟件進(jìn)行講授。
（二） 利用掛圖或 CAI 顯示常見(jiàn)垂體疾病、垂體激素的分類和鑒別要點(diǎn)。
（三） 結(jié)合腺垂體機(jī)能減退癥和尿崩癥的典型病例進(jìn)行討論。
五、教具
CAI 軟件及掛圖、CAI設(shè)備各一套、激光筆一支。
六、教學(xué)內(nèi)容和步驟及時(shí)間分配 （ 80 分鐘）
概述 3分鐘
常見(jiàn)垂體疾病的分類 5分鐘
腺垂體機(jī)能減退癥 37分鐘
定義 3分鐘
病因和發(fā)病機(jī)制 7分鐘
臨床表現(xiàn) 10分鐘
實(shí)驗(yàn)室檢查 6分鐘
診斷和鑒別診斷 6分鐘
治療 5分鐘
尿崩癥 23分鐘
定義和病因 5分鐘
臨床表現(xiàn) 7分鐘
診斷和鑒別診斷 6分鐘
治療 5分鐘
垂體瘤 10分鐘
分類和診斷 6分鐘
治療原則 4 分鐘
總結(jié) 2分鐘
七、板書(shū)提綱
垂體疾病Pituitary Diseases
一、概述
1、垂體的解剖：垂體前葉和后葉
2、垂體前葉激素的種類和主要功能：ACTH(促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素)、GH（生長(zhǎng)激素）、PRL（泌乳素）、GnH（促性腺激素）和TSH（促進(jìn)甲狀腺激素）。
3、垂體后葉激素的種類和功能：ADH（抗利尿激素）和催產(chǎn)素。
4、神經(jīng)內(nèi)分泌軸的構(gòu)成和反饋的種類、意義。
二、常見(jiàn)垂體疾病的種類
常見(jiàn)垂體疾病包括：腺垂體功能減退癥、尿崩癥、垂體瘤、高泌乳素血癥和泌乳素瘤、巨人癥和肢端肥大癥、生長(zhǎng)激素缺乏性侏儒癥和抗利尿激素分泌過(guò)多綜合征（SIADH）。重點(diǎn)探討腺垂體功能減退癥、尿崩癥、垂體瘤。
成人腺垂體機(jī)能減退癥 (Simmonds-Sheehan Syndrome)
一、定義：本病的特點(diǎn)是多種垂體激素分泌不足所致的復(fù)合癥群。
二、病因和發(fā)病機(jī)制：
病因主要包括①垂體及其附近腫瘤壓迫浸潤(rùn)②產(chǎn)后腺垂體的壞死及萎縮，或由于產(chǎn)后敗血癥或DIC引起壞死。發(fā)生于產(chǎn)后的腺垂體功能減退癥又稱席漢氏?。?/b>Sheehan disease）。垂體瘤或垂體壞死所致又稱西蒙氏?。?/b>Simmond’s disease）。③感染和炎癥④手術(shù)、創(chuàng)傷及放射性損傷⑤垂體卒中⑥下丘腦病變⑦其他。
三、臨床表現(xiàn)：
本病的表現(xiàn)為各種垂體激素缺乏或不足的復(fù)合癥候群，臨床表現(xiàn)的順序?yàn)椋鹤钕仁谴傩韵偌に睾兔谌樗厝狈Φ谋憩F(xiàn)，其次是促甲狀腺激素缺乏的表現(xiàn)，最后出現(xiàn)促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏的表現(xiàn)。
四、實(shí)驗(yàn)室檢查：
包括①各種腺垂體激素測(cè)定，FSH、LH、TSH 、ACTH、PRL、GH的水平降低，必要時(shí)行TRH、LHRH興奮試驗(yàn)；②靶腺激素測(cè)定：性激素、甲狀腺激素、腎上腺激素、生長(zhǎng)激素；③影像學(xué)檢查：蝶鞍X線和斷層攝片、頭顱CT、頭顱MRI；④組織活檢。
五、并發(fā)癥：
對(duì)于有繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退和本病的混合型病例，易發(fā)生下列并發(fā)癥：①感染；②垂體危象及昏迷：各種應(yīng)激均可誘發(fā)。垂體危象有高熱型、低溫型、低血糖型、循環(huán)衰竭型、水中毒型等，有時(shí)呈混合型。
六、診斷和鑒別診斷：
本病診斷可依據(jù)病史、體征、癥狀、化驗(yàn)確診。鑒別診斷主要與①多發(fā)性靶腺疾病；②全身疾病如神經(jīng)性厭食、營(yíng)養(yǎng)不良等鑒別。
七、治療：
（一）支持和對(duì)癥治療；
（二）內(nèi)分泌治療： 垂體激素治療目前僅有GH和ACTH ，但療效并不優(yōu)于靶腺激素，且價(jià)格昂貴，故多使用后者。激素補(bǔ)充的順序與臨床表現(xiàn)剛好相反，應(yīng)首先補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素，最為重要，首選藥物氫化可的松，其次補(bǔ)充甲狀腺激素和補(bǔ)充性激素，三者可以同時(shí)補(bǔ)充，但甲狀腺激素的補(bǔ)充必須在糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充的基礎(chǔ)上進(jìn)行。
（三）病因治療：包括垂體瘤手術(shù)切除或放療等。
（四）中醫(yī)中藥治療。
（五）危象處理。
尿崩癥（diabetes insipidus）
一、定義：
ADH缺乏或腎臟對(duì)ADH不敏感，致腎小管吸收水的功能障礙，從而引起煩渴、多飲、多尿與低比重尿和低滲尿?yàn)樘卣鞯囊唤M綜合征。
二、病因：①遺傳性；②特發(fā)性；③獲得性；④腎性。
三、臨床表現(xiàn)：以多尿、煩渴、多飲、低比重尿和低尿滲透壓尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，如飲水不受限制，僅影響睡眠，嚴(yán)重失水而補(bǔ)充不足者可引起脫水熱及高鈉血癥。
四、診斷：①尿比重和血、尿滲透壓；②禁水試驗(yàn)；③禁水-加壓素試驗(yàn)；④高滲鹽水實(shí)驗(yàn)及AVP測(cè)定；⑤中樞性尿崩癥的病因診斷。
五、鑒別診斷:①精神性煩渴；②腎性尿崩癥；③慢性腎臟疾病
六、治療:
①激素替代,包括加壓素水劑；鞣酸加壓素注射液（長(zhǎng)效尿尿崩停）；去氨加壓素；精氨酸加壓素片劑；
②其它藥物:氫氯噻嗪；氯磺丙尿，卡馬西平；
③病因治療。
垂體瘤 pituitary tumor
一、定義和分類：
垂體瘤約占顱內(nèi)腫瘤的10%，其分類可按病理和染色分，但目前通用依據(jù)細(xì)胞的功能分類。
二、診斷:
根據(jù)①臨床表現(xiàn):主要是激素分泌異常癥群和腫瘤壓迫垂體周圍組織癥群；②實(shí)驗(yàn)室檢查:包括激素測(cè)定和放射學(xué)檢查：X線、CT、MRI等。
三、治療:
（一）手術(shù)治療：目的是切除腫瘤以解除壓迫癥狀、減少或緩解垂體功能障礙、解除無(wú)功能腺瘤壓迫垂體造成的垂體功能低下。手術(shù)方法包括經(jīng)顱手術(shù)、經(jīng)蝶竇手術(shù)等。
（二）放射治療：適應(yīng)證是手術(shù)未完全切除者；年老體弱或不能耐受手術(shù)者；腫瘤局限于鞍內(nèi)或輕度向上生長(zhǎng)，病人不愿手術(shù)者；單純放療或復(fù)發(fā)，相隔至少一年或再放療者。方法包括外照射、內(nèi)照射。③藥物：溴隱亭 ，米托坦，奧曲肽。
小結(jié)
第八～十一章 甲狀腺疾病
授課對(duì)象 臨床醫(yī)學(xué)本科
授課內(nèi)容 第七篇 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 第8～11章 甲狀腺疾病
授課時(shí)數(shù) 3學(xué)時(shí)
一、目的要求
（一）詳細(xì)講解：Graves病的概念、病因和發(fā)病機(jī)制。
（二）重點(diǎn)講解：Graves病的診斷及治療方法。
（三）一般介紹：甲狀腺疾病的種類。
二、教學(xué)重點(diǎn)
Graves病的診斷和治療。
三、教學(xué)難點(diǎn)
Graves病的發(fā)病機(jī)理。
四、教學(xué)方法
（四） 利用甲狀腺疾病的CAI 課件進(jìn)行講授。
（五） 利用掛圖或CAI顯示Graves病的甲狀腺ECT、突眼征。
（六） 結(jié)合Graves病典型病例進(jìn)行討論。
五、教具
CAI課件及掛圖、CAI 設(shè)備各1套、激光筆1支。
六、教學(xué)內(nèi)容和步驟及時(shí)間分配 （120分鐘）
甲狀腺疾病的分類 5分鐘
單純性甲狀腺腫 5分鐘
甲亢的分類 5分鐘
Graves病 40分鐘
概念 5分鐘
病因和發(fā)病機(jī)制 10分鐘
臨床表現(xiàn)和輔助檢查 10分鐘
治療方案 15分鐘
甲亢危象 10分鐘
甲狀腺功能減退癥 10分鐘
小結(jié) 5分鐘
七、板書(shū)提綱
甲狀腺疾病的種類
一、 單純性甲狀腺腫
1、 地方性；2、散發(fā)性；3、高碘性
二、 甲狀腺功能亢進(jìn)癥
三、 甲狀腺功能減退癥
四、 甲狀腺炎
1、 急性化膿性；2、亞急性；3、慢性淋巴細(xì)胞性
五、 甲狀腺腫瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
六、 甲狀腺發(fā)育異常
1、 異位甲狀腺；2、甲狀腺舌導(dǎo)管囊腫和竇/瘺
單純性甲狀腺腫
一、 概念：甲狀腺的非炎癥性、非腫瘤性腫大，不伴有甲狀腺功能的改變。
二、 病因：碘缺乏和TH合成或分泌障礙。
三、 病理生理：發(fā)生機(jī)制未明。可能是由于甲狀腺組織對(duì)TSH的反應(yīng)性增強(qiáng)所致。
四、 診斷及治療
1、 臨床表現(xiàn)：除了甲狀腺腫大外，沒(méi)有其它癥狀。
2、 輔助檢查：TH水平正常；甲狀腺攝碘率增高，但高峰不前移。
五、病因治療：缺碘者補(bǔ)碘；或補(bǔ)充甲狀腺素。一般不宜手術(shù)，除非出現(xiàn)壓迫癥狀或疑及惡性病。
甲狀腺功能亢進(jìn)癥
一、 概念：TH分泌過(guò)多引起的臨床綜合征。
二、 分類
（一） 甲狀腺性甲亢
1、 Graves病
2、 多結(jié)節(jié)毒性甲狀腺腫
3、 毒性腺瘤
4、 多發(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌綜合征伴甲亢
5、 甲狀腺癌
6、 新生兒甲亢
7、 碘甲亢
8、 TSH受體基因突變致甲亢
（二） 垂體性甲亢
1、 垂體TSH瘤
2、 垂體型TH不敏感綜合征
（三）伴瘤綜合征和/或HCG相關(guān)性甲亢
（四）卵巢甲狀腺腫伴甲亢
（五）醫(yī)源性甲亢
（六）暫時(shí)性甲亢
1、 亞急性甲狀腺炎；2、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎
Graves病
一、 概念：毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病。
二、病因
B細(xì)胞產(chǎn)生針對(duì)甲狀腺TSH受體的抗體，導(dǎo)致TH合成和分泌過(guò)多。
三、臨床表現(xiàn)及診斷
（一）癥狀
1、TH分泌過(guò)多引起的癥候群
2、浸潤(rùn)性突眼
3、局限性粘液性水腫
（二）體征
甲狀腺。心。眼征，分為單純性和浸潤(rùn)性突眼。
（三）輔助檢查
1、 血T3 、T4、FT3 、FT4、TSH水平檢測(cè)
2、甲狀腺放射性核素顯像（ECT）
（四）鑒別診斷
1、 亞急性甲狀腺炎
2、 毒性腺瘤/多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢
四、治療方案
（一）藥物治療：治愈率40%-60%，療程長(zhǎng)。
1、抗甲狀腺藥物：主要抑制甲狀腺TH合成。
2、β受體阻滯劑：選用非選擇性β受體阻滯劑如心得安。
3、 甲狀腺素：在甲亢治療過(guò)程中癥狀緩解而突眼加重或甲狀腺腫大者聯(lián)合應(yīng)用。
4、 藥物副作用：白細(xì)胞減少；皮膚過(guò)敏反應(yīng)。
（二）放射性131碘治療
1、機(jī)制：甲狀腺高度攝取和濃集碘；131碘釋放β射線破壞甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，射程僅2mm，局限于甲狀腺內(nèi)，不累及鄰近組織；抑制甲狀腺的自身免疫反應(yīng)。
2、適應(yīng)證和禁忌證
3、副作用：1）甲減；2）放射性甲狀腺炎；3）突眼變化。
（三）手術(shù)治療：治愈率達(dá)70%，但并發(fā)癥多。
1、適應(yīng)證和禁忌證
2、術(shù)前準(zhǔn)備
3、并發(fā)癥
五、甲狀腺危象：又稱甲亢危象。
1、早期診斷，一旦疑及均應(yīng)按危象處理。
2、治療：四種藥物的使用和對(duì)癥支持治療。
甲狀腺功能減退癥
一、概念：TH合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的疾病。
二、病因及分類
1、原發(fā)性或甲狀腺性
2、繼發(fā)性或下丘腦-垂體性
3、TSH或TH不敏感綜合征
三、診斷及治療
1、臨床表現(xiàn)：取決于發(fā)病年齡。1）呆小病2）成年型甲減。
2、輔助檢查：甲狀腺性甲減：T3 、T4、FT3 、FT4水平降低，TSH水平明顯升高。
3、替代治療：需終身服用。每6-12個(gè)月復(fù)查，維持TSH在正常范圍。
第十二、十四章 腎上腺疾病
授課對(duì)象 臨床醫(yī)學(xué)本科
授課內(nèi)容 第七篇 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 第12、14章 腎上腺疾病
授課時(shí)數(shù) 2學(xué)時(shí)
一、目的要求：
（一）詳細(xì)講解本類疾病的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查、治療原則和方法。
（二）重點(diǎn)講解本類疾病診斷依據(jù)與鑒別診斷。
（三）一般介紹本病病因及發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)和概念，發(fā)病情況
二、教學(xué)重點(diǎn)
皮質(zhì)醇增多癥與原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查、治療原則。
三，教學(xué)難點(diǎn)
腎上腺皮質(zhì)疾病病因及病理
四、教學(xué)方法
多媒體幻燈進(jìn)行講授；
結(jié)合典型病例進(jìn)行討論；
五、教具
多媒體設(shè)備一套、激光筆一支
六、教學(xué)內(nèi)容和步驟及時(shí)間分配（80分鐘）
概述 2分鐘
病因分類 5分鐘
病因和病理 2分鐘
臨床表現(xiàn) 10分鐘
實(shí)驗(yàn)室檢查 5分鐘
診斷和鑒別診斷 10分鐘
治療 5分鐘
原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥定義 2分鐘
病因與病理 3分鐘
病理生理和臨床表現(xiàn) 10分鐘
實(shí)驗(yàn)室檢查 5分鐘
診斷和鑒別診斷 5分鐘
治療 12分鐘
小結(jié) 4分鐘
七、板書(shū)提綱
腎上腺疾病
一、概述
（一） 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥
1、皮質(zhì)醇增多癥
2、醛固酮增多癥
3、腎上腺性征異常癥
4、女性化腎上腺瘤
5、“無(wú)功能性”腎上腺皮質(zhì)瘤
（二）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥
1、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥
2、繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥
3、異源性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥
4、醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥
皮質(zhì)醇增多癥
一、定義
皮質(zhì)醇增多癥，或稱庫(kù)欣綜合征（Cushing syndrome）為各種病因造成腎上腺分泌過(guò)多糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）所致疾病的總稱。
二、病因分類
1、 ACTH依賴型
① Cushing’s?。捍贵w腫瘤（少數(shù)為增生）分泌過(guò)多ACTH所致，為最常見(jiàn)類型，約占70%，女性多見(jiàn)。
② 異源ACTH綜合征：垂體以外的腫瘤分泌過(guò)多ACTH所致，男性多見(jiàn)。
2、非ACTH依賴性
① 原發(fā)性腎上腺腫瘤：絕大多數(shù)為良性腺瘤，少數(shù)為癌，女性多見(jiàn)。
② 原發(fā)性腎上腺結(jié)節(jié)性增生
三、病因和病理
（一）垂體分泌ACTH過(guò)多：垂體病變最多見(jiàn)者為ACTH微腺瘤（直徑＜10mm），約占80%；約10%為ACTH大腺瘤；少數(shù)呈ACTH細(xì)胞增生。
過(guò)量ACTH刺激雙側(cè)腎上腺?gòu)浡栽錾?/span>皮質(zhì)激素生成
（二）原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤：皮質(zhì)腺瘤或腺癌的生長(zhǎng)或分泌功能為自主性，不受垂體ACTH的控制。
腫瘤分泌大量皮質(zhì)醇ACTH釋放受抑制血ACTHˉ，瘤外同側(cè)及對(duì)側(cè)腎上腺皮質(zhì)萎縮
（三）異位ACTH綜合征：垂體以外的癌瘤產(chǎn)生ACTH。
發(fā)病率：肺癌＞支氣管類癌＞胸腺癌＞胰腺癌＞嗜鉻細(xì)胞瘤
（四）不依賴ACTH的雙側(cè)小結(jié)節(jié)增生或小結(jié)節(jié)性發(fā)育不良：病因不明，可能與某種能刺激類固醇生物合成及腎上腺細(xì)胞生長(zhǎng)的免疫球蛋白有關(guān)。
四、病理生理和臨床表現(xiàn)：
主要為皮質(zhì)醇分泌過(guò)多，引起代謝障礙和對(duì)感染抵抗力降低所致。
（一）脂代謝障礙：引起向心性肥胖，滿月臉，面部紅潤(rùn)多脂，“水?！北?，高血脂，動(dòng)脈硬化等。
（二）蛋白質(zhì)代謝障礙：引起多血質(zhì)外觀，皮膚變薄，瘀點(diǎn)，紫癜，紫紋，肌肉萎縮，晚期可有骨質(zhì)疏松、骨折等。
（三）糖代謝障礙：引起糖耐量減低，部分患者出現(xiàn)類固醇性糖尿病。
（四）電解質(zhì)紊亂：引起水鈉潴溜，鉀、氯排出增多。
（五）心血管病變：高血壓常見(jiàn)，久之心肌肥大，少數(shù)發(fā)生充血性心力衰竭。
（六）對(duì)感染抵抗力減弱：皮膚真菌感染、化膿性細(xì)菌感染。
（七）造血系統(tǒng)及血液改變：呈多血質(zhì)面容。
（八）性功能障礙：女性可發(fā)生多囊卵巢綜合征，男性患者性欲減退、陰莖縮小、睪丸變軟。
（九）精神、神經(jīng)障礙：如情緒不穩(wěn)定、煩躁、失眠，嚴(yán)重者精神失常。
（十）皮膚色素沉著：異位ACTH綜合征患者皮膚色素明顯加深。
五、實(shí)驗(yàn)室檢查
1、24小時(shí)尿17-羥皮質(zhì)類固醇（17-OH）和17-酮類固醇（17-KS）。
2、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇
3、血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律變化
4、血漿ACTH測(cè)定
5、地塞米松抑制試驗(yàn)
6、ACTH興奮試驗(yàn)
7、影像學(xué)檢查：腎上腺B超或CT掃描、蝶鞍平片或分層攝片、垂體CT掃描等。
8、其他：血常規(guī)、電解質(zhì)等
六，診斷和鑒別診斷
(一)皮質(zhì)醇增多癥的診斷
1、 臨床表現(xiàn) 以滿月臉、多血質(zhì)、向心性肥胖、皮膚紫紋、高血壓和骨質(zhì)疏松為特征。早期或不典型病例的特征可不明顯。
2、 實(shí)驗(yàn)室檢查
①尿游離皮質(zhì)醇增高，多在304nmol/L以上，為最重要的診斷指標(biāo)。
②血漿皮質(zhì)醇水平增高，失去晝夜分泌節(jié)律。午夜血漿皮質(zhì)醇水平超過(guò)193nmol/L，為一特異性診斷指標(biāo)。
③大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：午夜口服1mg地塞米松，次晨血漿皮質(zhì)醇水平不受明顯抑制。
3、 鑒別診斷
①單純性肥胖、糖尿病、精神病等。
②假性庫(kù)欣綜合征：見(jiàn)于抑郁癥、酗酒兼有肝損害等。
（二）病因診斷：是選擇治療方法的基礎(chǔ)，極為重要。
1、 臨床特征
①女性男性化明顯，提示腎上腺癌；
②男性庫(kù)欣病較多，腎上腺瘤較少；
③兒童患者腎上腺癌可能性大；
④皮膚色素沉著、消瘦乏力突出，而向心性肥胖、紫紋不明顯，肺部有異常陰影者，提示異源ACTH綜合征；
⑤進(jìn)展慢、病程長(zhǎng)見(jiàn)于庫(kù)欣病、腎上腺瘤等；進(jìn)展快、病程短、病情嚴(yán)重要考慮腎上腺癌等。
2、 實(shí)驗(yàn)室檢查
①特異、敏感的ACTH測(cè)定結(jié)合CRH刺激試驗(yàn)；
②大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)；
③雙側(cè)下顳骨巖竇穿刺采血結(jié)合CRH刺激試驗(yàn)；
④血電解質(zhì)、17-KS、17-OH等
七，治療
（一）一般治療：增加營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥處理、改善一般情況。
（二）根據(jù)不同病因制定個(gè)體化治療方案。
1、庫(kù)欣病
（1）手術(shù)治療：經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)經(jīng)顱垂體瘤切除術(shù)，腎上腺切除術(shù)。
（2）垂體放射治療：深部X線或60鈷外照射。
（3）藥物治療：阻滯腎上腺皮質(zhì)激素合成的藥物。
2、腎上腺腺瘤：大多為單側(cè)，手術(shù)切除預(yù)后良好，術(shù)后激素替代治療。
3、腎上腺癌：應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)切除。
4、不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺增生：作雙側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后激素替代治療。
5、異源ACTH綜合征：以治療分泌異源ACTH的腫瘤為主。
（三）皮質(zhì)醇合成阻滯藥：酮康唑、甲吡酮、氨基導(dǎo)眠能、雙氯苯二氯乙烷等。
（四）圍手術(shù)期處理。
原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥
一、定義
慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類，原發(fā)性者又稱Addison病，由于自身免疫、結(jié)核、真菌等感染或腫瘤、白血病等原因破壞雙側(cè)腎上腺的絕大部分引起腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足所致。繼發(fā)性指下丘腦-垂體病變引起ACTH不足所致。
二、病因與病理
（一）腎上腺結(jié)核：以往為本病最常見(jiàn)的病因，但現(xiàn)在已隨著結(jié)核病的逐漸被控制而減少。其病理變化為整個(gè)腎上腺幾乎皆為干酪樣壞死。
（二）特發(fā)性腎上腺萎縮：為另一常見(jiàn)的病因，其發(fā)生與自身免疫有關(guān)。雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)被毀，呈纖維化，細(xì)胞浸潤(rùn)，髓質(zhì)不受損害。
（三）其他原因：腫瘤、感染、手術(shù)放射治療等。
（四）其他內(nèi)臟病理：垂體前葉、心臟、皮膚等改變。
三、病理生理和臨床表現(xiàn)
（一）醛固酮缺乏：表現(xiàn)為潴鈉、排鉀功能減退。血容量降低，腎血流量減少，直立性低血壓等。
（二）皮質(zhì)醇缺乏：可引起多系統(tǒng)的癥狀。
1、 胃腸道 食欲減退、消化不良、惡心嘔吐、腹瀉腹脹。
2、 神經(jīng)、精神系統(tǒng) 乏力、淡漠、疲勞、嗜睡等。
3、 心血管系統(tǒng) 血壓降低、心臟縮小、心音低鈍等。
4、 腎 排水能力減弱，可出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥。
5、 代謝障礙 糖異生作用減弱、脂質(zhì)動(dòng)員和利用減弱。
6、 對(duì)垂體ACTH、MSH、LPH的反饋抑制作用減弱 出現(xiàn)皮膚、粘膜色素沉著。對(duì)各種應(yīng)激的抵抗力減弱，可出現(xiàn)腎上腺危象。
7、 生殖系統(tǒng) 女性陰毛脫落、稀疏，月經(jīng)失調(diào)，男性常有性功能減退。
8、 其他伴隨癥狀 低熱、盜汗、消瘦等。
（三）腎上腺危象：為本病急驟加重的表現(xiàn)。屬急癥，應(yīng)立即搶救治療。
四、實(shí)驗(yàn)室檢查
（一）血液生化：可有低血鈉，高血鉀，輕度代謝性酸中毒。少數(shù)病人可有輕、中度高血鈣等。
（二）血常規(guī)檢查：常有正細(xì)胞性貧血，少數(shù)有惡性貧血。白細(xì)胞分類變化。
（三）影像學(xué)檢查
1、X線檢查：心臟縮小，呈垂直位。腎上腺結(jié)核者可見(jiàn)局部鈣化陰影。
2、CT檢查：腎上腺增大或無(wú)明顯變化。
（四）激素檢查
1、 基礎(chǔ)血、尿皮質(zhì)醇水平低于正常。
2、 24h尿17-OH低于正常。
3、 血漿基礎(chǔ)ACTH測(cè)定：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者明顯增高，可鑒別繼發(fā)性者。
4、 血漿醛固酮水平：降低，腎素活性增高。
5、 ACTH興奮試驗(yàn)：反映腎上腺皮質(zhì)儲(chǔ)備功能，并鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。
五、診斷和鑒別診斷
（一）缺乏特異性，出現(xiàn)以下癥狀時(shí)須考慮本?。?span lang="EN-US">
皮膚、粘膜色素沉著；虛弱無(wú)力、厭食；精神委靡、記憶力減退；低血壓和心臟縮小；性功能低下，女性月經(jīng)失調(diào)，男性陽(yáng)痿等。
（二）鑒別診斷
1、 與某些慢性消耗性疾病伴有原因未明的少食、消瘦、低血壓、低血糖及皮膚粘膜色素沉著鑒別。
2、 與繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退鑒別。
六、治療
（一） 衛(wèi)生保健治療：教育病人了解本病性質(zhì)。
（二） 飲食：高糖、高蛋白、豐富維生素、易消化吸收
（三） 腎上腺皮質(zhì)激素替代治療：基本原則是缺什么補(bǔ)什么、缺多少補(bǔ)多少。
1、糖皮質(zhì)激素：
① 氫化可的松為首選，常用替代劑量為20～30mg/d
② 可的松，常用替代劑量為25～37.5mg/d
③ 強(qiáng)的松，常用替代劑量為5～7.5mg/d
地塞米松，常用替代劑量為0.75～1.5mg/d
一般可模擬皮質(zhì)激素分泌晝夜規(guī)律，分兩次服藥，早晨服全天劑量的2/3，下午服1/3。
3、 鹽皮質(zhì)激素
① 9a-氟氫可的松：為首選藥，0.05～0.15mg /d.po
② 醋酸去氧皮質(zhì)酮油劑（DOCA）：1～2mg/d或隔天2.5～5.0mg，im ，可用于不能口服的病人。
③ 醋酸去氧皮質(zhì)酮緩釋錠劑：每錠含DOCA125mg，埋藏于腹壁皮下，每天可釋放約0.5mg。
④ 三甲基醋酸去氧皮質(zhì)酮：25～50mg/次，im
⑤ 甘草流浸膏：3～5ml/次，2～3次/d，稀釋后口服。
（四） 應(yīng)激狀態(tài)時(shí)的治療。
1、 補(bǔ)充鹽水：第一二日內(nèi)補(bǔ)2000~3000ml/d，補(bǔ)葡萄糖液。
2、 糖皮質(zhì)激素：立即iv氫化可的松或琥珀酸氫化可的松100mg，以后id100mg/6h 400mg/第一天總量 300mg/第二、三天總量，分次id， 病情好轉(zhuǎn)，減量200mg/d100mg/d
可口服時(shí)，50～60mg+9a-氟氫可的松
3、積極治療感染及其他誘因。
（五） 病因治療。
C、小結(jié)
皮質(zhì)醇增多癥為各種病因造成腎上腺分泌過(guò)多糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）所致疾病的總稱，以滿月臉、多血質(zhì)、向心性肥胖、皮膚紫紋、高血壓和骨質(zhì)疏松為特征。原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥是由于自身免疫、結(jié)核、真菌等感染或腫瘤、白血病等原因破壞雙側(cè)腎上腺的絕大部分引起腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足所致，主要表現(xiàn)為皮膚、粘膜色素沉著；虛弱無(wú)力、厭食；精神委靡、記憶力減退；低血壓和心臟縮??；性功能低下，女性月經(jīng)失調(diào)，男性陽(yáng)痿等。這兩種疾病分別為腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)及減退癥的一種。
通過(guò)本次講課同學(xué)們應(yīng)掌握腎上腺皮質(zhì)疾病的分類，重點(diǎn)是皮質(zhì)醇增多癥和原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和鑒別診斷、治療，以及腎上腺危象的處理。
第八篇 第二章 糖尿病
授課對(duì)象 臨床醫(yī)學(xué)本科
授課內(nèi)容 第八篇 代謝疾病與營(yíng)養(yǎng)疾病 第二章 糖尿病
授課時(shí)數(shù) 4學(xué)時(shí)
一、目的要求
（一）詳細(xì)講解：糖尿病的臨床表現(xiàn)、分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)以及糖尿病酮癥酸中毒的救治原則。
（二）重點(diǎn)講解：糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查、治療原則和常用藥物。
（三） 一般介紹：糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)理和糖尿病慢性并發(fā)癥的分類和治療原則。
二、教學(xué)重點(diǎn)
糖尿病的分類、臨床表現(xiàn)、慢性并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和治療方案；糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療方案。
三、教學(xué)難點(diǎn)
糖尿病的分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案。
四、教學(xué)方法
（一）利用糖尿病 CAI 課件進(jìn)行講授。
（二）利用掛圖或 CAI 顯示糖尿病分型和分型鑒別要點(diǎn)。
（三）結(jié)合糖尿病典型病例進(jìn)行討論。
五、教具
CAI 軟件及掛圖、CAI設(shè)備各1套、激光筆1支。
六、教學(xué)內(nèi)容和步驟及時(shí)間分配 （160分鐘）
定義和流行病學(xué) 8分鐘
糖尿病的分型 15分鐘
病因和發(fā)病機(jī)制 15分鐘
臨床表現(xiàn) 20分鐘
1型糖尿病和2型糖尿病臨床特點(diǎn)的比較 10 分鐘
糖尿病并發(fā)癥 15分鐘
實(shí)驗(yàn)室檢查 17分鐘
診斷和鑒別診斷 20分鐘
治療 20分鐘
糖尿病酮癥酸中毒 17分鐘
總結(jié) 3分鐘
七、板書(shū)提綱
糖尿病 Diabetes Mellitus
一、定義和流行病學(xué)
糖尿病的定義、患病率、患病的危險(xiǎn)因素和高危人群，尤其是糖尿病近20年來(lái)在我國(guó)患病率迅速增加的趨勢(shì)和患病特點(diǎn)。
二、糖尿病的分類
介紹糖尿病的新分類標(biāo)準(zhǔn)（1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)）。糖尿病的病因?qū)W分類分為四類，即：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類型（繼發(fā)性糖尿病）和妊娠糖尿?。?span lang="EN-US">GDM）。臨床上常見(jiàn)的糖尿病為1型和2型糖尿病，一般講的糖尿病就指這兩種疾病,其中2型糖尿病患者占90～95%。
三、病因和發(fā)病機(jī)制
介紹本病的病因和發(fā)病機(jī)制的近代觀點(diǎn)和概念。遺傳、環(huán)境和免疫因素在1型糖尿病和2型糖尿病發(fā)病中所起的作用和各自特點(diǎn)。2型糖尿病與遺傳因素以及1型糖尿病與自身免疫反應(yīng)的關(guān)系。
四、臨床表現(xiàn)
詳細(xì)講解糖尿病的主要臨床表現(xiàn)——“三多一少”，通過(guò)復(fù)習(xí)胰島素的生理功能和結(jié)合示意圖，闡述三多一少產(chǎn)生的原因是葡萄糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂所致。
五、1型糖尿病和2型糖尿病臨床特點(diǎn)的比較
運(yùn)用表格的形式從發(fā)病年齡、高峰年齡、患病率、遺傳易感性、雙胎一致率、起病速度、臨床表現(xiàn)、酮癥傾向、常見(jiàn)慢性并發(fā)癥以及治療原則等方面逐一比較1型糖尿病和2型糖尿病臨床特點(diǎn)的差異，以闡明1型糖尿病和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn)。
六、糖尿病并發(fā)癥
介紹糖尿病慢性并發(fā)癥的分類，以及糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病大血管病變和糖尿病合并感染的特點(diǎn)。
七、實(shí)驗(yàn)室檢查
尿糖定性、血糖檢測(cè)、糖化血紅蛋白、果糖胺、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）、胰島素釋放試驗(yàn)和C肽釋放試驗(yàn)的臨床意義，重點(diǎn)講述血糖檢測(cè)和OGTT在糖尿病診斷和病情評(píng)估中的重要意義。
八、診斷
重點(diǎn)介紹1999年WHO頒布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的“三句話”。同時(shí)詳細(xì)講述糖尿病診斷的三步曲：是否有糖尿病？是哪一型糖尿病？是否有糖尿病并發(fā)癥？
九、鑒別診斷
1、與其他原因所致多尿鑒別；
2、與內(nèi)分泌疾病所致糖尿鑒別；
3、與其他原因所致糖尿鑒別；
4、與假性糖尿鑒別。
十、治療
糖尿病治療的“五個(gè)小球”，即糖尿病綜合治療的重要性。
（一）糖尿病知識(shí)的宣教。
（二）飲食控制。
（三）運(yùn)動(dòng)治療
（四）藥物治療。
（1） 目前常用的五類口服抗糖尿病藥物的主要作用機(jī)制、適應(yīng)癥和主要不良反應(yīng)。
（2） 簡(jiǎn)要介紹即將進(jìn)入臨床的幾類新型口服抗糖尿病藥物。
（3） 胰島素治療的適應(yīng)癥、常用劑型、使用方法和主要不良反應(yīng)。
（4） 持續(xù)皮下胰島素輸注治療（胰島素泵）。
（五）自我監(jiān)測(cè)：自我血糖測(cè)定的意義。
（六）并發(fā)癥的處理。
十一、糖尿病酮癥酸中毒
（1） 簡(jiǎn)單講述糖尿病酮癥酸中毒的主要誘因和發(fā)病機(jī)制。
（2） 一般講述酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)。
（3） 重點(diǎn)講述酮癥酸中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)糖尿病病史、誘因、臨床表現(xiàn)、血糖、尿酮、血酮、尿酮以及血?dú)夥治鰜?lái)進(jìn)行診斷。
（4） 詳細(xì)講述糖尿病酮癥酸中毒的救治原則，即：補(bǔ)液，小劑量胰島素治療，糾正電解質(zhì)紊亂，控制感染和積極治療原發(fā)病。
十二、總結(jié)
對(duì)講授內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單總結(jié)，包括糖尿病的分型、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和綜合治療原則。
第八篇 第四、八章 痛風(fēng)及脂代謝異常
授課對(duì)象 臨床醫(yī)學(xué)本科
授課內(nèi)容 第八篇 代謝疾病和營(yíng)養(yǎng)疾病 第四、八章 痛風(fēng)及脂代謝異常
授課時(shí)數(shù) 2學(xué)時(shí)
一、目的要求
（一）詳細(xì)講解：1、痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)、診斷依據(jù)；
2、脂蛋白的代謝途徑和動(dòng)脈粥樣硬化的密切關(guān)系。
（二）重點(diǎn)講解：1、痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)和診治方法；
2、調(diào)脂治療的目標(biāo)和方法。
（三）一般介紹：調(diào)脂治療的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀。
二、教學(xué)重點(diǎn)
3、 痛風(fēng)的診斷及治療原則和方法；
4、 脂代謝異常的調(diào)脂目標(biāo)和調(diào)脂治療。
三、教學(xué)難點(diǎn)
脂蛋白的代謝途徑，調(diào)脂藥物的作用機(jī)理。
四、教學(xué)方法
（一）利用痛風(fēng)及脂代謝異常的CAI 軟件進(jìn)行講授。
（二）利用掛圖或CAI 顯示痛風(fēng)的典型病變和脂蛋白代謝途徑。
（三）結(jié)合痛風(fēng)和脂代謝異常的典型病例進(jìn)行討論。
五、教具
CAI課件、 CAI 設(shè)備各一套、激光筆一支。
六、教學(xué)內(nèi)容和步驟及時(shí)間分配 （80分鐘）
1、痛風(fēng)和高尿酸血癥 共25分鐘
痛風(fēng)的定義和發(fā)病機(jī)制 10分鐘
痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)及診治 15分鐘
2、脂代謝異常的基礎(chǔ)與臨床 共55分鐘
脂代謝基礎(chǔ) 15分鐘
脂代謝異常與動(dòng)脈粥樣硬化 5分鐘
血脂異常的診斷與分型 10分鐘
調(diào)脂目標(biāo) 15分鐘
調(diào)脂治療 15分鐘
小結(jié) 5分鐘
七、板書(shū)提綱
一、 定義
痛風(fēng)的定義中包括了痛風(fēng)的兩大發(fā)病機(jī)制尿酸排泄障礙和嘌呤代謝異常，導(dǎo)致尿酸水平升高，必須存在尿酸沉積于組織的臨床癥狀才稱之為痛風(fēng)。介紹痛風(fēng)發(fā)病的特殊人群。
二、病因和發(fā)病機(jī)理
簡(jiǎn)單復(fù)習(xí)腎臟對(duì)尿酸的排泄和嘌呤代謝及尿酸合成途徑，闡述痛風(fēng)的病因，包括高嘌呤飲食、遺傳、慢性腎臟疾病及某些分子缺陷，這些因素均因影響了尿酸的來(lái)源和去路而導(dǎo)致高尿酸血癥的發(fā)生。詳細(xì)介紹痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制，包括尿酸水平的突然變化導(dǎo)致尿酸沉積于組織或尿酸結(jié)晶脫落至關(guān)節(jié)腔引發(fā)的一系列急性炎癥反應(yīng)。
三、痛風(fēng)的臨床診治
（一）分類
主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性主要是由于遺傳缺陷所致，繼發(fā)性則是由某些藥物或疾病所致，二者均存在不同程度的尿酸排泄障礙和尿酸生成過(guò)多，但均以前者占主要因素。
（二）臨床表現(xiàn)
急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎通常存在一定的誘因和疾病基礎(chǔ)，多為驟然起病，疾病有一定的自限性，但若不加以防治易反復(fù)發(fā)作最終造成關(guān)節(jié)損傷，喪失勞動(dòng)力，因此應(yīng)早期控制預(yù)防反復(fù)發(fā)作。
（三）實(shí)驗(yàn)室檢查
血尿酸水平測(cè)定、24小時(shí)尿尿酸水平測(cè)定。關(guān)節(jié)滑液檢查及X線檢查。介紹各檢查在臨床診斷中的價(jià)值。
（四）診斷
診斷依據(jù)：根據(jù)痛風(fēng)的特殊人群、誘因、發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)檢查及診斷性治療可作出臨床診斷。主要依據(jù)為臨床表現(xiàn)，血尿酸水平升高不是必備的條件。
（五）治療
1、一般治療：低嘌呤飲食、多飲水、堿化尿液、患肢制動(dòng)等。
2、急性期藥物治療：秋水仙堿作為治療痛風(fēng)發(fā)作的特效藥，可作為診斷性治療，同時(shí)可配合非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥，若上述藥物無(wú)效才使用糖皮質(zhì)激素。
3、）間歇期藥物治療：根據(jù)24小時(shí)尿尿酸排出有無(wú)障礙及有無(wú)腎結(jié)石及腎功能情況，決定使用促進(jìn)尿酸排泄的藥物或抑制尿酸生成的藥物。
（六）小結(jié)
強(qiáng)調(diào)無(wú)論從發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)及藥物治療均貫穿著痛風(fēng)的兩大發(fā)病機(jī)制及尿酸排泄障礙和尿酸生成過(guò)多。
脂代謝異常dyslipedemia
一、脂代謝基礎(chǔ)
復(fù)習(xí)血脂、脂蛋白、載脂蛋白、脂蛋白受體的分類及定義，了解脂蛋白代謝的途徑，各種脂蛋白的生理功能。
二、血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化
闡明血脂異常的定義，詳細(xì)講解血脂異常造成動(dòng)脈粥樣硬化帶來(lái)的危害，闡述各種脂蛋白在動(dòng)脈粥樣硬化形成中所扮演的角色。
三、血脂異常的臨床診斷和分型
（一）臨床表現(xiàn)
主要為血脂異常導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，其它表現(xiàn)有黃色瘤、眼底改變，個(gè)別嚴(yán)重者誘發(fā)急性胰腺炎等少見(jiàn)情況。
（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類
根據(jù)ATPШ的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照CHOL與TG水平進(jìn)行一般人群的血脂異常診斷，提示高脂血癥的提法已經(jīng)逐漸為脂代謝異常所代替，由于涉及HDL-C水平的變化。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，按照WHO標(biāo)準(zhǔn)分為五型，介紹幾種特殊類型的脂代謝異常。
（三）調(diào)脂目標(biāo)
強(qiáng)調(diào)首要目標(biāo)是降低LDL-C的水平，且應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層確定LDL-C的目標(biāo)值，介紹冠心病的危險(xiǎn)分層，簡(jiǎn)單介紹國(guó)內(nèi)外血脂控制狀況。
（四）調(diào)脂治療
強(qiáng)調(diào)調(diào)脂治療的基礎(chǔ)是治療性生活方式改變，詳細(xì)介紹調(diào)脂藥物的作用機(jī)理和特點(diǎn)，重點(diǎn)介紹他汀類藥物，病情監(jiān)測(cè)也是治療的重要部分。
（五）小結(jié)
導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的脂質(zhì)三聯(lián)征的組成成分，調(diào)脂治療目標(biāo)的確定和調(diào)脂藥物的選擇。
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