糖尿病是糖代謝異常性疾病，但是它的病理表現(xiàn)不僅僅是胰島功能障礙，還可引起小血管損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害，并由此引發(fā)全身多系統(tǒng)損害。皮膚是血管豐富、神經(jīng)分布廣泛、新陳代謝活躍的器官，Mahajan等發(fā)現(xiàn)糖尿病患者合并皮膚病的概率是正常人的3倍。糖尿病可并發(fā)多種皮膚疾病，包括各種感染、微血管病變和神經(jīng)病變?cè)斐傻睦^發(fā)損害。其皮膚損害表現(xiàn)各異，有的損害是多種原因造成，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。
一、瘙癢癥
瘙癢曾經(jīng)被認(rèn)為是糖尿病的典型癥狀。糖尿病的神經(jīng)病變可以引起皮膚失去神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)而表現(xiàn)干燥，從而可發(fā)生全身皮膚瘙癢癥。這種瘙癢在北方冬季更明顯，外用潤(rùn)膚劑可以減輕瘙癢。糖尿病的局部瘙癢多見(jiàn)于外陰和皺褶部位，這些部位由于潮濕，可以合并真菌感染如念珠菌和皮膚癬菌，皮損真菌鏡檢可見(jiàn)真菌，治療可以外用抗真菌藥膏，嚴(yán)重患者可口服抗真菌藥。
二、皮膚感染
皮膚感染占糖尿病皮膚病的50%以上，對(duì)糖尿病合并感染的住院患者采用多因素Logistic回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，感染的發(fā)生和患者年齡、性別、糖尿病的病程、血糖控制情況、并發(fā)癥存在與否，以及侵襲性醫(yī)療操作等密切相關(guān)。其可能機(jī)制為高血糖和尿糖為微生物的生長(zhǎng)、繁殖提供了有利條件。外周神經(jīng)病變使皮膚感覺(jué)下降，容易受傷，繼發(fā)感染，同時(shí)由于患者缺少來(lái)自血小板的生長(zhǎng)因子（PDGF），導(dǎo)致延期愈合。血糖和高血漿滲透壓使中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞功能受損，高血糖引起免疫球蛋白和補(bǔ)體發(fā)生糖基化，從而使其功能下降，在明顯的高血糖和酮中毒情況下更易發(fā)生感染。此外，糖尿病皮膚局部菌群失調(diào)，造成致病的革蘭陽(yáng)性球菌和真菌增長(zhǎng)繁殖，因此可引起多重感染、條件致病菌感染、真菌和細(xì)菌的混合感染。
1.細(xì)菌感染引起的糖尿病感染發(fā)生率最高，主要表現(xiàn)為金黃色葡萄球菌引起的多發(fā)性癤腫、癰、膿皰瘡和瞼板腺炎等。微細(xì)棒狀桿菌在陰股部、腋窩、趾間引起紅癬。嚴(yán)重的有梭形芽孢桿菌引起氣性壞疽、惡性外耳道炎、壞死性肌膜炎等。下肢血液循環(huán)障礙和足部真菌感染可以引起丹毒。由于有免疫功能下降，糖尿病患者的感染必須及時(shí)使用抗生素，否則感染難于控制。
2.真菌感染由皮膚癬菌、霉菌、白念珠菌引起的手足癬、甲癬、體股癬，馬拉色糠枇孢子菌引起的花斑癬較為常見(jiàn)。年長(zhǎng)的肥胖婦女在糖尿病未得到很好控制時(shí)易發(fā)生外陰陰道炎，主要是由白念珠菌引起的間擦部位的皮膚感染（如外陰和肛門(mén)周?chē)导t斑和丘疹），炎癥可延伸到尿道和膀胱導(dǎo)致尿道炎。男性糖尿病患者，可發(fā)生念珠菌性包皮龜頭炎，甚至可造成包莖的發(fā)生。糖尿病合并真菌感染往往比一般人群嚴(yán)重，需口服抗真菌藥物，首選伊曲康唑。伊曲康唑?yàn)閺V譜抗真菌藥，對(duì)馬拉色糠枇孢子菌和白念珠菌亦有效，而特比萘芬口服制劑對(duì)上述兩種真菌無(wú)效。
3.病毒感染主要為單純皰疹、帶狀皰疹和尖銳濕疣。治療單純皰疹和帶狀皰疹可以選擇口服泛昔洛韋。糖尿病合并尖銳濕疣可選冷凍、二氧化碳激光、咪喹莫特外用和光動(dòng)力治療。治療時(shí)應(yīng)注意預(yù)防細(xì)菌感染。
三、糖尿病性皮膚病
此病1964年由Melin提出和糖尿病有關(guān)。糖尿病性皮膚病因作為診斷糖尿病的線(xiàn)索而受到重視。皮損主要發(fā)生于脛前，開(kāi)始為平頂、圓或橢圓形暗紅色丘疹，直徑1cm或略小，呈疏散或群集分布。皮損經(jīng)1～2年可自然消退，留下萎縮和色素沉著瘢痕。組織病理可見(jiàn)血管病變，血管內(nèi)可見(jiàn)PAS陽(yáng)性物質(zhì)沉積使管壁增厚，真皮和皮下可見(jiàn)輕度膠原病變；還可見(jiàn)紅細(xì)胞外滲和含鐵血黃素沉積。
四、糖尿病性局部缺血
糖尿病患者常發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，且發(fā)病年齡早，從而使血管狹窄。常在下肢表現(xiàn)為局部缺血癥狀，如足部燒灼痛，晚上及遇熱加重，伴間歇性跛行。股動(dòng)脈以下脈搏減弱或消失，足部皮膚光滑發(fā)亮、發(fā)冷、毳毛脫落。甲床缺血，甲生長(zhǎng)緩慢或停止，出現(xiàn)橫行凹陷（Beau線(xiàn)），久之甲板增厚或脫落，甲表面凹凸不平，變黑色，甚至出現(xiàn)內(nèi)翻性甲翼狀胬肉。1個(gè)或多個(gè)腳趾壞疽。對(duì)局部缺血治療常不滿(mǎn)意，血管擴(kuò)張劑和交感神經(jīng)截除術(shù)可解除疼痛，足趾壞疽可手術(shù)截除。如果下肢B超發(fā)現(xiàn)血栓，可手術(shù)取栓，從而保留足趾。
五、糖尿病足
糖尿病足部病變是糖尿病患者面臨的嚴(yán)重問(wèn)題，其中5%～10%的患者需要截肢。在美國(guó)，每年有6%的糖尿病患者因足部潰瘍而住院治療。流行病學(xué)資料表現(xiàn)，大多數(shù)糖尿病足的發(fā)病與年齡和糖尿病的病程有關(guān)，大多年齡在40歲以上，并隨年齡增大而增高。男性多于女性，截肢常見(jiàn)于黑人和男性。
糖尿病足的發(fā)病機(jī)制由血管并發(fā)癥和運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)病變引起。自主神經(jīng)病變使皮膚柔韌性減少，再加上皮膚干燥、痛覺(jué)減退，皮膚易開(kāi)裂和外傷發(fā)生蜂窩織炎或深部組織感染。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變導(dǎo)致足內(nèi)骨間肌萎縮和反饋調(diào)節(jié)喪失，不能保持正常足的體位和彈性，導(dǎo)致足部結(jié)構(gòu)破壞、畸形，如錘狀趾、爪樣趾、足弓塌陷等，體重著力點(diǎn)轉(zhuǎn)移到趾骨頭，是導(dǎo)致足趾頭和第一跖骨頭下垂形成胼胝、潰瘍和感染的主要因素。
足部鈍痛或痛覺(jué)消失可引起神經(jīng)病性潰瘍，常發(fā)生于足趾或足部其他受壓部位，形成一個(gè)無(wú)痛的緩慢發(fā)展的潰瘍。潰瘍邊緣呈穿鑿樣，且常伴有胼胝。再加上痛溫覺(jué)和踝部反射消失，可確診為神經(jīng)病性足潰瘍。
糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生早、進(jìn)展快，病變部位常為脛前、脛后和腓動(dòng)脈分支以下，在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成血栓，導(dǎo)致糖尿病足趾壞疽。因此在糖尿病患者中要慎用血管收縮藥，即使休克時(shí)使用，也要每天觀察足部。
糖尿病足的臨床表現(xiàn)為皮膚干燥、瘙癢、無(wú)汗、毳毛少、顏色變黑、感覺(jué)遲鈍或消失、出現(xiàn)腳踩棉絮感、間歇跛行、休息痛。趾骨頭下陷，跖趾關(guān)節(jié)彎曲，形成弓形足、錘狀趾，肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，肢端潰瘍或壞疽。壞疽的性質(zhì)可分為濕性壞疽、干性壞疽、混合壞疽。濕性壞疽可合并皮膚感染、紅腫熱痛和全身毒血癥狀、菌血癥。干性壞疽由于血栓形成，血液逐漸或突然中斷，但靜脈血回流仍通暢，組織液減少，局部缺血性壞死。濕性和干性壞疽同時(shí)出現(xiàn)在同一下肢的不同部位為混合性壞疽。
六、糖尿病性類(lèi)脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死
糖尿病性類(lèi)脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死與糖尿病的病程、嚴(yán)重程度和治療情況無(wú)關(guān)，通常在糖尿病發(fā)生數(shù)年后出現(xiàn)。糖尿病性小血管炎是其發(fā)病基礎(chǔ)，除血管壁有糖蛋白沉積外，直接免疫熒光可見(jiàn)IgM、IgA、補(bǔ)體C3和纖維蛋白原沉積；并在表皮真皮交界處見(jiàn)纖維蛋白原呈線(xiàn)狀沉積，表明本病的發(fā)生機(jī)制是免疫復(fù)合物性血管炎。女性多見(jiàn)，皮損主要位于脛前。初起為圓形、堅(jiān)硬、暗紅色丘疹或斑塊，一個(gè)或數(shù)個(gè)，發(fā)展緩慢，可擴(kuò)大或相互融合成卵圓形或不規(guī)則的堅(jiān)硬斑塊，邊緣明顯。常呈棕紅色或紫色，中央扁平或凹陷，多由真皮萎縮造成。有的中央為淺黃色，邊緣為淺紅色，表面呈玻璃狀或有少許鱗屑，并有明顯的毛細(xì)血管擴(kuò)張和纖維化，外觀如硬皮病樣，其周?chē)つw正常。皮損還可見(jiàn)于股、上肢及軀干等處，1/3病例發(fā)生穿鑿性潰瘍。易與梅毒樣樹(shù)膠腫和脂膜炎相混。組織病理病變?cè)谡嫫ぃ跐u進(jìn)性壞死灶和纖維化區(qū)，周?chē)M織細(xì)胞呈柵狀排列，可見(jiàn)多核巨細(xì)胞，混以淋巴細(xì)胞而形成的肉芽腫性損害，壞死區(qū)小血管內(nèi)膜增厚、纖維化，表皮和附屬器破壞，潰瘍形成。皮損處外用補(bǔ)骨脂加紫外線(xiàn)（PUVA）有效，可調(diào)染料激光照射有效，局部皮質(zhì)激素封包或損害內(nèi)注射有效?；颊咂p如果長(zhǎng)期不治療，可繼發(fā)鱗狀細(xì)胞癌。
七、糖尿病性硬腫病
糖尿病性硬腫病易發(fā)生在較肥胖的2型糖尿病患者中。開(kāi)始為頸后及頸側(cè)的皮膚腫脹發(fā)硬，而這種無(wú)痛性的腫脹漸發(fā)展至面部、肩部、頸前及軀干上部，最后發(fā)展至腹部，四肢較少累及。受累的皮膚變硬，且為非凹陷性水腫，與正常的皮膚分界清楚。組織病理發(fā)現(xiàn)真皮內(nèi)有粗厚的膠原束及主要為透明質(zhì)酸的氨基酸聚糖的沉積。病變可存在數(shù)年無(wú)變化，與糖尿病的微血管病變有關(guān)，靜脈大劑量青霉素，系統(tǒng)應(yīng)用皮質(zhì)激素，紫外線(xiàn)照射有一定療效。
八、環(huán)狀肉芽腫
環(huán)狀肉芽腫與糖尿病之間的關(guān)系，文獻(xiàn)報(bào)道意見(jiàn)不一，但又報(bào)告泛發(fā)性環(huán)狀肉芽腫有不正常的糖耐量試驗(yàn)，因而認(rèn)為此病可能是潛在糖尿病的一種皮膚表現(xiàn)。皮損通常發(fā)于四肢，一個(gè)或數(shù)個(gè)局限性斑塊，初起時(shí)局部有浸潤(rùn)性，逐漸擴(kuò)大，成為隆起的扁平結(jié)節(jié)，直徑0.5～5cm，較正常皮膚堅(jiān)韌，淡紅或黃白色，以后中央消退而凹陷，常有輕度萎縮，成為環(huán)形或半圓形，外側(cè)境界清晰，而內(nèi)側(cè)緣漸漸向凹陷的中心部分傾斜，損害不會(huì)破潰，也無(wú)任何自覺(jué)癥狀，經(jīng)過(guò)數(shù)月或數(shù)年后，終于漸漸消失而不遺留任何痕跡。
九、糖尿病性大皰病
自Rocca等報(bào)道糖尿病患者可發(fā)生大皰性皮膚損害以來(lái)，其后不斷有新的病例報(bào)道糖尿病性大皰病多發(fā)生于嚴(yán)重糖尿病患者，手足背和四肢是好發(fā)部位，常突然發(fā)生，可自數(shù)毫米至3～5cm，皰液澄清，可在3～4周內(nèi)自愈而不留瘢痕，但常復(fù)發(fā)，大皰的發(fā)生不一定有周?chē)窠?jīng)病變，表明大皰與碳水化合物代謝有關(guān)。組織病理上，大皰在表皮內(nèi)，無(wú)棘層松解現(xiàn)象，真皮血管周?chē)倭苛馨图?xì)胞浸潤(rùn)，血管周?chē)蠵AS陽(yáng)性物質(zhì)沉著。大皰的發(fā)生可能與糖尿病的皮膚神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙有關(guān)，也有作者認(rèn)為與糖尿病的皮膚微血管病變有關(guān)。Bernstein認(rèn)為大皰的產(chǎn)生是由于糖尿病的腎病變引起鈣離子的平衡紊亂從而使皮膚結(jié)構(gòu)減弱，在紫外線(xiàn)等物理因素作用下引起的，而糖尿病的微血管病變是發(fā)病的基礎(chǔ)。糖尿病大皰應(yīng)早期處理，嚴(yán)格消毒皮膚后，用無(wú)菌針頭抽取皰液，將皰頂皮膚貼敷皰底，外用抗生素軟膏，保持干燥。糖尿病大皰如果沒(méi)處理好，可繼發(fā)感染，引起敗血癥或壞疽，后果嚴(yán)重。
十、胡蘿卜素沉著癥
胡蘿卜素沉著癥又稱(chēng)為黃皮膚、黃變病。一般認(rèn)為由于糖尿病飲食中多含有豐富的胡蘿卜素，或由于肝臟對(duì)其代謝能力降低，胡蘿卜素不能充分轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素A，過(guò)剩的胡蘿卜素從皮脂中分泌出來(lái)為角質(zhì)層所吸收，沉著于皮脂較多的部位（如面部）或角質(zhì)層較厚的部位（如掌跖），使其皮膚呈橘黃色，類(lèi)似于黃疸，但鞏膜無(wú)黃染。
十一、黃瘤病
糖尿病患者血中甘油三酯升高可發(fā)生發(fā)疹性黃色瘤，其特點(diǎn)為多發(fā)的群集0.5cm直徑大小的橘黃或黃色丘疹結(jié)節(jié)，皮損周?chē)屑t暈。人體任何部位均可發(fā)生，但是以臀部、四肢伸面、腹股溝、腋窩和口腔黏膜多見(jiàn)。皮疹可以成群或有嚴(yán)重的瘙癢，部分病例無(wú)瘙癢癥狀。皮疹不需要治療，只需控制血糖和血脂即可。
十二、糖尿病性皮膚發(fā)紅
有長(zhǎng)期糖尿病病史的患者易發(fā)生，是糖尿病微血管病變的一種臨床表現(xiàn)。由于血管基底膜玻璃樣黏多糖聚積，使血管彈性下降，可能是發(fā)紅的原因。臨床表現(xiàn)為面部呈紅玫瑰色，有時(shí)手足也可發(fā)生境界清楚的紅斑，不伴發(fā)熱及血沉增快或白細(xì)胞增多。對(duì)診斷糖尿病有幫助，糖尿病得到控制后可恢復(fù)正常。
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主任醫(yī)師，北皮膚科知名專(zhuān)家。1987年畢業(yè)于北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部（原北京醫(yī)科大學(xué)），1999年獲北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)皮膚性病專(zhuān)業(yè)碩士學(xué)位，從業(yè)于皮膚性病科臨床工作30年，有較豐富的門(mén)診和病房工作經(jīng)驗(yàn)。中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚病分會(huì)激光美容專(zhuān)業(yè)委員。擅長(zhǎng)銀屑病、重度囊腫型痤瘡的診斷和治療，熟練掌握和操作激光治療包括祛斑（雀斑、太田痣、咖啡斑）、鮮紅斑痣等治療。
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