（2016年版）
一、蛋白尿、血尿待查行腎穿刺活檢臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
入院第一診斷為蛋白尿（ICD-10：R80）和/或血尿（ICD-10：R31），腎功能不全（ICD-10：N18）,惡性高血壓(ICD-10：)，腎病綜合征（ICD-10：N04），慢性腎小球腎炎（ICD-10：N03），隱匿性腎小球腎炎（ICD-10：N03），急性腎小球腎炎（ICD-10：N00），IgA腎?。↖CD-10：N02）；狼瘡性腎炎（ICD-10：N08/M32），乙肝病毒相關(guān)性腎小球腎炎（ICD-10：NB18），過敏性紫癜性腎炎（ICD-10：D69），糖尿病腎?。↖CD-10：N08/E1），骨髓瘤腎?。↖CD-10：N08/C90），腎淀粉樣變性（ICD-10：N08/E85），肥胖相關(guān)性腎小球腎炎（ICD-10：N05），妊娠相關(guān)性腎?。↖CD-10：O12）；薄基底膜腎?。ǎ珹lport綜合征（ICD-10：Q87.8）；慢性間質(zhì)性腎炎（ICD-10：N12），急性藥物過敏性間質(zhì)腎炎（ICD-10：N12），惡性高血壓（），高血壓腎損害（ICD-10：I12）；微小病變?。↖CD-10：N05），系膜增生性腎小球腎炎（ICD-10：N05.301），系膜毛細血管性腎小球腎炎（ICD-10：N05.501），膜增生性腎小球腎炎（ICD-10：N05.501），膜性腎病（ICD-10：N04.2），局灶節(jié)段性腎小球硬化（ICD-10：N05）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著或修訂的《臨床診療指南-腎臟病學分冊》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學分冊》和《原發(fā)性腎小球疾病的診斷及其分類標準》進行診斷。
1.蛋白尿，24小時尿蛋白>0.15克。
2.血尿，尿紅細胞>3個/高倍視野。
3.腎功能不全，血肌酐超過正常值范圍高限。
4.惡性高血壓，舒張壓≥130mmHg，高血壓眼底III-Ⅳ級。
（三）標準住院日為7-14天。
（四）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合蛋白尿、血尿、腎功能不全診斷標準。急進性腎小球腎炎見相關(guān)路徑。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。
（五）住院后3-7天（指工作日）需完成的檢查項目。
1.住院后必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+OB；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、蛋白電泳、CRP、 ESR、免疫指標、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；
（3）24小時尿蛋白定量、尿紅細胞位相;
（4）B超（肝膽胰脾雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱）、胸片、心電圖。
2.根據(jù)患者病情，除上述檢查，必要時檢查：結(jié)核菌素試驗、ANCA、抗GBM抗體、HLA-27、超聲心動圖、雙腎血管彩超、甲狀腺功能、血和尿β2微球蛋白、尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、血和尿重金屬、腫瘤標志物、RAAS、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、VMA、電測聽、眼底鏡和裂隙燈檢查、肺部CT等。
3.如無禁忌，行腎活檢病理檢查，明確診斷及病理類型，以指導治療，評估預后。
（六）選擇用藥。
1.控制血壓、減少尿蛋白：血管緊張素酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（必要時）。
2.利尿消腫藥
如果腎穿刺前使用了抗凝藥或抗血小板藥，宜提前5-7天停用抗血小板藥（包括具有活血化瘀作用的中藥）、提前3天停用抗凝藥。
（七）腎穿刺病理檢查。
如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準備，住院后即可進行腎活檢。如果患者住院后開始安排腎活檢前的檢查和準備，則在完成評估后行腎活檢。
1.麻醉方式：局麻。
2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。
3.取材方式：經(jīng)皮腎活檢。
4.組織病理：石蠟切片行光鏡檢查，冰凍切片行免疫熒光檢查，戊二醛固定的標本行電鏡檢查。根據(jù)病情必要時特殊染色。
（八）穿刺后用藥。
1.腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥。
2. 3.根據(jù)腎活檢病理診斷（分期、分級或分型）結(jié)合臨床表現(xiàn)，確定治療方案，必要時合理使用ACEI、ARB、腎上腺皮質(zhì)激素或/和免疫抑制劑、抗凝藥、抗血小板藥、降脂藥、利尿藥、胃粘膜保護劑、鈣片等。
（九）出院標準。
1.臨床診斷和病理診斷明確。
2.臨床表現(xiàn)（血壓、尿蛋白、血尿、腎功能）穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。
3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（十）變異及原因分析。
1.出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓、血栓栓塞、較重感染等嚴重并發(fā)癥，需要在住院期間處理。
2.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。
3.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間處理。
4.根據(jù)臨床或病理結(jié)果需激素強化治療及血漿置換等治療。
5.患者持續(xù)嚴重低白蛋白血癥，嚴重水腫伴胸腹水，利尿劑不敏感，需延長住院觀察，必要時需血液凈化治療輔助者。
6.由于患者自身的原因，如不合作等不能繼續(xù)臨床路徑者。
7.經(jīng)討論決定不行腎穿刺者。
二、蛋白尿、血尿行腎穿刺活檢的臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為 蛋白尿（ICD-10：R80）/血尿（ICD-10：R31）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日10-14天
日期
住院第1天
住院第2-7天（腎穿刺前）
住院第3-7天（腎穿刺日）
主
要
診
療
工
作
□ 詢問病史及體格檢查
□ 完成病歷書寫
□ 開化驗單
□ 請上級醫(yī)師查房
□ 和上級醫(yī)師共同評估腎穿刺活檢術(shù)的必要性和風險，確定腎穿安排
□ 向患者及家屬交待病情，簽署腎穿知情同意書
□ 腎穿刺前停用抗凝和抗血小板藥，包括活血化瘀中藥
□ 注意患者血常規(guī)、凝血功能結(jié)果是否正常
□ 注意血壓控制是否良好，以利腎穿
□ 申請必要的相關(guān)科室會診
□ 根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥
□ 根據(jù)初步的檢查結(jié)果制訂下一步診療計劃
□ 再次確認腎穿前準備完成：如知情同意、凝血檢查、雙腎超聲等
□ 開腎穿相關(guān)醫(yī)囑
□ 準備3個病理標本小瓶，詳細填寫腎穿病理申請單，并請主治醫(yī)師過目
□ 教會并訓練患者俯臥憋氣
□ 完成腎穿刺
□ 觀察病情變化及有無腎穿刺相關(guān)并發(fā)癥，及時處理并與患方溝通
重
點
醫(yī)
囑
長期醫(yī)囑：
□ 腎臟病護理常規(guī)
□ 一級或二級護理
□ 低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食
□ 患者既往基礎(chǔ)用藥
□ 酌情使用降壓藥
□ 酌情用利尿藥
□ 監(jiān)測體重、出入量醫(yī)囑
□ 降壓減少尿蛋白藥物：ACEI、ARB
臨時醫(yī)囑：
□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+OB
□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、蛋白電泳、CRP、 ESR、免疫指標、感染性疾病篩查
□ 24小時尿蛋白定量、尿紅細胞位相
□ 腎臟超聲、心電圖、胸片
□ 結(jié)核菌素試驗
□ 糖耐量試驗
□ 必要時檢查：ANCA、HLA-27、 抗GBM抗體、尿NAG、超聲心動圖、雙腎血管彩超、甲狀腺功能、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、血和尿β2微球蛋白、腫瘤標志物、血和尿重金屬、RAAS、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、VMA、眼底檢查等
長期醫(yī)囑：
□ 使用ACEI/ARB類藥物（酌情）
□ 酌情調(diào)整基礎(chǔ)用藥
□ 使用抗菌藥物（酌情）
□ 對癥支持治療（維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、控制血壓、保護腎功能、改善貧血、降低血脂等）
□ 酌情使用利尿藥
臨時醫(yī)囑：
□ 其他特殊醫(yī)囑：備血等
□ 復查24小時尿蛋白定量
長期醫(yī)囑：
□ 對癥支持治療
□ 止血藥物常規(guī)3天
□ 護理醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□ 必要時復查血常規(guī)、凝血四項、電解質(zhì)、腎功能，肝功能，血乙肝病毒DNA定量，尿蛋白定量，腹部超聲
□ 開具超聲引導下腎穿刺醫(yī)囑
□ 術(shù)后連續(xù)復查3次尿常規(guī)
□ 腎穿刺次日及3日晨復查尿常規(guī)
□ 其他特殊醫(yī)囑：如備血輸血等
病情變異記錄
□無 □有，原因：
1.
2.
□無 □有，原因：
1.
2.
□無 □有，原因：
1.
2.
醫(yī)師
簽名
時間
住院第4-9天（病理回報日）
住院第14天（出院日）
主
要
診
療
工
作
□ 追查病理報告，請上級醫(yī)師查房，結(jié)合病理診斷和臨床表現(xiàn)，提出系統(tǒng)的治療方案
□ 向家屬及患者交待病情，簽署各種必要的知情同意書、自費用品協(xié)議書
□ 開治療醫(yī)囑
□ 明確出院時間
□ 評估一般情況、腎臟疾病并發(fā)癥或合并癥、腎功能、治療副作用等
□ 添加必要的檢查和化驗，完成必要的其他?？茣\
□ 腎穿后3天停用止血藥，加用必要的抗血小板及抗凝藥物。
□ 完成上級醫(yī)師就出院診斷及治療方案的詳細查房意見。
□ 完成出院記錄、出院證明書、出院病歷等
□ 向患者交代出院后的注意事項，約門診復診時間
□ 開出院帶藥醫(yī)囑
□ 如需下月住院治療患者，請開具下月住院通知單
□ 協(xié)助患者聯(lián)系復印病歷事宜
重
點
醫(yī)
囑
長期醫(yī)囑：
□ 激素治療
□ 免疫抑制劑治療
□ 減少尿蛋白藥物：ACEI/ARB等
□ 補鈣藥物
□ 胃粘膜保護劑
□ 抗凝藥物
□ 抗血小板藥物
□ 降脂藥物
臨時醫(yī)囑：
□ 復查入院時陽性檢查項目和血壓、腎功能、24小時尿蛋白定量等?？浦匾獧z查項目
出院醫(yī)囑：
□ 出院醫(yī)囑
□ 出院其它帶藥
□ 激素
□ 補鈣藥物
□ 抗血小板藥
□ 抗凝藥
病情變異記錄
□無 □有，原因：
1.
2.
□無 □有，原因：
1.
2.
醫(yī)師
簽名
