病例介紹
主訴 閉經(jīng)溢乳10個月余。
現(xiàn)病史 患者緣于10個月前無明顯誘因出現(xiàn)閉經(jīng)、溢乳，無頭痛、頭暈，無視物模糊，無視野缺損，伴怕冷、便秘，大便1次／3～5日，無多汗、怕熱，無心慌、腹瀉及消瘦，無乳暈顏色變淡，無陰毛、腋毛脫落現(xiàn)象。1個月前外院查PRL 850﹒8ng／ml，L H、FSH、E2（雌二醇）、P（孕酮）、T（睪酮）均正常，未予治療。2天前于門診查PRL 1 256ng／ml，現(xiàn)為求進一步治療收入院。
既往史 體健，無高血壓、糖尿病史。無肝炎結(jié)核病史，無外傷手術(shù)史。預(yù)防接種史不詳。
家族史 無家族性遺傳病及傳染病史。
個人史 24歲結(jié)婚，孕1產(chǎn)1，愛人及兒子體健。無吸煙、飲酒史。
既往用藥史 入院前曾行藥物治療，具體品種劑量不詳。
過敏史 無藥物及食物過敏史。
【體格檢查】
一般狀況 女性，34歲，身高150c m，體重56kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，查體合作。
生命體征 T 36﹒5℃，P 80次／分，R 19次／分，BP 109／84mmHg。
皮膚 全身皮膚黏膜無黃染，無皮下出血、皮疹，無肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。
五官 頭顱無畸形，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑約3mm，對光反射存在，無自發(fā)性眼震。耳鼻檢查無異常。口唇無發(fā)紺。咽無充血，扁桃體無腫大。
頸部 頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動。
胸部 胸廓對稱，無畸形，乳暈顏色變淡，按壓乳腺可見有少量乳汁流出。雙側(cè)呼吸動度對稱，觸覺語顫均等，叩診清音，肺肝相對濁音界位于鎖骨中線第Ⅴ肋間。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。
心臟 心前區(qū)無隆起，心率80次／分，心律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。
腹部 腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未及。叩診鼓音，移動性濁音陰性。腸鳴音正常存在，無增強及減弱。
四肢 脊柱、四肢無畸形，陰毛及腋毛無缺失，外生殖器無異常，無色素脫失。肌張力正常。雙下肢無水腫。
神經(jīng)系統(tǒng) 生理反射存在，雙巴氏征陰性。腦膜刺激征陰性。
輔助檢查
1﹒PRL 1 256ng／ml。
2﹒L H、FSH、E2、P、T均在正常范圍。
入院診斷 高催乳素血癥：垂體催乳素瘤？
診療經(jīng)過 入院后高催乳素血癥診斷明確，但需要進一步明確高催乳素血癥的病因是否為垂體催乳素瘤。引起高催乳素血癥的原因很多，可歸納為生理性、藥理性、病理性和特發(fā)性4類。生理性原因是指很多生理因素會影響血清催乳素水平，血清催乳素水平在不同的生理時期有所改變，甚至是每天每小時都會有所變化。
1﹒晝夜變化催乳素的分泌有晝夜節(jié)律，入睡后逐漸升高，早晨睡醒前可達到24小時峰值，醒后迅速下降，10：00～14：00降至1天中谷值。
2﹒年齡和性別的變化剛出生的嬰兒血清催乳素較高，之后逐漸下降，到3個月齡時降至正常水平。催乳素水平在青春期輕度上升至成人水平。成年女性的血催乳素水平始終比同齡男性高。老年男性與年輕人相比，平均血清催乳素水平約下降50%。婦女絕經(jīng)后的18個月內(nèi)，體內(nèi)的催乳素水平逐漸下降50%，但接受雌激素補充治療的婦女下降較緩慢。
3﹒月經(jīng)周期中的變化催乳素水平隨月經(jīng)周期變化不明顯，一些婦女在月經(jīng)周期的中期催乳素水平升高，而在卵泡期水平降低。
4﹒妊娠期和哺乳期的變化妊娠期間垂體增大及催乳素分泌增多，分娩后增大的垂體恢復(fù)正常大小，血清催乳素水平下降。如果產(chǎn)后授乳，基礎(chǔ)催乳素水平會持續(xù)升高，并有產(chǎn)后閉經(jīng)。健康的婦女，在非授乳狀態(tài)下刺激乳房也可以導(dǎo)致催乳素水平上升。
5﹒應(yīng)激應(yīng)激（如情緒緊張、寒冷、運動等）時垂體釋放的應(yīng)激激素包括催乳素、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACT H）和生長激素（GH）。應(yīng)激可以使得催乳素水平升高數(shù)倍，通常持續(xù)時間不到1小時。
由于血清催乳素水平受其脈沖式分泌及晝夜醒睡的影響，采血應(yīng)在1天最低谷的時相，即上午10：00～11：00為宜。同時為避免應(yīng)激因素的影響，采血前應(yīng)囑患者安靜l小時。
該患者入院后嚴格按照以上要求復(fù)查了血清催乳素，仍明顯升高（1054ng／ml），所以排除了生理因素的影響。
藥物性因素：許多藥物可引起高催乳素血癥，主要是由于拮抗了下丘腦催乳素釋放抑制因子，詳細追問病史，患者未服用任何藥物，排除了藥物原因引起的催乳素升高。
而病理性原因中最常見的是垂體瘤，該患者垂體MRI示垂體微腺瘤。通過垂體激素的測定排除了垂體GH腺瘤、ACT H腺瘤，同時也排除了異位催乳素分泌，所以診斷為垂體催乳素瘤。
治療如下：給予溴隱亭口服，初始劑量為1次1.25mg，1日1次，睡前服用。患者無不適，3日后增至1次2.5mg，1日1次，1周后劑量增至1次2.5mg，1日2次。1個月后復(fù)查血催乳素水平為843ng／ml，患者月經(jīng)沒有恢復(fù)，仍有少量溢乳，3個月復(fù)查血催乳素水平為143ng／ml，月經(jīng)恢復(fù)。因為血催乳素仍高于正常，繼續(xù)原量維持，囑患者1～2個月復(fù)查。之后患者血催乳素水平降至正常范圍，溴隱亭逐漸減量至1.25mg，1日1次維持治療。
出院診斷 垂體催乳素瘤。
病例特點與診斷要點
1﹒病史 患者緣于10個月前無明顯誘因出現(xiàn)閉經(jīng)、溢乳，伴怕冷、便秘，大便1次／3～5日，無多汗、怕熱，無心慌、腹瀉及消瘦，無乳暈顏色變淡，無陰毛、腋毛脫落現(xiàn)象。1個月前查性激素示：PRL 850﹒8ng／ml，L H、FSH、E2、P、T均正常，未予治療。2天前于門診查PRL 1 256mI U／ml。
2﹒FSH 4﹒77mI U／ml，L H 0﹒766mI U／ml，E239﹒1pg／ml，P 0﹒4nmol／L，T 83﹒5nmol／L（均正常）。PRL 1 256mI U／ml明顯升高。
3﹒ GH 0﹒58nmol／L，TSH 1﹒23μI U／ml，ACTH（8：00）728nmol／L（均正常）。
4﹒FT34﹒2p mol／L，F(xiàn)T415﹒6p mol／L（均正常）。
5﹒肝、腎功能 正常。
6﹒婦科會診 婦科雙合診檢查未見異常，婦科B超子宮、卵巢未見異常。
7﹒胸片和肺部CT 未見占位病變。
8﹒垂體MRI 垂體微腺瘤。
用藥分析與藥學監(jiān)護
垂體催乳素瘤的治療方法取決于腫瘤的大小和高催乳素血癥引起的臨床表現(xiàn)。對于微腺瘤伴有性功能減退、閉經(jīng)、溢乳、不育或不孕者需要及時治療，而對于無癥狀的微腺瘤，只需要嚴密觀察血清催乳素水平。該患者為伴有癥狀的微腺瘤患者，故需要治療。3種治療方法中（藥物、手術(shù)、放療）首選藥物治療。垂體PRL腺瘤不論是微腺瘤還是大腺瘤，都可以首選多巴胺激動劑治療。對于藥物療效欠佳、不能耐受藥物不良反應(yīng)及拒絕接受藥物治療的患者可以選擇手術(shù)治療。
多巴胺受體激動劑治療適用于有月經(jīng)紊亂、不孕不育、泌乳、骨質(zhì)疏松以及頭痛、視交叉或其他顱神經(jīng)壓迫癥狀的所有高PRL血癥患者，包括垂體PRL腺瘤。
溴隱亭是第一個在臨床應(yīng)用的多巴胺激動劑。為了減少藥物不良反應(yīng)，溴隱亭治療通常從小劑量開始逐漸增加，即從睡前1.25mg開始，遞增到需要的治療劑量。如果反應(yīng)不大，可在幾日內(nèi)增加到治療量。常用劑量為每日2.5～10mg，分2～3次服用，大多數(shù)病例每日5～7.5mg已顯效。劑量的調(diào)整依據(jù)是血PRL水平。達到療效后可分次減量到維持量，通常每天1.25～2.5mg。但停止治療后垂體催乳素腺瘤會恢復(fù)生長，導(dǎo)致高催乳素血癥再現(xiàn)，因此需要長期治療。常見的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、便秘，多數(shù)病例短期內(nèi)消失。由小劑量起始逐漸加量的給藥方法可減少不良反應(yīng)，如在增加劑量時出現(xiàn)明顯不耐受現(xiàn)象，可減少遞增劑量。大劑量時可能發(fā)生雷諾現(xiàn)象和心律異常。溴隱亭最嚴重的不良反應(yīng)是初劑量時少數(shù)患者發(fā)生體位性低血壓，個別患者可出現(xiàn)意識喪失，故開始時劑量一定要小，服藥時不宜進行可使血壓下降的活動如突然起立、熱水淋浴或泡澡。溴隱亭治療期間不要同時使用致血PRL升高的藥物。長期服用高于30mg／d劑量時，個別患者可能發(fā)生腹膜后纖維化。
對療效穩(wěn)定的患者，在服藥2年后可試行逐步停藥，直至每日1.25mg，持續(xù)半年，如果血清催乳素能穩(wěn)定在正常水平可考慮停藥觀察；如果停藥后血清催乳素升高，則需要繼續(xù)服用原劑量的溴隱亭。
對溴隱亭不敏感、療效不滿意，或有嚴重頭痛、頭暈、胃腸反應(yīng)、便秘等持久不消失、不能耐受治療劑量的溴隱亭者，可更換其他藥物或手術(shù)治療。
問題
1﹒引起血清催乳素水平增高的因素有哪些？采血測定血催乳素在1天當中什么時間最好？
2﹒垂體催乳素瘤的治療方法有幾種？首選何種治療方法？
3﹒治療垂體催乳素瘤常用的藥物有哪些？
4﹒溴隱亭應(yīng)用過程中有哪些注意事項？
相關(guān)鏈接：
掃碼參與互動
