【中圖分類號(hào)】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879(2012)09-0253-02-9[|4g{, 百拇醫(yī)藥
急性壞疽性
膽囊炎是由急性單純性
膽囊炎發(fā)展而來(lái)的。其病程兇險(xiǎn)，易并發(fā)中
毒性休克和多器官功能綜合癥(MODS)，重者可威脅病人生命，2003～2011年我們共收治45例，通過回顧性分析，報(bào)告如下：-9[|4g{, 百拇醫(yī)藥
1 資料與方法-9[|4g{, 百拇醫(yī)藥
1.1 一般資料。本組45例，男26例，女19例，年齡42-81歲，以54-70歲多發(fā)，平均住院14天，全組中29例
發(fā)病前有飽餐，進(jìn)油膩
食物史，22例為夜間發(fā)病，發(fā)病初期為突發(fā)石上腹陣發(fā)性絞痛，其中23例放射至右肩部，伴有
惡心，
嘔吐等消化
癥狀，隨著病情發(fā)展
疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇，少數(shù)病例為持續(xù)性劇痛，部分病例出現(xiàn)寒顫
高熱及輕度
黃疸，全部病例均有不同程度的壓痛，反跳痛及肌
緊張Murphy征陽(yáng)行，33例可捫及腫大而有觸痛的膽囊，9例出現(xiàn)低
血壓，B超或CT提示
膽囊結(jié)石36例，其中合并膽總管結(jié)石11例。-9[|4g{, 百拇醫(yī)藥
1.2 并發(fā)癥。28例合并
冠心病，9例合并
糖尿病，19例合并
慢性支氣管炎，5例合并
腦血栓，21例合并
高血壓。-9[|4g{, 百拇醫(yī)藥
1.3 治療。本組病例均手術(shù)治療，行膽囊切除37例，其中同時(shí)行膽總管切開取石，T行管引流11例，余8例行膽囊造口術(shù)。-9[|4g{, 百拇醫(yī)藥
2 結(jié)果-9[|4g{, 百拇醫(yī)藥
經(jīng)積極治療和良好的圍手術(shù)期處置，44例獲救。1例76歲病人術(shù)后出現(xiàn)感染性休克和MODS而死亡。-9[|4g{, 百拇醫(yī)藥
3 討論-9[|4g{, 百拇醫(yī)藥
膽囊炎分急性和慢性兩種，臨床上多見，尤以肥胖，多產(chǎn)，40歲左右的
女性發(fā)病率較高。急性壞膽囊炎發(fā)病與
膽汁淤滯和
細(xì)菌感染密切相關(guān)。主要致病菌為
大腸桿菌(占60%-70%)，克雷伯菌，厭氧桿菌等革蘭陰性菌，多由腸道經(jīng)膽總管逆行進(jìn)入膽囊，少數(shù)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)至肝，再隨膽汁流入膽囊。慢性膽囊炎一部分為
急性膽囊炎遷延而致，但多數(shù)既往并無(wú)急性發(fā)作史，約70%病人伴有結(jié)石，由于膽石刺激，加上在長(zhǎng)期慢性炎癥的基礎(chǔ)上有過反復(fù)多次的急性發(fā)作，可是膽囊萎縮或囊壁纖維組織增生肥厚，終致囊腔縮小，功能喪失。-9[|4g{, 百拇醫(yī)藥
3.1 臨床表征。①急性膽囊炎不少患者在進(jìn)油膩
晚餐后半夜發(fā)病，因高脂
飲食能使膽囊加強(qiáng)收縮，而平臥又易于使小膽石滑入并嵌頓膽囊管，主要表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，可向右肩背放射，常伴
發(fā)熱，惡心嘔吐，但寒戰(zhàn)少見，黃疸輕，腹部檢查發(fā)現(xiàn)右上腹飽滿，膽囊區(qū)腹肌緊張，明顯壓痛，反跳痛。②慢性膽囊炎癥狀，體征不典型，多數(shù)表現(xiàn)為膽源行
消化不良，厭油膩性食物，上腹部悶脹，噯氣，胃部灼熱等，與潰瘍病或
慢性闌尾炎近似，有時(shí)因結(jié)石梗阻膽囊管，可呈急性發(fā)作，但當(dāng)結(jié)石移動(dòng)，梗阻解除，即迅速好轉(zhuǎn)。查體，膽囊區(qū)可有輕度壓痛或叩擊痛，若膽囊積水，常能捫及圓形，光滑的囊性腫塊。
3.2 急性膽囊炎患者偶需做CT檢查。除可發(fā)現(xiàn)膽囊管或
膽結(jié)石為，診斷主要依據(jù)：①膽囊擴(kuò)大；②膽囊壁普遍性增厚，且增強(qiáng)掃描時(shí)可見膽囊明顯強(qiáng)化，這兩種現(xiàn)象對(duì)確診缺一不可，因膽囊擴(kuò)大也可見與膽道梗阻，或正常膽囊炎因增厚的膽囊壁而呈結(jié)節(jié)狀，可給人以
膽囊癌的錯(cuò)覺，故其鑒別診斷需結(jié)和臨床癥狀，化膿行膽囊炎膽汁CT值可>20HU，膽囊周圍炎，膽囊壁與肝實(shí)質(zhì)界面不清或與膽囊周圍顯示為低密度環(huán)，系由膽組織繼發(fā)性
水腫所致，若系膽囊穿孔，膽囊窩部可出現(xiàn)液平的膿腫。氣腫性膽囊炎則于膽囊內(nèi)或壁內(nèi)出現(xiàn)氣影，慢性膽囊炎常與結(jié)石并存。CT除膽囊壁普遍增厚和增強(qiáng)掃描顯示為壁強(qiáng)化外，膽囊大多擴(kuò)張不良或縮小，若周圍粘連，則可見膽囊鄒哲變形，應(yīng)該指出的是，如無(wú)結(jié)石純?cè)?，CT難以肯定膽囊縮小是生理性還是病理性收縮。如膽汁鈣化或膽囊壁鈣化而形成所謂“瓷器膽囊”，則CT易于診斷，若造影顯示壁厚且擴(kuò)張不良的膽囊不顯影，而膽管卻良好顯影，可肯定為慢性膽囊炎。CT在膽道造影不常用。{n@, 百拇醫(yī)藥
3.3 急性壞疽膽囊炎。是一種較為嚴(yán)重的急性膽囊炎，因其發(fā)病急，病情重，發(fā)展快而又常常合并內(nèi)科多種疾病，且患者多為中，老年人，機(jī)體功能低下，應(yīng)急反映遲鈍，一但疾病發(fā)作則病情迅速惡化，出現(xiàn)中毒性休克，膽囊化膿，壞疽，穿孔。{n@, 百拇醫(yī)藥
年輕患者一般較易診斷，但老年人由于腹肌萎縮，臨床體征常不典型，加之老年人多有心血管系統(tǒng)疾病，全身
動(dòng)脈硬化，更易出現(xiàn)膽囊血運(yùn)障礙而值壞疽，其它內(nèi)科疾病如糖尿病等嚴(yán)重影響機(jī)體對(duì)急性炎癥的抵抗能力，使病情更加難以處理。{n@, 百拇醫(yī)藥
急性壞疽性膽囊炎多數(shù)是由于膽囊結(jié)石堵塞膽囊管，造成膽囊內(nèi)
壓力升高，膽囊壁張力
增高，血管受壓導(dǎo)致血供障礙，引起膽囊缺血，壞疽。少數(shù)包括非結(jié)石性膽囊壞疽，病因不十分清楚。{n@, 百拇醫(yī)藥
本病診斷一般不難，根據(jù)膽囊炎病史及超聲或CT提示腫大的膽囊或合并性結(jié)石，以及右上腹出現(xiàn)局限性
腹膜炎體癥，多提示膽囊已經(jīng)壞疽。從本組病例可以看出，急性壞疽性膽囊炎以老年人發(fā)病居多，且多合并有重要臟器的功能改變，病人反映往往比較遲鈍，一但出現(xiàn)血壓下降可迅速進(jìn)入不可逆的休克狀態(tài)。{n@, 百拇醫(yī)藥
因此，在手術(shù)前結(jié)合病人的心，肺，肝，腎，腦，等重要器官的情況，遵從準(zhǔn)確平價(jià)。果斷處理，重點(diǎn)準(zhǔn)備的原則，最大限度的提高病人對(duì)手術(shù)的耐受性。{n@, 百拇醫(yī)藥
急性壞疽性膽囊炎病程較兇險(xiǎn)，重者可發(fā)生感染性休克，一旦確診應(yīng)選擇手術(shù)治療，行膽囊切除手術(shù)。{n@, 百拇醫(yī)藥
但對(duì)病人全身情況差，局部解剖關(guān)系不請(qǐng)著，為確保病人安全，力求短時(shí)間內(nèi)解決問題，宜選用膽囊造口術(shù)，3個(gè)月后根據(jù)病人全身情況覺得是否在行膽囊切除術(shù)，術(shù)中根據(jù)膽總管情況，同時(shí)行T型管引流術(shù)。{n@, 百拇醫(yī)藥
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