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從柴胡桂枝干姜湯說辨證鐵桿中醫(yī)論壇

2014.04.28

從柴胡桂枝干姜湯說辨證

2014-3高繼平目錄1、選擇柴桂干姜湯的目的2、柴桂干姜湯在傷寒中的意義3、從方中的用藥看治證4、從原文的治證看組方5、從原文的前后說辨證6、再說辨證與辨病的關(guān)系
選擇柴桂干姜湯的目的這是個(gè)說法較多的方子。病機(jī)解釋有多種說法。以現(xiàn)代中醫(yī)理論看表里、寒熱、陰陽用藥全有。藥物歸經(jīng)肝、心、脾、肺、腎全有。明晰這個(gè)方子的用法，在于深入了解經(jīng)方的用法。
柴桂干姜湯在傷寒中的意義在太陽病下篇中的方子。諸多變證之一端。表述癥狀較多的一個(gè)方子。用藥相對簡明的方。能和其它方相印證的方。原文中有充分的文字可參照，可以說明。
柴胡桂枝干姜湯柴胡（半斤）桂枝（去皮，三兩）干姜（二兩）栝蔞根（四兩）黃芩（三兩）牡蠣（熬，二兩）甘草（炙，二兩）上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升。日三服，初服微煩，復(fù)服汗出便愈。臨床習(xí)慣用法用量柴胡80 桂枝30 干姜20 栝蔞根40（20）黃芩30 牡蠣20 甘草20上七味，以水1200ml，煮取600ml.日三服.初服微煩，復(fù)服汗出便愈。
柴胡柴胡湯系列方，以柴胡命名，半斤是常用量。大小柴胡湯、本方。減半的如柴桂各半湯用四兩，說明半斤是常規(guī)量四逆散用散，量小，不同于湯。柴胡治胸脅脹滿，往來寒熱。
桂枝三兩桂枝，和桂枝湯用法同量。桂枝湯可一服不必盡劑，可一日二三劑。一天用量一兩到九兩沒問題。現(xiàn)在用10克左右，只是最小量，也可有效。桂枝治汗出病在表。服后得汗病解，是桂枝湯的用法，本方也是。在用桂上，同桂枝湯。
干姜一兩、一兩半、三兩，強(qiáng)人四兩。三兩是常用量。烏梅丸十兩是丸，不是湯，是比例用法。治煩。甘草干姜湯、晝煩不得眠的干姜附子湯、梔子干姜湯
栝蔞根現(xiàn)在也叫天花粉。天花粉本指澄出的細(xì)潔淀粉。小柴胡湯加減中用，是四兩。和本方量同。牡蠣澤瀉散方治水氣用，是散，比例用法。注射劑有引產(chǎn)作用。寒涼有致腹痛。注意偽品防范。木薯、番薯、湖北栝蔞、木鱉子根等
黃芩下利用，代表方黃芩湯，也是三兩。葛根芩連湯。腹痛去芩，小柴胡加減中。方用芩，知無腹痛。枯芩、條芩?，F(xiàn)多條芩，枯芩越來越少。
牡蠣與龍骨相配有鎮(zhèn)驚之用。四兩五兩用。小柴胡加減中“若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩”；用法同此方。治脅下痞硬。本方也是無大棗。
甘草常用的藥，小柴胡加減中不減。中和。以此名方者，有灸甘草湯。但用量不是最大，也僅四兩。甘緩為用。
從原文的治證看組方147．傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之
胸脅滿、微結(jié)一個(gè)，或兩個(gè)癥狀。胸脅苦滿——大柴胡，八柴胡胸脅滿而嘔、發(fā)潮熱——柴胡加芒硝（1/3柴）婦熱入血室，胸脅下滿，——小柴胡或刺期門心中結(jié)痛——梔子豉湯心下滿而鞕痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。厥逆，咽中干，煩燥，陽明內(nèi)結(jié)，譫語煩亂，更飲甘草干姜湯血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相摶，結(jié)于脅下——小柴胡少腹急結(jié)、結(jié)于膀胱等，與此不同。——這是用柴胡的指征。
小便不利、太陽溫病，…若被下者，小便不利，直視失溲——本方有下之后。是否有溫病而用芩、蔞？可考慮。心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之（28條）小柴胡、小青龍、五苓散、腎氣丸皆小便不利，有苓——本方用柴、芩無苓，說明脅滿不是心下滿，腹不痛，小便不利不嚴(yán)重。大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈（59條）——此方也是汗下后。說明此不利，是因汗少后津少，非水氣病。故用栝蔞根生津。
但頭汗出若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃?！笙菪販C鑒別時(shí)講到。陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實(shí)而瀉之，濈然汗出則愈。216——有陽熱實(shí)。本方不同小柴胡，無參甘棗，不虛，有實(shí)。陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊儂，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。228陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。229陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也；但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，以瘀熱在里，身必發(fā)黃，宜下之，以茵陳蒿湯。（236）結(jié)論：此方辨病是陽明病。但頭汗出是陽明病。伴梔子癥用梔子，有柴胡癥用柴胡。
往來寒熱陽癥的表現(xiàn)。相對太陽陽明病辨，是少陽病的熱。臟結(jié)無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也130——與陰癥臟結(jié)陰陽鑒別時(shí)的關(guān)鍵點(diǎn)。大小柴胡，用柴胡的指征。柴胡、甘草，加減中不動(dòng)。否則不為柴胡湯。與有桂枝去枝加減湯不同。——少陽陽明病
什么是少陽陽明？少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實(shí)，大便難是也。179燥則潤之——栝蔞根汗后復(fù)下或利小便，都是傷津。煩則用干姜。
心煩的辨證陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。207——陽明病可見心煩，再次證明這是陽明病。太陽少陽并病，而反下之，成結(jié)胸，心下鞕，下利不止，水漿不下，其人心煩——三陽都可心煩少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也282——心煩是少陰或見證，但此無但欲寐，不是少陰。在陽不在陰。——那么干姜治心煩是少陰??？還是心煩證？——在此是陽明病的心煩證
再說辨證與辨病的關(guān)系證，就是癥狀、脈證、體征等具體可見的臨床表現(xiàn)。如心胸脅滿、脈浮、心下硬等。典型的證，能辨能識能對應(yīng)用藥，如柴胡治胸脅苦滿。辨證治療，可不受病的限制。如有柴胡證，三陽或陰病皆可用柴胡。病分陰陽，辨證分陰陽。如少陰心煩與三陽心煩不同治。——這就是證同治異，因?yàn)椴〔煌〉年庩柌煌?br> 結(jié)語柴胡桂枝干姜湯的方證意義包含了如上辨析的內(nèi)容。也是整部傷寒一貫的思想。這就是此方不僅是一個(gè)方證相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)方，更是辨證論治理論的體現(xiàn)和示例。同樣是經(jīng)方家的書，歷史上有許多的方書，為什么后世獨(dú)尊仲景為醫(yī)圣？而這正是原因所在。

——金谷子
2014-3

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