【病歷介紹】
患者男性，45歲，因“上腹飽脹6個月”前來就診?！?/p>
近6個月，患者出現(xiàn)間斷上腹飽脹，餐后明顯，近3個月癥狀明顯，幾乎每日均有癥狀，伴打嗝，無明顯腹痛、惡心、嘔吐。外院胃鏡檢查結(jié)果提示：食管裂孔功能障礙，淺表性胃炎（圖1）?；颊咴枚喾N治療胃炎的藥物，包括中藥、西藥，均無明顯改善?；颊呶鼰?0年，每日＜10支；飲酒20年，每日50 g。
查體：一般情況可，神志清楚，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺無異常。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大。
Step1：全面分析病情，將診斷初步鎖定在功能性胃腸病
患者為中年男性，慢性病程，以餐后上腹飽脹為主訴，首先考慮以下疾病。① 慢性胃炎：因其近期于外院胃鏡檢查證實為淺表性胃炎。胃炎是臨床常見疾病，通常與不良飲食習(xí)慣、胃酸分泌、藥物及幽門螺桿菌感染有關(guān)。② 消化性潰瘍: 臨床常見疾病，多見于中青年，尤其是飲食不規(guī)律、工作緊張、學(xué)習(xí)壓力大者。典型臨床表現(xiàn)為中上腹痛，十二指腸潰瘍患者的腹痛以空腹時明顯，餐后減輕，有夜間痛醒，疾病呈慢性過程，反復(fù)發(fā)作，冬春季節(jié)好發(fā)。③ 慢性膽囊炎：好發(fā)于中年女性，腹痛發(fā)作多與飽食或高脂肪餐有關(guān)，可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，血白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例升高，肝功能可出現(xiàn)異常，超聲檢查可見膽囊壁增厚、毛糙等改變。④ 慢性肝?。阂杂疑细钩掷m(xù)隱痛多見，常伴有疲乏、食欲不振、厭油膩等，肝功能異常，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟形態(tài)和實質(zhì)回聲不均勻改變。⑤ 功能性消化不良：十分常見，患者表現(xiàn)為餐后上腹飽脹、早飽感、上腹疼痛或燒灼感等消化不良癥狀，在排除器質(zhì)性疾病或代謝性疾病后，要考慮功能性消化不良的診斷。此類患者的特點是消化不良癥狀突出，而胃鏡檢查無明顯的活動性炎癥?！?/p>
Step2：患者反復(fù)就診，表現(xiàn)出焦慮，之前的診斷需要推敲
首診醫(yī)師囑患者化驗3次大便常規(guī)＋潛血，并行腹部超聲檢查，以明確排除肝膽胰腺疾病，同時給予多潘立酮、乳酸菌素對癥治療。
在隨后的1個月內(nèi)患者反復(fù)在不同的醫(yī)師處就診，就診間隔時間為2~18日。醫(yī)師先后予其多種抑酸藥物、消化酶制劑。醫(yī)師也注意到，患者存在焦慮情緒和睡眠問題，故給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。服用上述藥物后，患者癥狀略有減輕，但是停藥后癥狀加重。3次大便常規(guī)和潛血檢查結(jié)果均為正常，腹部超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)。
在就診過程中患者表現(xiàn)出對疾病的擔憂，不能堅持藥物治療，對療效也表示懷疑。這提示臨床醫(yī)師，需要推敲之前作出的功能性胃腸病的診斷?；颊咴俅尉驮\時，醫(yī)師全面詢問了患者的臨床癥狀。
北京協(xié)和醫(yī)院心理學(xué)科魏鏡教授點評： 該患者接受對癥治療即可奏效，且內(nèi)鏡檢查除了“胃炎”之外未提示其他嚴重疾病，但他仍在接受了3個月?？浦委煹那闆r下，以一個月4次的頻率就醫(yī)，并且廣泛尋求用藥，而治療依從性不佳?！?/p>
Step3：追問病史，峰回路轉(zhuǎn)，胃食管反流病診斷獲證據(jù)
追問病史發(fā)現(xiàn)，患者除上腹飽脹外，近4個月還出現(xiàn)左胸痛、上腹隱痛、有燒灼感，伴反酸、打嗝?！?/p>
患者平素喜進食辛辣食物、喜飽食，少量飲酒。3年前開始間斷出現(xiàn)左下胸不適、隱痛、咽部不適、咽部異物感。曾服用雷貝拉唑有效，但停藥后癥狀反復(fù)?？紤]患者可能存在胃食管反流病，建議患者停用藥物，行食管壓力測定和24小時食管 pH監(jiān)測?；颊呓邮茚t(yī)生建議，食管壓力測定（圖2-3）發(fā)現(xiàn)，下食管括約肌壓力低。24小時食管pH監(jiān)測（圖4）結(jié)果為陽性（Deemster 20.0 ，正常<14.72），提示存在酸反流。
圖1 胃鏡檢查顯示：食管裂孔功能障礙，淺表性胃炎
圖2 食管壓力測定： 食管體部蠕動收縮正常
圖3 食管壓力測定： 下食管括約肌壓力降低
圖4 24小時食管pH值監(jiān)測顯示：pH=4線下方代表酸反流
結(jié)合患者的臨床癥狀，如胸痛、反酸、咽部不適、咽部異物感和食管pH監(jiān)測結(jié)果，考慮患者的癥狀為胃食管反流病所致。
胃食管反流病是胃內(nèi)容物反流至食管引起的一系列癥狀，典型的表現(xiàn)為反酸、燒心和胸骨后疼痛，部分患者伴有反食、上腹脹、上腹痛、噯氣和食管外癥狀，如咳嗽、哮喘、聲音嘶啞等。采用胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)有食管黏膜損傷、糜爛者，屬于反流性食管炎；但多數(shù)有反流癥狀的患者胃鏡檢查時并無食管黏膜的破損，屬于非糜爛性反流病。
胃食管反流病的發(fā)生與食管抗反流屏障功能下降、胃排空延緩、胃酸分泌過多、腹壓增加等因素有關(guān)。在治療上，以抑制胃酸分泌為主，同時進行促動力治療，并輔以生活方式改變，以降低腹壓、減少反流。抑酸治療的療程為8~12周。
患者服用質(zhì)子泵抑制劑埃索美拉唑 20 mg，2次/日，共2周。服藥后，患者自覺頭暈不適，但尚可耐受，其反酸、中上腹燒灼、左上腹脹等癥狀有所減輕，但仍感中上腹脹，餐后即出現(xiàn)，并自覺胸骨后脹，食管內(nèi)有氣體，但“打嗝不能打出來”，進食減少。癥狀對患者心情有影響，睡眠尚可。治療4周后，再次實施24小時食管pH監(jiān)測，結(jié)果顯示為陰性，表明抑酸治療有效，但患者的癥狀控制不滿意。
因患者對埃索美拉唑療效不滿意，換用蘭索拉唑 30 mg，1次/日，并加用鋁碳酸鎂抗堿、抗反流，同時給予促動力治療。
4周后，患者仍訴上腹脹，左上腹尤其明顯，伴打嗝，胸悶，打嗝后胸悶減輕，且精神緊張。繼續(xù)給予蘭索拉唑，為加強療效，開始膈肌生物反饋訓(xùn)練， 10分鐘/次，3~4次/日。
Step5：患者自感癥狀日趨加重，借助手術(shù)謀求改善
對于患者的胃食管反流病，予以單純藥物治療效果不滿意，同時出現(xiàn)其他非特異性癥狀。臨床醫(yī)師考慮到影響治療效果的多方面因素，而進行了抑酸治療效果的檢測，在證實抑酸有效的基礎(chǔ)上，不斷調(diào)整治療方案，包括換用其他質(zhì)子泵抑制劑、加用吸附膽鹽藥物和促動力藥，期望患者能完成正規(guī)療程，同時輔以膈肌生物反饋訓(xùn)練。膈肌生物反饋訓(xùn)練是一種新的輔助治療方法，是通過腹式呼吸訓(xùn)練，鍛煉膈肌，加強膈肌腳張力，來強化食管胃連接部的抗反流能力。
進行膈肌生物反饋訓(xùn)練后，患者主訴深呼吸時感左側(cè)胸痛，同時感覺疲乏、頭暈。自行加用舒肝健胃丸和吉法酯。同時，患者在其他醫(yī)院就診，并接受上消化道造影檢查，結(jié)果提示食管裂孔疝伴胃食管反流（圖5）。2個月內(nèi)，患者體重下降約7.5 kg。在上述治療無明顯效果的情況下，患者感到疾病不斷加重，影響精神和體力，難以勝任工作，病休在家。
鑒于食管裂孔疝和胃食管反流是主要病因，且藥物治療不能奏效，患者于外院接受腹腔鏡下食管裂孔疝修補和胃底折疊術(shù)。術(shù)后患者癥狀無明顯改善，表現(xiàn)為胸悶、打嗝、上腹脹等，仍須服用質(zhì)子泵抑制劑。
Step6：考慮患者可能存在精神心理障礙，建議轉(zhuǎn)診心理醫(yī)學(xué)科
患者主觀癥狀和一些客觀檢查均提示存在胃食管反流，但是按照胃食管反流病接受正規(guī)治療，包括一般治療、生活方式改變、口服藥物、膈肌生物反饋訓(xùn)練等，歷時4個月，甚至最終接受了手術(shù)治療，均未收到理想的治療效果，反而在治療過程中出現(xiàn)更多的癥狀，使得其社會功能明顯下降。
患者目前的這種狀況應(yīng)當引起醫(yī)師的重視，需要了解患者疾病的全貌，全面評估生理和心理以及社會功能狀況。
患者手術(shù)后1個月再次來我院門診就醫(yī)，接診醫(yī)生認真復(fù)習(xí)了患者的診治經(jīng)過，了解到患者已經(jīng)失眠長達4年，入睡困難，每晚上床后至少30分鐘方可入睡，經(jīng)常半夜醒來，之后就難以再入睡。
綜合上述情況，接診醫(yī)師認為，患者可能存在精神心理障礙，后者明顯影響了患者的癥狀和治療效果。
醫(yī)生和患者溝通并協(xié)商，鑒于目前已無明顯反流癥狀，可停用抗反流藥。同時采用Zung氏量表（一種焦慮及抑郁的自評量表）進行測評，結(jié)果顯示，患者的焦慮自評量表（SAS）評分為52，抑郁自評量表（SDS）評分為 70。但患者不能接受心理障礙的診斷，故建議其預(yù)約心理醫(yī)學(xué)科門診。
在全面了解復(fù)習(xí)患者的病情和治療反應(yīng)后，臨床醫(yī)師意識到問題的另一方面，并進行了有效的說服和解釋工作，初步評估精神心理狀態(tài)，幫助患者及時轉(zhuǎn)診到心理醫(yī)學(xué)科，使得患者的精神心理問題得到精神?？漆t(yī)師的評估和診斷，并得到積極的藥物治療。
北京協(xié)和醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科魏鏡教授點評： 在臨床上，當患者一再出現(xiàn)用目前所患器質(zhì)性疾病難以解釋的癥狀、現(xiàn)象和變化時，醫(yī)師必須要考慮到重新全面評估患者的情況，更應(yīng)及時尋求會診幫助，必要時可請精神或心理醫(yī)學(xué)科會診。
附：心理醫(yī)學(xué)科就診記錄
患者自2008年出現(xiàn)腹脹，自服多潘立酮有效。停藥后復(fù)發(fā)，想打嗝打不出來，胸悶，行“食管裂孔疝修補術(shù)”無效。食量小，體重下降近10 kg，伴頭暈、出汗、緊張、思慮過度，對身體癥狀十分關(guān)注，并因之而焦慮、著急、高興不起來、偶有興趣減退和消失，身體好轉(zhuǎn)時心情隨之短暫好轉(zhuǎn)。
既往失眠4~5年；吸煙20年，每天少于10支，飲酒20年，每日50 g。
精神檢查：神清語利；患者不斷訴說身體各種不適，表現(xiàn)出緊張；較激越，焦慮不安；情感反應(yīng)協(xié)調(diào)，有一定情緒自知力；求治動機合理。
診斷：胃食管反流病，焦慮抑郁狀態(tài)。
處理：經(jīng)與患者協(xié)商后，首選藥物治療，給予帕羅西汀 10 mg，1次/日，治療1周后，將劑量調(diào)整為20 mg，1次/日。
Step7：抗焦慮、抗抑郁治療后，患者情況日益改善，發(fā)人深思
患者在心理門診就診后，對服用抗抑郁藥有顧慮，消化內(nèi)科醫(yī)生從改善睡眠、減少內(nèi)臟高敏感等角度鼓勵患者開始接受抗焦慮、抗抑郁治療。并與患者家人接觸，了解患者家庭和社會支持情況。建議患者4周后門診隨診。
4周后隨診結(jié)果顯示，患者能堅持服用帕羅西汀20 mg，1次/日，各項癥狀均有不同程度改善，患者自我總體評價顯示癥狀改善30%~40%，主要表現(xiàn)在食欲改善、體重增加，且對疾病的緊張心理與擔憂緩解，已經(jīng)開始恢復(fù)正常工作。醫(yī)師建議患者繼續(xù)服用帕羅西汀20 mg，1次/日。
2個月后再次隨診，患者自覺總體癥狀改善70%，主要表現(xiàn)在：① 打嗝明顯減少，而且容易打出；② 胸悶感基本緩解，已無胸痛；③ 情緒平穩(wěn)且自我調(diào)節(jié)自如；④ 睡眠顯著改善，每晚能睡6~7小時；⑤ 食欲及體重均恢復(fù)到病前水平；⑥ 可以堅持正常工作和生活，但在活動劇烈或下蹲起立時感到頭暈?；颊咴诰驮\過程中表情自然、放松，有了笑容，對疾病和診治過程的認知有改善。醫(yī)師建議繼續(xù)按照原方案服用帕羅西汀20 mg，1次/日，鞏固治療。
5個月后隨診，患者總體評價癥狀改善90%，打嗝現(xiàn)象仍存在，且無進一步改善，故患者要求停止服藥。接診醫(yī)師鼓勵其繼續(xù)用藥，并建議心理科隨診。
【魏鏡教授點評 】
回顧地看，患者后期的臨床問題很可能已經(jīng)由消化科疾病轉(zhuǎn)為焦慮障礙。焦慮障礙的發(fā)生、發(fā)展、治療以及預(yù)后有其重要的心理生理因素，并符合精神?？频脑\治規(guī)律。
藥物治療已經(jīng)明顯改善了這例患者的主觀癥狀和生活質(zhì)量，今后，采用一些非藥物的干預(yù)措施將更有助于維持和恢復(fù)治療，從而幫助患者康復(fù)。因此，心理醫(yī)學(xué)科的隨診、治療非常重要，甚至應(yīng)作為患者此階段治療的重點。
【小結(jié)】
1例看似普通的病例，其診治過程卻可以用”跌宕起伏、一波三折”來形容?；颊弋惓５男睦頎顟B(tài)在診治過程中產(chǎn)生了很大的影響。如何早期識別這樣的患者？應(yīng)該及時采取哪些診治措施避免病情繼續(xù)進展？對患者診治過程的深入分析以及心理學(xué)專家魏鏡教授的精彩點評，或許能給讀者帶來啟示。
來源 中國醫(yī)學(xué)論壇報
