附件3
糖尿病分級診療服務(wù)技術(shù)方案
糖尿病是最常見的慢性病之一，危害主要是其并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、大血管病變等。循證醫(yī)學(xué)研究證明，嚴格控制血糖、血脂、血壓和抗凝等多種危險因素，可顯著降低糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥的危險性，對早期糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和糖尿病足的患者采取特殊的干預(yù)措施，可以顯著降低其致殘率和病死率，有效降低國家的疾病負擔(dān)。
一、我國糖尿病的現(xiàn)狀
（一）患病率。我國成人糖尿病的患病率為9.7%，患者總數(shù)達9240萬。糖尿病包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病、妊娠糖尿病4種類型，其中，2型糖尿病約占糖尿病患者的90%，其治療和管理多數(shù)可以在基層醫(yī)療機構(gòu)開展。據(jù)此估算，全國現(xiàn)有適宜開展分級診療基層首診的2型糖尿病患者約8300萬人。
（二）發(fā)病率。我國糖尿病的發(fā)病率尚無權(quán)威數(shù)據(jù)，根據(jù)歷年數(shù)據(jù)推算，我國每年新發(fā)2型糖尿病患者約680萬。
（三）糖尿病患者情況。按照就診率40%推算，全國范圍內(nèi)在各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)的糖尿病患者數(shù)約為3320萬人。目前，2型糖尿病指南所推薦的糖尿病基本診療措施和適宜技術(shù)均可以在一級醫(yī)療機構(gòu)實施。
二、糖尿病分級診療服務(wù)目標(biāo)、流程與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準
（一）目標(biāo)。充分發(fā)揮團隊服務(wù)作用，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，使患者血糖控制達到目標(biāo)，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低致殘率和病死率。
（二）流程（如下圖）。
（三）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準。
1.上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準。
（1）初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者。
（2）兒童和年輕人(年齡<25歲)糖尿病患者。
（3）妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。
（4）糖尿病急性并發(fā)癥：嚴重低血糖或高血糖伴或不伴有意識障礙（糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒）。
（5）反復(fù)發(fā)生低血糖
（6）血糖、血壓、血脂長期治療（3～6個月）不達標(biāo)者。
（7）糖尿病慢性并發(fā)癥(視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變)的篩查、治療方案的制定和療效評估在社區(qū)處理有困難者。
（8）糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴重靶器官損害需要緊急救治者(急性心腦血管??；糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全；糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴重視力下降；糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足)。
（9）血糖波動較大，基層處理困難或需要制定胰島素控制方案者。
（10）出現(xiàn)嚴重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者。
（11）明確診斷、病情平穩(wěn)的糖尿病患者每年應(yīng)由?？漆t(yī)師進行一次全面評估，對治療方案進行評估。
（12）醫(yī)生判斷患者合并需上級醫(yī)院處理的情況或疾病時。
2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的標(biāo)準。
（1）初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，已明確診斷和確定治療方案且血糖控制比較穩(wěn)定。
（2）糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定。
（3）糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評估，且病情已得到穩(wěn)定控制。
（4）經(jīng)調(diào)整治療方案，血糖、血壓和血脂控制達標(biāo)：①血糖達標(biāo)：FPG<7.0mmol/L；餐后2小時血糖<10.0mmoL/L；②血壓達標(biāo)：<140mmHg/80mmHg；③血脂達標(biāo)：LDL-C<2.6 mmol/L，或他汀類藥物已達到最大劑量或最大耐受劑量。
三、糖尿病患者的篩查、診斷與評估
（一）糖尿病篩查。對于成年人的糖尿病高危人群，宜及早開始進行糖尿病篩查。對于除年齡外無其他糖尿病危險因素的人群，宜在年齡≥40歲時開始篩查。首次篩查正常者，宜至少每3年篩查一次。65歲以上老年人每年至少篩查1次。
空腹血糖篩查是簡便易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許時，應(yīng)盡可能行OGTT（空腹血糖和糖負荷后2h血糖）。
（二）2型糖尿病高危人群。
1.年齡≥40歲。
2.有糖調(diào)節(jié)受損（IGR）史。
3.超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）。
4.靜坐生活方式。
5.一級親屬中有2型糖尿病家族史高危種族。
6.有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史，妊娠期糖尿?。℅DM）史婦女。
7.高血壓（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg），或正在接受降壓治療。
8.血脂異常HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl），或正在接受調(diào)脂治療。
9.動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者。
10.有一過性類固醇糖尿病病史者。
11.多囊卵巢綜合征（PCOS）患者。
12.長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁癥藥物治療的患者。
糖尿病風(fēng)險評分表
評分指標(biāo)
分值
年齡(歲)
20-24
0
25-34
4
35-39
8
40-44
11
45-49
12
50-54
13
55-59
15
60-64
16
65-74
18
體重指數(shù)(kg/m2)
<22
0
22-23.9
1
24-29.9
3
≥30
5
腰圍(cm)
男性<75，女性<70
0
男性75-79.9，女性70-74.9
3
男性80-84.9，女性75-79.9
5
男性85-89.9，女性80-84.9
7
男性90-94.9，女性85-89.9
8
男性≥95，女性≥90
10
收縮壓（mmHg）
<110
0
110-119
1
120-129
3
130-139
6
140-149
7
150-159
8
≥160
10
糖尿病家族史（父母、同胞、子女）
無
0
有
6
性別
女性
0
男性
2
注：判斷糖尿病的最佳切入點為25分，故總分≥25必須行OGTT，確定是否患糖尿病。
（三）糖尿病診斷。由?？漆t(yī)生確診，對不能確診的患者提出進一步診查建議。
經(jīng)培訓(xùn)考核合格的社區(qū)全科醫(yī)生具備糖尿病的診療資質(zhì)，也可在機構(gòu)內(nèi)根據(jù)患者健康評價結(jié)果作出診斷，診斷有困難的患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院
測定空腹血糖
空腹血糖<5.6mmol/L 其它情況 空腹血糖≥7.0mmol/L
排除糖尿病 執(zhí)行葡萄糖耐量試驗 糖尿病確診
排除糖尿病 糖尿病確診
（四）糖尿病患者初次評估。
糖尿病初次評估項目表
病史
·年齡、起病特點（如有無糖尿病癥狀、酮癥、DKA）
·飲食、運動習(xí)慣、營養(yǎng)狀況、體重變化；兒童和青少年要了解生長發(fā)育情況
·是否接受過糖尿病教育
·復(fù)習(xí)以往的治療方案和治療效果（如HbA1c記錄）、目前治療情況包括藥物、藥物治療的依從性及所存在的障礙、飲食和運動的方案以及改變生活方式的意愿、血糖檢測的結(jié)果和患者數(shù)據(jù)的分析使用情況
·DKA發(fā)生史：發(fā)生頻率、嚴重程度和原因
·低血糖發(fā)生史：發(fā)生頻率、嚴重程度和原因
·糖尿病相關(guān)并發(fā)癥和合并癥史
微血管并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變（感
覺性包括足部損傷；自主神經(jīng)性包括性功能異常和胃輕癱等）
大血管并發(fā)癥：心血管病、腦血管病、外周動脈疾病
合并癥：高血壓、血脂紊亂、代謝綜合征、高尿酸血癥
其他：心理問題、口腔疾病
體格檢查
·身高、體重、BMI、腰圍、臀圍
·血壓、心率、心電圖
·眼底檢查
·甲狀腺觸診
·皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位）
·詳細的足部檢查（望診、足背動脈和脛后動脈搏動觸診、膝反射、
震動覺、痛覺、溫度覺和單尼龍絲觸覺）
實驗室檢測
·HbA1c：如果沒有2～3個月內(nèi)的結(jié)果，需要測定
·在1年之內(nèi)沒有如下結(jié)果，需要測定
血脂譜，包括總膽固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯
肝功能
尿微量白蛋白和尿肌酐，并計算比值
血清肌酐和計算的GFR
1型糖尿病、血脂異常癥和年齡>50歲的婦女需測定血清TSH
注：DKA：糖尿病酮癥酸中毒；HbA1c：糖化血紅蛋白；BMI：體重指數(shù)；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇； GFR：腎小球濾過率；TSH：促甲狀腺激素
四、糖尿病患者的治療
（一）治療目標(biāo)。綜合患者的年齡、心血管疾病等病史情況，確定個體化的血糖控制的最初目標(biāo)。幫助患者制定飲食和運動的方案，肥胖者確定減輕體重的目標(biāo)等。建議患者戒煙、限酒。具體目標(biāo)見下表：
糖尿病患者的控制目標(biāo)
血 糖
糖化血紅蛋白
<7.0%(需個別化考慮)
空腹(餐前)血糖
4.4-7.0mmol/L
非空腹時血糖
<10.0mmol/L
血 壓
收縮壓/舒張壓
140mmHg/80mmHg
血 脂
LDL-C(mmol/L)
未合并冠心病<2.6
合并冠心病<1.8
HDL-C(mmol/L)
男性>1.0，女性>1.3
TG(mmol/L)
<1.7
TC(mmol/L)
<4.5
體重指數(shù)
BMI(kg/m2 )
<24.0
尿白蛋白/肌酐?比值
(mg/mmol)
男性<2.5（22mg/g），女性<3.5（31mg/g）
尿白蛋白排泄率
μg/min
<20 (30mg/24小時 )
主動有氧運動
(分鐘/周)
≥150
（二）健康干預(yù)。
1.健康體檢。
（1）體檢內(nèi)容主要包括：身高、體重、BMI、腰圍、臀圍、血壓、血脂、空腹和餐后血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能、尿常規(guī)、尿微量白蛋白和尿肌酐、心電圖、視力與眼底檢查、足部檢查等項目。
（2）建議管理對象每年體檢一次。
2.行為干預(yù)。
（1）合理膳食。指導(dǎo)管理對象控制總能量的攝入、脂肪攝入和味精、醬油、腌制加工食品、調(diào)味醬等含鹽量高食物的攝入。
（2）適量運動，控制體重。
（3）戒煙限酒。
（4）保持心理平衡。
（三）藥物治療。根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導(dǎo)患者使用藥物。個體化治療方案制定以方便、可及、適用、價廉、效優(yōu)為主要原則，結(jié)合社區(qū)的實際情況，充分考慮治療方案對患者的便利性和可操作性，有利于患者依從性的提高及社區(qū)日常管理的可持續(xù)性。具體藥物治療方案參照中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會發(fā)布的《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》。
2型糖尿病患者的降糖藥物治療
用藥情況
未用降糖藥
單純口服降糖藥
1種
2種
3種
4種及以上
單純胰島素
胰島素+1種口服降糖藥
胰島素+2種口服降糖藥
胰島素+≥3種口服降糖藥
五、糖尿病患者的管理
（一）糖尿病患者分類管理標(biāo)準。
1.常規(guī)管理：血糖水平比較穩(wěn)定、無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者。
2.強化管理：已有早期并發(fā)癥、自我管理能力差、血糖控制情況差的患者。
（二）糖尿病分類管理方式與內(nèi)容。
1.根據(jù)實際情況采取門診就診隨訪、社區(qū)上門隨訪、電話隨訪等方式隨訪。
2.隨訪的內(nèi)容和頻次如下：
2型糖尿病患者隨訪內(nèi)容和頻次
隨訪內(nèi)容
常規(guī)管理
強化管理
癥狀
3個月1次
每2個月1次
身高、體重和體質(zhì)指數(shù)
3個月1次
每2個月1次
生活方式指導(dǎo)
3個月1次
每2個月1次
血壓
3個月1次
每2個月1次
空腹和餐后血糖
1個月1次
1個月至少1次
體格檢查
3個月1次
每2個月1次
注：常規(guī)管理面對面隨訪次數(shù)達4次，強化管理面對面隨訪達6次;根據(jù)患者病情進展，每半年調(diào)整1次管理級別。
（三）患者自我管理。
1.成立由15-20名糖尿病患者組成的自我管理小組，每組開展包括糖尿病防治知識講座、技能培訓(xùn)等活動。
2.自我管理小組管理指標(biāo)：
（1）血糖知曉率。
（2）血糖防治知識知曉率。
（3）藥物的治療作用及副反應(yīng)知曉率。
（4）患者就醫(yī)依從性和醫(yī)囑執(zhí)行率。
（5）干預(yù)行為執(zhí)行率。
（四）患者并發(fā)癥及合并疾病的檢查。
檢查項目
針對的
并發(fā)癥
針對的
合并疾病
頻率
檢查地點
體重/身高
肥胖
每月一次
社區(qū)
腰圍
肥胖
每月一次
社區(qū)
血壓
高血壓
每月一次
社區(qū)
空腹/餐后血糖
每月兩次
（一次空腹
一次餐后）
社區(qū)
糖化血紅蛋白a
每半年一次
一次在社區(qū)，一次在二級及以上醫(yī)院
尿常規(guī)
糖尿病腎病
每半年一次
社區(qū)
總膽固醇/高/低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯
高脂血癥
每年一次
社區(qū)
尿白蛋白/尿肌酐b
糖尿病腎病
每年一次
二級及以上醫(yī)院
肌酐/血尿素氮
糖尿病腎病
每年一次
社區(qū)
肝功能
肝功能異常
每年一次
社區(qū)
促甲狀腺激素c
甲狀腺功能異常
必要時進行
二級及以上醫(yī)院
心電圖
心臟大血管并發(fā)癥
每年一次
社區(qū)
眼：視力及眼底
糖尿病視網(wǎng)膜病變
每年一次
二級及以上醫(yī)院
足：足背動脈搏動
糖尿病足
每年一次
社區(qū)
神經(jīng)病變的相關(guān)檢查
周圍神經(jīng)病變
每年一次
社區(qū)
