對于這只腳而言最大的威脅是什么？
每 30 秒就有一個人因為糖尿病而腿部截肢。 其中大多數(shù)病例都起因于糖尿病足潰瘍。 II 型糖尿病發(fā)病風(fēng)險隨年齡增長而增加。 隨著英國和發(fā)展中國家中老年人數(shù)量持續(xù)增長，預(yù)計在未來 20 年內(nèi)全球糖尿病發(fā)病率將上升。
根據(jù)英國衛(wèi)生部（2001 年）的報告，糖尿病成為了失明、終末期腎衰以及非意外性截肢的首要原因。 與歐洲其它國家相比，英國的 I 型和 II 型糖尿病患者足部潰瘍發(fā)生率偏高，而且高血壓和血糖控制水平較差。1
為了有效治療糖尿病足潰瘍患者，確保這些復(fù)雜傷口得到恰當(dāng)?shù)闹委?，需要多學(xué)科醫(yī)療團隊的共同努力，而不是?？漆t(yī)務(wù)人員孤立工作。
辨別潰瘍進展早期指征并確保患者良好地控制糖尿病病情，可以預(yù)防災(zāi)難性后果的出現(xiàn)。
II 型糖尿?。?/font>
在英國貧困地區(qū)糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率較平均發(fā)生率高出 3.5 倍。5 糖尿病控制不良的患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險更高。 糖尿病足潰瘍患者中發(fā)生的主要并發(fā)癥包括：
出現(xiàn)以下因素會增加糖尿病患者發(fā)生足部潰瘍的風(fēng)險：
其它重要的危險因素包括：
通過分類和分期，您可以正確治療患足。 采用 Edmonds 與 Foster 簡單分期系統(tǒng)，您首先可以將患足劃分為神經(jīng)性或神經(jīng)缺血性。7 作為一個快速、簡單和實用的系統(tǒng)，我們推薦這種分類方法。
表 1：神經(jīng)性或神經(jīng)缺血性糖尿病足分類方法7 | ||
指標(biāo) | 神經(jīng)性足 | 神經(jīng)缺血性足 |
溫度 | 溫?zé)?/span> | 冰涼 |
足脈搏 | 洪脈 | 不存在 |
感覺 | 麻木 | 可能疼痛 |
部位 | 足底 | 邊緣處 |
足繭 | 潰瘍周圍存在 | 足繭很少 |
顏色/外觀 | 足背靜脈擴張 | 足部粉紅 |
皮膚狀況 | 皮膚干燥 | 皮膚萎縮 |
將患足劃分為神經(jīng)性或神經(jīng)缺血性糖尿病足后，您需要確定疾病分期。
表 2：糖尿病足分期系統(tǒng)7 該分期系統(tǒng)是過去 20 多年中發(fā)明的分期系統(tǒng)之一，因其簡單實用被廣泛使用。 | |
分期 | 描述 |
1 期 | 無神經(jīng)病變或無神經(jīng)缺血的低風(fēng)險糖尿病足 |
2 期 | 高風(fēng)險糖尿病足 |
3 期 | 潰瘍性糖尿病足 |
4 期 | 已感染的糖尿病足 |
5 期 | 壞死性糖尿病足 |
6 期 | 無法挽救的糖尿病足 |
確定分期后，治療應(yīng)當(dāng)力求預(yù)防患足病情發(fā)展至下一階段。
所有糖尿病患者應(yīng)當(dāng)每年進行一次足科檢查，作為定期檢查和監(jiān)測方案的一部分。8
您應(yīng)依次流檢查每只腳，觀察足背、足底、足中和外側(cè)面、足跟、腳踝以及趾間區(qū)域。
檢查時，您需要特別注意觀察以下情況：
查看皮膚完整性，有無破損。 不要忽略任何損傷，即使傷口很小。 您需要對所有損傷進行分期和治療。
神經(jīng)性潰瘍處常見皮膚干燥皸裂。 不要將這些病征與濕疹和銀屑病混淆，雖然在糖尿病患者中這兩種疾病可能同時存在。
靜脈擴張?zhí)崾緸樯窠?jīng)性糖尿病足。 皮膚萎縮提示可能為神經(jīng)缺血性糖尿病足。 其它與糖尿病特定相關(guān)的皮膚病變?yōu)樘悄虿⌒灶愔|(zhì)漸進性壞死，其癥狀為膚色顯著改變，呈豬肝色。
趾蹼浸漬是足癬的指征。
最好包裹足部病變處并保持干燥，這樣可避免感染擴散，感染擴散會導(dǎo)致嚴重后果，例如壞疽和截肢。因此，您應(yīng)當(dāng)建議患者不要令足部潰瘍沾水，例如盆浴或淋浴。 禁忌使用保持傷口濕潤的敷料。
存在足繭說明此處為高壓和摩擦區(qū)。 不應(yīng)讓足繭長得太厚，因為這可能會進一步發(fā)展為潰瘍。 足繭會形成斑塊，而雞眼則是較小的獨立區(qū)域。
您應(yīng)當(dāng)將所有患有足繭和雞眼的患者轉(zhuǎn)診至足科醫(yī)生處做清除手術(shù)，這可預(yù)防今后發(fā)生潰瘍問題。 您應(yīng)當(dāng)勸阻患者自行清除足繭和雞眼，因為這樣做很可能受傷。
查看趾甲顏色：趾甲下有出血或血腫時，趾甲呈紫色，應(yīng)做進一步檢查。 趾甲下也可能發(fā)生惡性病變。在急性缺血情況下，甲床顏色蒼白。 同時觀察趾甲是否增厚，這會造成鞋子壓迫甲床。 查看趾甲分泌物，可能表明存在潛在潰瘍。 趾甲真菌感染很常見。 請注意這些趾甲脆性脫落，這是由于腳趾真菌感染和缺血性改變而導(dǎo)致。
由于鞋子尺碼不合適或太緊，任何糖尿病足腫脹均會導(dǎo)致潰瘍發(fā)生風(fēng)險增高。 導(dǎo)致腫脹的病因很多，重要的是確定其為雙側(cè)還是單側(cè)腫脹。腫脹還會阻礙已有足部潰瘍的愈合。 您應(yīng)當(dāng)將足部腫脹的糖尿病患者轉(zhuǎn)診至足科醫(yī)生處。
應(yīng)當(dāng)注意腳趾畸形，例如槌狀趾和爪狀趾，因為其可能導(dǎo)致鞋對足的壓力增高并繼發(fā)潰瘍。 夏科氏足是一種可導(dǎo)致骨骼和關(guān)節(jié)損傷的特定畸形。發(fā)展為夏科氏關(guān)節(jié)病的患者可能具有外周或自主神經(jīng)病變的癥狀。 在急性期，其通常伴發(fā)于近期創(chuàng)傷，表現(xiàn)為單側(cè)紅斑及腫脹，患足會較正常足溫度至少高 2°。
下列圖片顯示的是典型晚期夏科氏畸形。
手動查看足脈搏較為困難，您應(yīng)當(dāng)使用手持式多普勒超聲診斷儀。 它通過比較足脈搏的靜息收縮壓并將它們除以靜息肱收縮壓來測量踝肱壓指數(shù)。每條腿的最高測量值與最高肱收縮壓測量值相除。 正常范圍為 0.92-1.25，測量值在該范圍內(nèi)說明不存在動脈疾病。指數(shù)低于 0.92 提示存在缺血。 踝肱壓指數(shù)低于 0.80 提示存在中度疾病，而測量值為 0.60 或以下則提示存在重度疾病。
踝肱壓指數(shù)正常或升高并不能排除缺血。 這是因為部分糖尿病患者動脈可能鈣化而不會壓縮，導(dǎo)致這類患者的踝肱壓指數(shù)虛高。
如果在冷室內(nèi)測量踝肱壓指數(shù)，其測量值也可能不準(zhǔn)確。
用您的手背比較足部和腿部的皮膚溫度。 您需要將手背從脛骨下移至足背來評估溫度變化。 這樣，您可以檢查到高溫點，預(yù)示著可能存在感染。足單側(cè)溫度升高提示可能存在夏科氏關(guān)節(jié)病。溫度變化不對稱提示溫度低的肢體可能存在單側(cè)缺血。 足部冰冷提示存在急性缺血，而神經(jīng)缺血患足如同時存在自主神經(jīng)病變則足部可保持溫?zé)帷?span lang="EN-US">
使用 10 g 單絲測試保護性疼痛是評估的一個重要部分。無保護性疼痛感覺的患者將不知道自己腳部受傷或負荷過重區(qū)域受傷。 這會導(dǎo)致足繭及潰瘍形成。 患者會繼續(xù)用已患潰瘍的患足行走而無疼痛感。 對于無保護性疼痛感覺的患者，您需要測試其足部的兩面、腳踝和腳趾。避免在足繭區(qū)測試。 您需要放置單絲與皮膚呈 90°角，施力直至單絲彎曲，此時向皮膚施加了 10 g 的壓力。
您應(yīng)當(dāng)查看患者所穿鞋子，查看其大小是否合適。 大小不合適的鞋子或襪子可能會壓迫腳趾。 查看可能導(dǎo)致受傷的物品，例如襪子系帶太緊或襪子上的脊縫。
一般來說，鞋子打滑不能提供足夠的支撐。 這樣會擠壓腳趾，導(dǎo)致腳底或邊緣處受到高壓，從而導(dǎo)致潰瘍。如果患者病情已到 2 期或更高，而且還沒看足科醫(yī)生，您需要將其轉(zhuǎn)診至足科醫(yī)生處，獲取專家建議。
糖尿病足治療包括對 6 個方面的控制。7它們分別為：
以下病史總結(jié)了對一名糖尿病足患者的治療過程。
糖尿病足的治療應(yīng)由多學(xué)科專家小組負責(zé)，按照英國國家糖尿病患者服務(wù)框架和英國衛(wèi)生部與英國糖尿病保健計劃工作小組聯(lián)合報告（2006 年）的要求，提供最佳的治療服務(wù)。1 3
糖尿病足?。嚎磮D診斷
1.
對于這只腳而言最大的威脅是什么？
a | 趾甲真菌感染 | |||
b | 拇趾甲床外露 | |||
c | 第四趾和第五趾擁擠 | |||
d | 第四趾紅腫 | |||
紅腫的第四趾發(fā)生感染，如果不立即治療，會以驚人速度擴散至整個足部。
趾甲真菌感染很難治療，但是對于足部而言并不算一種威脅。 使用抗真菌制劑，這一問題可在 6 個月內(nèi)解決。
拇趾甲床外露，但皮膚無破損。 這說明趾甲護理較差，因為存在發(fā)展為腳趾嵌甲的風(fēng)險，患者需要了解如何護理足部。 在此階段并不是很大的威脅。
雖然您需要觀察擁擠的第四趾和第五趾有無摩擦和擠壓跡象，但對于這只腳，這并不是最大的威脅。
2. 在糖尿病足潰瘍（3 期）中傷口控制的關(guān)鍵方面是什么？
a | 沖洗 | |||
b | 清創(chuàng)及促進濕性傷口愈合的傷口護理產(chǎn)品 | |||
c | 加壓 | |||
d | 清創(chuàng)及止痛 | |||
7. 需要去除壞死組織以預(yù)防感染聚集，而且需要確保傷口得到充分評估。 止痛也是傷口護理的重要方面。
8. 糖尿病足潰瘍不能沾水：這可能導(dǎo)致感染擴散，并發(fā)展為濕性壞疽，可能造成災(zāi)難性的后果。
9. 加壓是治療下肢靜脈性潰瘍的主要方法，許多糖尿病傷口為下肢動脈性或動靜脈混合性潰瘍，這些潰瘍可能禁忌加壓治療。
3. 該糖尿病患者足部的神經(jīng)缺血指征有哪些？
a | 足趾粉紅、傷口肉芽生長 | |||
b | 腳趾缺失及趾甲萎縮 | |||
c | 皮膚干燥，出現(xiàn)潰瘍 | |||
d | 趾甲真菌感染及非足部邊緣處的潰瘍 | |||
病史采集時需確認足趾缺失是由于壞死或壞疽后截肢造成的。 趾甲萎縮說明足部灌注不足。
腳趾粉紅不一定說明灌注充足。 必須測試毛細血管再充盈時間，而且正常室溫下正常受試者的測試數(shù)值應(yīng)該在 3 秒之內(nèi)。傷口無肉芽生長，而且有大量腐肉或壞死組織。
因為與截肢相關(guān)，雖然潰瘍部位明顯，皮膚干燥不是足部缺血的特有改變。
趾甲真菌感染不一定由足部缺血導(dǎo)致。 神經(jīng)缺血傷口通常位于足部邊緣處，在本圖中沒有看到這一現(xiàn)象，但該足部具備缺血的其它指征，例如腳趾缺失及趾甲狀況。
4. 一名 II 型糖尿病男性患者剛剛?cè)朐?，右足疼痛，撫摸感覺溫度比左足低。毛細血管再充盈時間超出 3 秒。 最可能的診斷是什么？
a | 深靜脈血栓形成 | |||
b | 夏科氏關(guān)節(jié)病 | |||
c | 神經(jīng)缺血 | |||
d | 足部感染 | |||
足部粉紅、疼痛、缺血且毛細血管再充盈時間延長說明其患有重度動脈疾病。 該患者需要盡快進行血管重建評估。
疼痛、毛細血管再充盈時間延長以及溫度差別等臨床表現(xiàn)與深靜脈血栓形成不一致。 深靜脈血栓形成會使足部溫度升高，而且疼痛應(yīng)當(dāng)不僅局限于足部。
這只腳無畸形，在夏科氏關(guān)節(jié)病中患足比正常足溫度顯著增高而不是降低。 毛細血管再充盈時間不會減少。
感染性的蜂窩織炎患足通常皮溫較高，而不是冰冷。該患足未出現(xiàn)感染性病變中常見的粉紅色區(qū)域彌漫至整個足部的情況，且在單純感染性病變中毛細血管再充盈時間不會延長。
5. 急性夏科氏關(guān)節(jié)病的指征有哪些?
a | 畸形、疼痛及無法負重 | |||
b | 膚色蒼白、觸感冰涼以及疼痛 | |||
c | 單側(cè)紅斑、水腫和溫?zé)?span lang="EN-US"> | |||
9. 單側(cè)紅斑、水腫和溫?zé)?，這些都指向夏科氏關(guān)節(jié)病的診斷。 所有活動性夏科氏關(guān)節(jié)病患者兩足中患足溫度至少高 2o。
10. 畸形不是夏科氏關(guān)節(jié)病的早期特征；患這種疾病的患者會感覺疼痛，但可能仍然能夠負重，因此這不是夏科氏關(guān)節(jié)病確切診斷特征。但是，患有該病征的患者不應(yīng)使患肢負重，因為這樣會增加進一步骨質(zhì)損傷的危險。
11. 膚色蒼白、觸感冰涼以及疼痛通常可見于缺血情況，但是疼痛只是這三種指征中唯一與夏科氏關(guān)節(jié)病一致的指征。溫?zé)釣橄目剖详P(guān)節(jié)病典型性指征，通?；甲惚日Ｗ銣囟雀?span lang="EN-US"> 2o-5o。 夏科氏足患者可見紅斑而非膚色蒼白。
6. 這名糖尿病患者患足靜脈突出的原因是什么？
a | 夏科氏畸形 | |||
b | 神經(jīng)病變 | |||
c | 充血性心衰 | |||
d | 深靜脈血栓形成 | |||
靜脈擴張是與自主神經(jīng)病變相關(guān)的動靜脈短路的繼發(fā)性病變。
這只患足存在夏科氏畸形，但這并不是靜脈突出的原因。靜脈突出怒張并不是夏科氏足的常見癥狀，雖然其可能是一種間接指征，因為所有的夏科氏足均存在神經(jīng)病變。
該病例中腳踝無水腫，而腳踝處水腫提示存在充血性心衰。
這里看到的靜脈為淺表靜脈。深靜脈血栓形成會導(dǎo)致下肢腫脹，而在這一病例中并無明顯腫脹。
7. 當(dāng)您看到糖尿病足上硬繭內(nèi)有血斑，您會懷疑其患有哪種疾??？
a | 漢森氏?。轱L(fēng)?。?span lang="EN-US"> | |||
b | 神經(jīng)缺血 | |||
c | 神經(jīng)病變 | |||
d | 嚴重潰瘍 | |||
12. 足科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)清除硬繭，查找出血原因。 您應(yīng)當(dāng)警告患者，在這種情況下清除足繭后可能會留下傷口。
13. 麻木性色素減退型皮膚斑塊是麻風(fēng)病的一種指征；繭下血斑則不是。
14. 薄層玻璃樣繭在神經(jīng)缺血中常見。
15. 厚繭則不是該疾病的特征。厚繭與神經(jīng)病變相關(guān)聯(lián)，但血斑預(yù)示即將發(fā)生潰瘍。
8. 三環(huán)類抗抑郁藥對于以下糖尿病患者哪種類型的疼痛有效？
a | 缺血疼痛 | |||
b | 關(guān)節(jié)疼痛 | |||
c | 神經(jīng)痛 | |||
12. 晚間服用少量三環(huán)類抗抑郁藥可有效治療神經(jīng)性疼痛。
13. 通常需要采用阿片類或其它強鎮(zhèn)痛藥治療缺血疼痛，三環(huán)類抗抑郁藥療效有限。靜息疼痛是缺血性疾病患者的晚期癥狀。 動脈搭橋術(shù)（如適用）可治療靜息疼痛。
14. 抗炎藥對于治療關(guān)節(jié)疼痛更為合適。
9. 您接診一名 55 歲的患 II 型糖尿病 5 年的男性患者，其右足患有重度疼痛、腫脹、皮膚色素減退以及水皰。最可能的診斷是什么？
a | 麻風(fēng)?。h森氏?。?span lang="EN-US"> | |||
b | 壞死性筋膜炎 | |||
c | 痛風(fēng) | |||
d | 蜂窩織炎 | |||
14. 這些癥狀提示存在壞死性筋膜炎。因為這一疾病會嚴重威脅糖尿病患足，因此需要立即處理。
15. 麻風(fēng)病的臨床特征包括神經(jīng)病變以及皮膚色素減退。 水皰和疼痛與麻風(fēng)病不相關(guān)。
16. 痛風(fēng)可能存在疼痛、關(guān)節(jié)腫脹以及痛風(fēng)結(jié)節(jié)，但是水皰并不常見。
17. 蜂窩織炎可能存在疼痛、腫脹和皮膚色素減退，但是除鏈球菌感染引起的蜂窩織炎以外，水皰并不多見。水皰更有可能是壞死性筋膜炎的癥狀。
10. 以下哪種疾病是患足行減壓治療的適應(yīng)癥？
a | 厚繭 | |||
b | 蜂窩織炎患足 | |||
c | 腳趾嵌甲 | |||
d | 趾甲感染 | |||
15. 任何存在潰瘍或感染的患足都應(yīng)當(dāng)給予減壓治療。蜂窩織炎患者需要臥床休息。
16. 足科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)去除厚繭以避免其下發(fā)生潰瘍的風(fēng)險。
17. 腳趾嵌甲需要進行足科治療，并建議剪掉趾甲。
18. 趾甲感染需要進行抗真菌藥物治療。通常需要數(shù)月方可改善。
