肝源性糖尿病
劉桂蕊 李孝明 朱飛燕
1 概 況
1.1 定義 肝源性糖尿病是由于肝細胞受損而引起的糖代謝異常，實驗室檢測出現(xiàn)血糖升高，糖耐量降低，臨床表現(xiàn)糖尿現(xiàn)象。
1.2 概念 肝原性糖尿病男性多見。肝源性糖尿病高發(fā)年齡60～70歲，對60歲左右肝硬化患者須常規(guī)測定血糖。輕、中型多見，三多一少癥狀不多，罕見心血管、酮癥酸中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥，病情輕重與病程長短無關(guān)，糖尿隨肝病的緩解而好轉(zhuǎn)，應(yīng)用胰島素少見。
日本學者對128例肝硬化伴DM和不伴DM進行3年和5年生存率比較，發(fā)現(xiàn)伴DM存活率47%和34%，不伴DM為74%和63%。這說明，肝源性糖尿病的預(yù)后較單純肝硬化差，兩病的合并惡化了預(yù)后。近30年已證實60%～80%肝硬化患者有糖耐量減低，其10%～30%最終發(fā)展成癥狀明顯的糖尿病。
肝臟是主要的代謝器官，又是調(diào)節(jié)糖代謝主要激素——胰島素和胰高血糖素的重要靶器官，所以肝損傷后引起糖代謝異常是有道理的。是肝病的繼發(fā)癥。與胰島分泌胰島素絕對不足或相對不足的“原發(fā)性”糖尿病是截然不同的。
肝源性糖尿病在肝損時出現(xiàn)糖代謝異常，當肝病恢復(fù)后糖代謝改善糖尿自然消失，如臨床上的肝炎患者就是如此，但在嚴重肝損傷且不可逆者如肝炎后肝硬化時此糖代謝異常不一定恢復(fù)。肝源性糖尿病也可能合并糖尿病。
2 兼癥模式
肝臟病變出現(xiàn)的糖尿為繼發(fā)性，但糖尿病可以與原發(fā)性病合并存在，病毒同侵犯肝、胰島時可為同源病。
3 發(fā)病機制
肝源性糖尿病的發(fā)生機制主要通過下列途徑。
3.1 與肝硬化有聯(lián)系的胰島素抵抗 可能是胰島素與其特異性的細胞受體結(jié)合受損，導(dǎo)致葡萄糖運轉(zhuǎn)減少和(或)有一結(jié)合后的細胞內(nèi)缺陷。
3.2 胰島素分泌作用 肝硬化引起的胰島素抵抗，由此引起的高血糖癥長期刺激β細胞致胰腺分泌衰竭。胰島β細胞對葡萄糖的反應(yīng)能力下降；或者是慢性高血糖癥對胰腺的毒性作用或任何其他一些毒素積累而引起肝硬化，影響胰腺內(nèi)分泌功能。
3.3 胰島素的清除作用減弱 正常情況下，胰島素的50%～80%經(jīng)肝臟清除。肝硬化由于肝細胞數(shù)量減少和門脈分流及滅活胰島素的功能受損，胰島素分泌增加和胰島滅活減少造成高胰島素血癥，引起胰島素抵抗。
3.4 酶類活性降低 肝細胞受損后多種酶如CoA、CoI、輔羧酶等在肝臟中合成減慢，活性降低致使丙酮酸及乳酸不能正常氧化分解而蓄積。糖酵解及三羧酸循環(huán)的多種酶類活性降低，而引起葡萄糖氧化減弱。
3.5 胰島素抵抗 肝細胞胰島素受體受損，受體減少，胰島素生物學作用相對減弱。肝臟是胰島素產(chǎn)生生物效應(yīng)的重要靶器官，故顯示對胰島素的抵抗。
3.6 肝功能異常時，肝臟對葡萄糖的利用，肝糖原的合成、儲存和轉(zhuǎn)化障礙，使血糖升高。
3.7 升糖激素相對升高 肝臟對胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺等有降解作用，當肝功能不全時，降解作用減退，再加上肝內(nèi)分流或側(cè)支循環(huán)的形成，使上述激素在血中濃度升高，使糖原合成減少，分解加速，糖異生增快，使血糖升高。
3.8 病毒作用 乙肝病毒除嗜肝外，對胰腺也有親和力免疫復(fù)合物的沉積，使胰腺β細胞分泌胰島素的功能降低，致血糖升高。
3.9 肝病時攝入高糖飲食或輸入含糖液體，可使受損的肝臟不能將過量的葡萄糖轉(zhuǎn)化為糖原，胰島β細胞長期處于超負荷狀態(tài)，不能分泌足夠的胰島素，從而使血糖升高。
4 臨床表現(xiàn)
4.1 肝病的臨床表現(xiàn)。
4.2 尿糖陽性，而胰島功能多正常。
5 診斷與鑒別診斷
5.1 診斷 ①肝硬化的診斷至少在糖尿病開始前5年已確立；②無家族Ⅱ型(或Ⅰ型)糖尿病史存在；③無其他已知因素逆向影響葡萄糖代謝，如肥胖、營養(yǎng)不良；④排除血色病和胰腺外分泌功能失調(diào)等。
5.2 鑒別(見表1)。
表1 肝源性與原發(fā)性糖尿病鑒別
項 目 | 肝源性糖尿病 | 原發(fā)性糖尿病 |
病 史 | 有肝病史，無個人及家族性糖尿病史 | 有個人及家族糖尿病史 |
癥 狀 | 無糖尿病典型癥狀 | 有典型糖尿病癥狀 |
胰島素水平 | 常增高 | 多數(shù)為低或正常 |
肝功能損害 | 多見明顯 | 輕或無 |
DM的兼癥 | 并發(fā)癥繼發(fā)癥少 | 兼癥嚴重 |
治 療 | 肝病治療 | 糖尿病治療 |
與原發(fā)性糖尿病的重要區(qū)別是內(nèi)源性高胰島素血癥。肝硬化患者肝臟滅活胰島素減慢，肝內(nèi)外門-腔靜脈分流使門靜脈高濃度的胰島素經(jīng)旁路進入體循環(huán)；肝病時BAA/AAA比例失調(diào)，可促進胰島素分泌；高血糖狀態(tài)又反饋刺激胰島β細胞分泌胰島素，以上的共同作用，使肝源性糖尿病患者血清胰島素值明顯高于原發(fā)性。
6 治療
6.1 積極治療原發(fā)性肝病。
6.2 通常不作糖尿病治療。
