1型糖尿病的病因與發(fā)病機(jī)制主要是以易感人群為背景的病毒感染、化學(xué)物質(zhì)所致的胰島B細(xì)胞自身免疫性炎癥導(dǎo)致B細(xì)胞破壞和功能損害，胰島素分泌缺乏。1型糖尿病是一種免疫調(diào)節(jié)性疾病。其主要依據(jù)如下：①1型糖尿病與II類抗原相關(guān)聯(lián)，II類抗原與自身免疫疾病有關(guān)；②1型糖尿病常伴發(fā)免疫性疾病，如惡性貧血、白癜風(fēng)等；③人類和動(dòng)物1型糖尿病早期胰島有淋巴細(xì)胞浸潤；④1型糖尿病患者血清中存在自身免疫性抗體：如胰島素抗體（IAA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD抗體）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、酪氨酸磷酸酶蛋白抗體（IA-2）等。典型1型糖尿病起病急驟，B細(xì)胞自身免疫性炎癥導(dǎo)致B細(xì)胞迅速破壞而必需胰島素治療而生存，臨床可檢測到多種胰島自身抗體，稱之為1a型糖尿病；但是有少數(shù)1型糖尿病病人無體液免疫紊亂的依據(jù)（稱為1b型糖尿病），經(jīng)反復(fù)檢查未能測出抗胰島細(xì)胞抗體、抗胰島素抗體和抗GAD抗體。
糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病最常見急性并發(fā)癥之一，1型糖尿病患者有自發(fā)DKA的傾向，許多1型糖尿病常以DKA或酮癥起病。在一定誘因下，如在感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、中斷胰島素治療等時(shí)，2型糖尿病也可發(fā)生DKA。DM酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，近年來國內(nèi)外大多從激素異常和代謝紊亂兩個(gè)方面進(jìn)行探討，認(rèn)為DKA的發(fā)生原因是雙激素異常，即胰島素水平降低，拮抗激素如胰高血糖素、腎上腺素、和皮質(zhì)醇水平升高。由于嚴(yán)重的胰島素缺乏，脂蛋白脂酶活性增強(qiáng)，使脂肪水解成游離脂肪酸釋放入血循環(huán)。在胰島素缺乏、胰高糖素過多的情況下，進(jìn)入肝臟的游離脂肪酸超過了肝臟代謝能力，在肝臟線粒體內(nèi)肉毒堿?；D(zhuǎn)移酶I作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)橥w，而不能氧化為CO2或重新酯化為甘油三酯儲(chǔ)存。酮體主要為乙酰乙酸、beta-羥丁酸和丙酮，乙酰乙酸、beta-羥丁酸為較強(qiáng)的有機(jī)酸，大量消耗體內(nèi)堿儲(chǔ)備，若代謝紊亂進(jìn)一步加重，血酮體繼續(xù)增高超過機(jī)體的處理能力，便發(fā)生代謝性酸中毒。
高血糖高滲狀態(tài)是另一常見的糖尿病急性并發(fā)癥。其基本病因?yàn)橐葝u素相對(duì)或絕對(duì)缺乏，因?yàn)楸揪C合征可發(fā)生于1型和2型DM，但以2型DM多見。由于胰島素缺乏，一些誘因使胰島素缺乏加重，從而使血糖升高。高血糖引起滲透性利尿而導(dǎo)致失水、失鈉和失鉀。由于渴感減退和ADH釋放減少，使失水更為加重。失水不僅使血液濃縮，而且使腎臟血漿流量減少，加上高血糖滲透性利尿常為失水大于電解質(zhì)的丟失，從而導(dǎo)致血糖和血鈉從尿中排泄減少，血糖進(jìn)一步增高，同時(shí)引起血鈉增高，兩者使血滲透壓進(jìn)一步升高，由此而引起惡性循環(huán)，導(dǎo)致本綜合征的發(fā)生。
任何加重胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足的因素，均可成為DKA的發(fā)病誘因，常見的誘因有：①胰島素突然減量或停用。②呼吸道、泌尿道、消化道的感染。③飲食失調(diào)，進(jìn)食過多高糖、高脂肪食物或飲酒等。④精神創(chuàng)傷、過度激動(dòng)或勞累等。⑤應(yīng)激、外傷、手術(shù)、麻醉、中風(fēng)、心肌梗死等。DKA的診斷并不難，2009年美國糖尿病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖>250mg/dl；動(dòng)脈血PH＜7.30或HCO-3＜15mmol/l；尿酮體或血酮體異常升高。
DKA一經(jīng)確診，即應(yīng)立即進(jìn)入?？票O(jiān)護(hù)室進(jìn)行搶救。治療的目的在于加強(qiáng)肝、肌肉及脂肪組織對(duì)葡萄糖利用，逆轉(zhuǎn)酮血癥和酸中毒，糾正水和電解質(zhì)失衡。DKA常有嚴(yán)重脫水，失水量常可達(dá)體重5%~10%，血容量不足，組織微循環(huán)灌注不良，補(bǔ)液后胰島素才能發(fā)揮正常的生理效應(yīng)。對(duì)該患者應(yīng)該開放兩條靜脈通路，分別用于補(bǔ)液和輸注胰島素。最常用的液體是生理鹽水，有休克可補(bǔ)給膠體液如右旋糖酐、血漿等。常規(guī)開放兩條靜脈通道，第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)充體重的10%左右液體。要求在前4小時(shí)補(bǔ)充總失水量的1/3，前8小時(shí)補(bǔ)充1/2；血漿滲透壓下降＜3mOsm/L/h為宜。老年或有心血管疾病者，最好參考中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液速度；血糖降至＜250mg/dl可輸入5%葡萄糖水（GS），＜200mg/dl可輸入10%GS。過去治療DKA一開始使用數(shù)百單位胰島素，現(xiàn)在則廣泛使用小劑量靜脈胰島素方案（0.1U/ kg/hr）。理由如下：正常人胰島素基礎(chǔ)分泌率為1U/hr，每小時(shí)每公斤體重使用0.1U的胰島素可使血循環(huán)胰島素濃度達(dá)100~200uIU/ml，這一濃度已足以使胰島素受體飽和，產(chǎn)生足夠的降糖和抑制酮體產(chǎn)生的效應(yīng)，又可避免大劑量胰島素使用易發(fā)生低血糖的副作用。另外對(duì)于嚴(yán)重DKA或/及血糖＞500mg/dl，可先予胰島素負(fù)荷量10-20U（或0.15U/kg）靜脈推注，負(fù)荷量可使血漿胰島素水平短時(shí)間內(nèi)快速達(dá)到較高水平。一般血糖下降速度以70-110mg/dl/hr為宜,若治療后1小時(shí)血糖下降不明顯，胰島素用量可加倍直至滿意為止。
原則上DKA時(shí)患者血PH＜7.1 才需補(bǔ)堿。補(bǔ)堿在DKA的應(yīng)用一直存在爭論。因?yàn)椋?）使用碳酸氫鈉可能造成產(chǎn)生的CO2彌散入細(xì)胞內(nèi)降低細(xì)胞內(nèi)的PH，彌散入顱內(nèi)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒；（2）碳酸氫鈉可使氧離曲線左移加重組織缺氧；（3）加重Na負(fù)荷和降低血鉀。因此一般認(rèn)為當(dāng)血PH>7.1時(shí)不需補(bǔ)充碳酸氫鈉。在PH＜7.1，特別是在合并高血鉀或經(jīng)充分?jǐn)U容血壓不升時(shí)，可考慮補(bǔ)充碳酸氫鈉。
DKA時(shí)患者體內(nèi)總鉀量明顯丟失，平均總失鉀3~5 mmol·L
-1·kg
-1。開始由于脫水、酸中毒，血鉀水平可正常、升高，也可降低，因此DKA初期的血鉀水平不能真實(shí)地反映體內(nèi)鉀的情況。經(jīng)過補(bǔ)液、胰島素和堿性藥物治療后，血鉀常常降低，因鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，所以在治療過程中若不補(bǔ)鉀，患者常在2h后發(fā)生低鉀血癥。因此在治療過程中，應(yīng)預(yù)防性補(bǔ)鉀，盡可能使血鉀維持在正常水平，至少應(yīng)＞3.5 mmol/L。在治療開始時(shí)，只要血鉀＜5.5mmol/l且病人有尿（尿量＞30ml/小時(shí)）即應(yīng)行靜脈補(bǔ)鉀?！禞oslin糖尿病學(xué)》的補(bǔ)鉀治療建議如下表：
血鉀(mmol/l) | 補(bǔ)液液體鉀濃度 |
<3.5 | 40mmol/L |
3.5-4.5 | 20mmol/L |
4.5-5.5 | 10mmol/L |
>5.5 | 停止補(bǔ)鉀 |
腦水腫是DKA治療過程中可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常見于兒童DKA患者。其發(fā)生原因和機(jī)制還不十分清楚，但認(rèn)為可能與滲透壓降低太快、缺氧、堿性藥物的使用不當(dāng)有關(guān)。如果DKA昏迷患者經(jīng)積極治療蘇醒，但隨后又陷入昏迷狀態(tài)，應(yīng)考慮腦水腫可能。一旦確診必須立即靜脈滴注甘露醇0.25g/kg脫水等治療，高流量吸氧對(duì)腦水腫亦有良好療效。
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