58歲女性2型糖尿病合并高血壓，如何選擇降糖藥物和降壓藥物？請看以下案例。
病史摘要：女，58歲，1年前出現(xiàn)乏力，體重下降，無多尿、多飲及口干，經檢查空腹血糖7.9mmol／L，餐后2小時血糖13.8mmol／L，HbA1c7.3%，診斷為糖尿病，開始飲食控制并口服二甲雙胍一次250mg，一日3次。既往有高血壓病史3年，一直口服降壓藥物（左旋氨氯地平一次2.5mg，一日1次），血壓波動于140／90mmHg左右。查體：身高161cm，體重70kg，BMI 27kg／m2。BP150／85mmHg。兩肺呼吸音清，心率82／分，律齊，未聞及心臟雜音。腹部平軟，無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。雙足背動脈搏動好。復查空腹血糖7.3mmol／L，餐后2小時血糖10.1mmol／L，HbA1c7.2%，尿糖（－），尿酮體（－），尿蛋白（－）。TG1.43mmol／L，TC4.5mmol／L，LDL-C2.4mmol／L，HDL-C1.3mmol／L，肝、腎功能正常。心電圖：竇性心律，正常心電圖。
診斷：1.2型糖尿病。2.高血壓1級，很高危。
處方：
1.糖尿病低鹽飲食。
2.適當運動。
3.鹽酸二甲雙胍片250mg×60片
用法：一次500mg，一日3次，口服。
4.馬來酸左旋氨氯地平片2.5mg×14片
用法：一次5mg，一日1次，口服。
分析與結果：糖尿病合并高血壓的治療目的：減少糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生；保護易受高血壓損傷的靶器官；減少致死、致殘率，提高患者的生活質量，延長壽命。其控制目標如下：①一般控制目標為血壓≤130／80mmHg。②在老年人應≤140／90mmHg。③若24小時尿白蛋白≥1g，血壓應≤125／75mmHg。④藥物治療24小時內的谷峰比應≥50%。
糖尿病合并高血壓患者要盡早進行治療。治療高血壓可能使糖尿病腎病發(fā)生率減低或使其惡化進度減慢，合理地控制糖尿病可能使高血壓的預后改善。目前認為糖尿病患者的血壓如果超過140／90mmHg即可診斷并應給予治療，血壓持續(xù)超過130／80mmHg的糖尿病患者都應接受治療，治療的目標是使血壓降到130／80mmHg以下?？垢哐獕褐委熆山档托难懿∽兗拔⒀懿l(fā)癥發(fā)生的危險性。
糖尿病患者選擇降壓藥物的原則如下。
1.ACEI和ARB是糖尿病伴高血壓的首選藥物。對腎臟有保護作用，可降低微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)生率。當單藥治療有效時，可優(yōu)先選用。當需要聯(lián)合用藥時，也應以ACEI／ARB為基礎。
2.鈣離子拮抗劑（CCB）也是糖尿病伴高血壓的一線降壓藥物，尤其是伴有冠心病或糖尿病腎病患者。不僅可以降低血壓，而且具有保護腎臟，降低尿蛋白的作用。一般與ACEI／ARB聯(lián)合應用治療糖尿病高血壓。
3.β受體阻斷劑有增加胰島素抵抗和掩蓋低血糖癥狀的不良作用，因而不是糖尿病伴高血壓的首選藥物。但如果糖尿病患者合并冠心病、心肌梗死、心律失常時，應用β受體阻斷劑的獲益明顯高于未應用β受體阻斷劑者。
4.利尿藥可以加重胰島素抵抗，增加新發(fā)糖尿病的傾向，還可引起電解質紊亂，最常見的為低鉀血癥，不是糖尿病伴高血壓單藥治療的首選。但可以與ACEI、ARB或CCB聯(lián)合，尤其適用于心力衰竭、腎病伴有水腫的患者。
該患者糖尿病病程不長，在生活方式干預的基礎上應用了口服降糖藥物二甲雙胍，但目前血糖達標，所以將鹽酸二甲雙胍的劑量調整至一次500mg，一日3次，觀察血糖變化。糖尿病患者的血壓控制目標為130／80mmHg，該患者口服馬來酸左旋氨氯地平一次2.5mg，一日1次，但血壓多數(shù)時間控制在140／90mmHg。因此，將馬來酸左旋氨氯地平調整為一次5mg，一日1次，口服，觀察血壓變化。
1周后復查空腹血糖6.3mmol／L，早餐后血糖7.1mmol／L，午餐后血糖3.2mmol／L，晚餐后血糖7.9mmol／L，血壓120／74mmHg。
（環(huán)球醫(yī)學編輯：常路）
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