內(nèi)分泌科呂維名
又到了一年一度的體檢季。據(jù)悉，去年我院職工體檢被彩超檢查疑似甲狀腺癌或被手術(shù)確診的甲狀腺癌有20多人，在我院職工中引起了強(qiáng)烈的震蕩，真是不查不知道，一查激起千重浪。據(jù)說(shuō)現(xiàn)在又有一波人要去篩查甲狀腺了，你是否也準(zhǔn)備去篩查呢？
其實(shí)，近年來(lái)，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率呈上升趨勢(shì)，但有關(guān)是否有必要對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行普遍篩查存在爭(zhēng)議。
甲狀腺癌現(xiàn)狀
近年來(lái)，世界范圍內(nèi)甲狀腺癌發(fā)病率出現(xiàn)了增加，1989年-2009年美國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)4.99倍，韓國(guó)甲狀腺癌上升至女性癌癥首位，而我國(guó)2017年國(guó)家癌癥中心的統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，甲狀腺癌增長(zhǎng)迅速，已上升至城市女性癌癥的第五位,其中增長(zhǎng)的主要類型為甲狀腺乳頭狀癌（PTC），而濾泡狀癌和低分化類型的甲狀腺癌相對(duì)穩(wěn)定。但是值得注意的是，雖然甲狀腺癌的發(fā)病率顯著增加，但相關(guān)死亡率卻保持穩(wěn)定，國(guó)際腫瘤學(xué)界將這種現(xiàn)象稱之惡性腫瘤的“過(guò)度診斷”。
過(guò)度診斷以及可能的后果
2016年有國(guó)外專家發(fā)表的一篇對(duì)美國(guó)、法國(guó)、意大利、韓國(guó)、日本等國(guó)家甲狀腺癌的發(fā)病率增長(zhǎng)情況及年齡特點(diǎn)進(jìn)行比較研究的論文，研究發(fā)現(xiàn)韓國(guó)、美國(guó)、意大利、澳大利亞的甲狀腺癌檢出率增加，但深入分析后發(fā)現(xiàn)，韓國(guó)甲狀腺癌檢出率的增加與1999年韓國(guó)政府啟動(dòng)了全民體檢政策有關(guān)，而美國(guó)、意大利、澳大利亞甲狀腺癌檢出率的增加可能與20世紀(jì)80年代將超聲引入婦產(chǎn)科門診有關(guān)，因此，甲癌發(fā)病率增加的主要源于對(duì)甲癌的過(guò)度篩查和過(guò)度診斷。
目前B超的檢測(cè)能力，若所有直徑大于3mm的隱匿性甲狀腺癌都被檢查出來(lái)，患病率將是現(xiàn)在的1000倍。過(guò)度診斷可能會(huì)帶來(lái)許多擔(dān)憂，比如即便檢出良性結(jié)節(jié)同樣會(huì)引起人群恐慌，甲狀腺癌患者面臨著“要不要手術(shù)”的困惑和恐懼，過(guò)度診斷帶來(lái)的過(guò)度治療，將使我國(guó)受著醫(yī)療費(fèi)用的巨大壓力。
不建議對(duì)甲癌進(jìn)行普遍篩查
甲狀腺良性結(jié)節(jié)占比約為95%，甲狀腺惡性腫瘤比例約為5%，有研究提示PTC并非自良性甲狀腺結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)化而來(lái)，絕大多數(shù)良性結(jié)節(jié)并不會(huì)演變?yōu)镻TC。甲狀腺良性結(jié)節(jié)進(jìn)展緩慢、長(zhǎng)期預(yù)后良好，有專家認(rèn)為，甲狀腺良性結(jié)節(jié)進(jìn)展緩慢、長(zhǎng)期預(yù)后良好，并且良性結(jié)節(jié)漏診無(wú)不良后果，考慮到不必要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)、病人的焦慮和對(duì)生活質(zhì)量的影響，不建議對(duì)甲癌進(jìn)行人群層面普遍篩查。
對(duì)于良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療應(yīng)以隨訪為主，出現(xiàn)以下指征時(shí)才考慮進(jìn)行手術(shù)：①出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；②合并甲亢，內(nèi)科治療無(wú)效者；③腫物位于胸骨后或縱膈內(nèi)；④結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長(zhǎng)，臨床考慮有惡變傾向或合并甲癌高危因素。
不篩查也是國(guó)際觀點(diǎn)
2017年，美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）曾于JAMA雜志發(fā)表過(guò)一篇研究報(bào)告，研究系統(tǒng)回顧了對(duì)甲狀腺癌篩查的利與弊：與不篩查相比，目前尚沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)評(píng)估甲狀腺癌篩查對(duì)患者發(fā)病率或死亡率的影響；鑒于目前超聲評(píng)估結(jié)節(jié)良惡性特異性不高，勢(shì)必帶來(lái)甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢（FNA）的增加；FNA的過(guò)度使用可能會(huì)帶來(lái)術(shù)后血腫、腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺癌早期干預(yù)證據(jù)不足；篩查帶來(lái)的過(guò)度治療會(huì)引起相關(guān)不良事件的增加（手術(shù)造成的永久性甲減、永久性喉返神經(jīng)麻痹、手術(shù)死亡等）。USPSTF最終給出的觀點(diǎn)是，反對(duì)對(duì)無(wú)癥狀人群進(jìn)行甲狀腺癌的篩查。
不普查，但需要對(duì)高危人群進(jìn)行篩查
甲狀腺癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素可能包括放射性污染、環(huán)境污染物、TSH刺激、碘缺乏、肥胖/代謝綜合征、家族史。因此，建議對(duì)以下高危人群進(jìn)行甲狀腺癌篩查：①伴有聲音嘶啞、疼痛、吞咽困難和其他咽喉癥狀；②頸部腫物、頸部腫大和頸部不對(duì)稱及其他原因需要頸部檢查；③因電離輻射暴露史（醫(yī)學(xué)治療和核輻射）而使甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加；④低碘飲食人群；⑤甲狀腺癌相關(guān)的遺傳基因綜合征；⑥一級(jí)親屬有甲狀腺癌史的人群。
不篩查，萬(wàn)一患有惡性結(jié)節(jié)怎么辦？
惡性結(jié)節(jié)，風(fēng)險(xiǎn)可控。有研究顯示，甲狀腺癌的死亡率約為0.5/10萬(wàn)人，并且5年生存率高達(dá)98.1%。通過(guò)對(duì)多國(guó)的尸檢資料的Meta分析發(fā)現(xiàn)，參與者生前未被發(fā)現(xiàn)患有PTC的比例高達(dá)1%-35.6%（平均11.5%），這說(shuō)明，甲狀腺癌相對(duì)惰性，是人癌共存的典型例子。
一項(xiàng)對(duì)1235例未經(jīng)手術(shù)的甲狀腺乳頭狀癌（PTMC）患者的10年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，癌灶增大者僅為8%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅為3.8%。此外，日本研究表明，對(duì)于低危PTMC患者來(lái)講，立即手術(shù)和積極監(jiān)測(cè)兩種方案的預(yù)后均良好，且積極監(jiān)測(cè)組的不良事件發(fā)生率明顯低于立即手術(shù)組。韓國(guó)Asan醫(yī)學(xué)中心的研究發(fā)現(xiàn)，從明確診斷甲狀腺癌到進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間（延期手術(shù)時(shí)間）長(zhǎng)短分為3組（＜6個(gè)月，6-12個(gè)月，＞12個(gè)月），三組腫瘤動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)分層未見(jiàn)差異，無(wú)病生存未見(jiàn)差異。表明對(duì)于PTMC患者，在密切隨訪下可延期手術(shù)治療。2015ATA指南和甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療專家共識(shí)（2016版）均指出，極低危的PTMC可以進(jìn)行觀察隨訪。
霧里看花，所見(jiàn)明白未必真。目前存在對(duì)甲狀腺癌的過(guò)度診療，應(yīng)加強(qiáng)科普力度緩解人群的焦慮情緒。由于良性結(jié)節(jié)無(wú)不良后果、漏診的惡性結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)可控，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估時(shí)應(yīng)注重病史的采集，有必要對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行篩查。
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