在臨床上辨證的目的，雖然都是為施治指明方向，但是由于認(rèn)識(shí)角度不同，理論體系不同，和所采取的治療措施不同，特別是病患的具體情況不同，故適用此者，未必適用于彼，適用于彼者，又未必適用于此。湯液與針灸是兩種懸殊很大的治療方法，因此在辨證角度上就應(yīng)有所區(qū)別。
一、湯液辨證與針灸辨證的一致性 湯液與針灸辨證的基本相同點(diǎn)就是在于前者為理法方藥，后者則為理法方穴，醫(yī)者理也，就是根據(jù)事物的基本規(guī)律，進(jìn)行推理論證，再據(jù)理而立法，由立法而處方，因方而選藥。比如風(fēng)寒外感、腠理不宣，因而頭痛發(fā)熱無汗，這是理，必須采取發(fā)表解肌，疏風(fēng)泄熱的治則才能收效，這是法又必須在眾多的方劑中(如麻黃、桂枝、銀翹、桑菊之類)進(jìn)行選擇，這就是方，待方劑確定之后，又必須根據(jù)患者的具體情況，對(duì)其中的某些藥進(jìn)行加減，這就是藥。如此，才能完成辨證施治的各個(gè)步驟與環(huán)節(jié)。‘ 方劑是如此，針灸又何獨(dú)不然，仍以風(fēng)寒外感，腠理不宣為例，同樣也應(yīng)采取發(fā)表解肌、疏風(fēng)泄熱的法則才能收效。而在眾多的發(fā)表法中如手太陰陽明，足太陽少陽均可擇穴入選，而后再配穴組方，由幾個(gè)孔穴組成一個(gè)穴組，這就是針灸的理法方穴?？梢娽樉牡目籽?，就如同方劑的藥物，而在藥物與孔穴之間，也有著基本的相同之處，如藥味有酸苦甘辛咸的不同，穴性也有木火土金水之別；藥性有寒熱溫涼平之分，穴性也有疼痛酸麻脹之異；藥物能歸經(jīng)入臟，針灸更能氣至病所；藥物有宜丸宜散，宜膏宜酒漬水煮，孔穴也有宜出血、出氣，宜敷貼的不同；藥物能組成君臣佐使，孔穴也能配成母子生克。有了不同的藥性藥用和穴性穴用，就可靈活而切貼地完成湯液與針灸辨證施治的共同關(guān)系。由此可見，辨證是為施治服務(wù)的，首先是辨別發(fā)病之癥，以審致病之因，再根據(jù)病變的性質(zhì)，制定出各種相應(yīng)措施和選用何種治療方法，才能方隨法立，法不離方，依法處方，因方選藥(穴)環(huán)環(huán)相扣，一脈相承，這也就是說湯液與針灸的臨床辨證其基本道理是完全一致的。
二、湯液辨證與針灸辨證的區(qū)別性——八綱辨證不能適應(yīng)于針灸 八綱辨證早已成為中醫(yī)辨證的準(zhǔn)繩，這是臨床辨證施治時(shí)所首先想到的。但恰恰相反，它就不能適用于針灸，其原因主要在于：陰陽同治與陰陽分治的差異：針灸作用的最大優(yōu)點(diǎn)，在于雙相調(diào)節(jié)，即陽虛者其效可以扶陽、陰虧者其效可以救陰，且扶陽而不傷陰，救陰而不傷陽，這在湯液來說，就不能與之相比。特別是在灸法來說，更是陰陽不分，虛實(shí)不辨。灸法的主要功效，在古代的有關(guān)文獻(xiàn)中，曾不止一家與不止一書，多次地指出：“虛者灸之，使火氣助元?dú)庖玻粚?shí)者灸之，使實(shí)邪隨火氣發(fā)散也，寒者灸之，使其氣復(fù)溫也；熱者灸之，使熱邪隨火氣發(fā)散，火就燥之義也?！?/strong>八綱辨證所強(qiáng)調(diào)的就是虛實(shí)寒熱，而灸法則是不分虛實(shí)寒熱，這對(duì)針法的功效來說，也可類似，但不如灸法之昭著而已，這乃是湯液辨證與針灸辨證的主要區(qū)別所在。異病異治，以病概癥，異病同治，以癥概病的差異：異病異治者，以病概癥，所辨在病，所治亦在病，異病同治者，以癥概病，所治亦在癥。所治在病者求其本，所治在癥者識(shí)其標(biāo)，求其本者重在知里，識(shí)其標(biāo)者重在知表。知里，不出抽象推理，失之模糊；知表，重在生動(dòng)直觀，得之真實(shí)。異病異治者其弊在繁，異病同治者其要在簡，八綱辨證，也是以癥狀為基礎(chǔ)所濃縮和概括出的一種辨證方法，是臨床癥狀的再提煉，由八綱辨證法而辨癥施治，進(jìn)行發(fā)表攻里等治則，還是一種見癥治癥，不出異病同治范疇，故見癥治癥與異病同治，乃是臨床施治的基礎(chǔ)。而“辨證施治”這一專有詞匯，已經(jīng)明白指出，施治是在辨證基礎(chǔ)上進(jìn)行的．而針灸的對(duì)癥治療，則是見癥治癥、直接了當(dāng)、簡捷明快，優(yōu)于八綱及其他辨證法的轉(zhuǎn)彎抹角，空泛繁瑣。這也是八綱辨證不能適用于針灸臨床關(guān)鍵所在。可見針灸與湯液，同樣都是在對(duì)癥治療，而針灸則是重在直觀，湯液則是重在推理，這就是針灸直觀辨證與八綱抽象辨證的差別。
三、針灸的幾種辨證方法 歷代以來，前人在臨床上，根據(jù)自己的見地與經(jīng)驗(yàn)，從不同角度與不同理論體系，創(chuàng)立了不同的辨證方法，尤以在湯液方面更為豐富多彩，后人根據(jù)這些用之于臨床實(shí)踐，都取得了指引與引導(dǎo)作用。而針灸方面不無相形見絀，能構(gòu)成獨(dú)立體系而為人所奉行者殊不多見?，F(xiàn)介紹針灸的幾種辨證方法，作為臨床之一助，或能有所裨益。
(一)經(jīng)臟辨證
1．對(duì)經(jīng)臟辨證的認(rèn)識(shí)。臟腑是根本，經(jīng)絡(luò)是枝葉，以臟象與經(jīng)絡(luò)學(xué)說為依據(jù)，識(shí)別與尋求罹患器官之所在而選穴針灸，自可免于無的放矢?！?/strong>靈樞·經(jīng)脈》對(duì)十二經(jīng)臟病早有說明，但是古人所列舉的征候，其中有許多今時(shí)并不多見，或根本未見，且常是互相交錯(cuò)重疊，如手太陰與少陰，同有“臂厥”一癥，手太陰臂厥是交兩手而瞀，這很難見到，而手少陰的“臂厥”則是嗌干心痛渴而欲飲，則名與癥并不相符。又如目黃一癥，手陽明，手足太陽，手少陰厥陰、均有目黃；足太陰、少陰、均有黃疸，而足少陽膽與足厥陰肝，則反而無此見癥，這對(duì)今天的辨癥來說，將是相當(dāng)混亂而缺乏指導(dǎo)意義?，F(xiàn)根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》的原意，參以《千金》、《外臺(tái)》、《圣濟(jì)》，及《諸病源候》諸書，簡表說明于下：經(jīng) 病 臟 病
手太陰肺經(jīng) 肩背上肢內(nèi)外側(cè)酸痛，掌心發(fā)熱，大指無力，尿量少而頻，尿色清白或黃赤卒遺矢無度(大便次數(shù)突然增多) 肺脹、胸滿、咳上氣、短氣、心煩、口渴，缺盆中痛，口中有金屬氣味
手陽明大腸經(jīng) 齒痛、頸腫、鼻干、鼽、衄、口干、肩臑痛、食指酸軟無力泄瀉腸鳴腸絞痛、鼓腸腹脹轉(zhuǎn)矢氣
足陽明胃經(jīng) 鼽衄口喎唇胗、頸腫、喉痹，惡寒發(fā)熱善呻數(shù)欠，尿黃、沿經(jīng)脈所過有腫痛處或身以前有寒熱感，中(應(yīng)作次)趾酸軟無力。面癰食不下或消谷善饑，善惡、心下急痛、嘔吐拒按賁響腹脹
足太陰脾經(jīng) 舌本強(qiáng)、身體沉重?zé)o力、下肢內(nèi)側(cè)或有腫痛、大趾酸軟無力左脅下脹痛，口甜、溏泄身黃
手少陰心經(jīng) 嗌干舌強(qiáng)、渴而欲飲、臑臂內(nèi)后廉痛、掌中熱心痛、心動(dòng)悸、脈結(jié)代、盜汗、自汗、口苦、下肢浮腫
手太陽小腸經(jīng) 耳聾、頰腫、口舌糜爛、頸腫、肩臑肘臂外廉或有腫痛 臍腹絞痛、泄痢、尿赤
足太陽膀胱經(jīng) 頭囟、項(xiàng)背腰髀腘等處，或有酸痛拘急、目脹痛鼽衄多淚少腹脹痛、尿頻尿急或癃閉
足少陰腎經(jīng) 口熱咽干舌舞、目昏視物不明，咳唾有血、喘促驚惕、不安、心懸若饑、饑不欲食、口咸腰痛、腰部叩擊痛、小便短少、顏面及全身水腫
手厥陰心包經(jīng) 面赤腋腫，肘臂攣急掌中熱。 心煩，心痛，心中譫儋大動(dòng)，胸脅支滿
手少陽三焦經(jīng) 耳聾腋腫，喉痹，目銳眥痛，頰腫痛，耳后肩臑肘臂外側(cè)痛、四指酸軟無力全身水腫，小便不利
足少陽膽經(jīng) 頭痛、頷痛、目銳眥痛、缺盆頸腋下胸脅肋髀膝脛外踝或有腫痛、或四趾酸軟無力，多汗畏寒口苦、脅痛難轉(zhuǎn)側(cè)
足厥陰肝經(jīng) 狐疝、遺尿、癃閉 胸滿、嘔逆胸肋痛、右肋下腫脹、痞塊、黃疸
2．經(jīng)臟辨證取穴法。經(jīng)臟辨證可以按照外經(jīng)內(nèi)臟的關(guān)系選穴施治。下述三法可供選用：
(1)經(jīng)臟同治：在經(jīng)臟同時(shí)有癥狀出現(xiàn)時(shí)，可以經(jīng)臟同治，以內(nèi)治其臟，外治其經(jīng)。治臟以俞募為主，治經(jīng)以五輸穴為先。
(2)經(jīng)臟分治：經(jīng)病未必連臟，臟病也尚未及經(jīng)者，治臟以俞募及背部反應(yīng)穴，應(yīng)用化膿灸為宜。治經(jīng)以四肢相應(yīng)穴，用溫和灸與針刺為宜。
(3)經(jīng)臟互治：即經(jīng)病治臟，臟病治經(jīng)。如盜汗屬心臟的病理現(xiàn)象，可以選取其經(jīng)穴陰郄而收偉效。面癰屬陽明經(jīng)病(《靈樞·邪氣臟腋病形》：“中于面則下陽明”)則胃俞、大腸俞與中脘、天樞，均可分別取用。又如臑?zāi)N抽掣屬足太陽經(jīng)病，可取膀胱俞，口甜屬足太陰臟病可取陰陵泉。諸如此類，不可勝述。
(二)氣血辨證。病分氣血，是臨床辨證的重要環(huán)節(jié)，概言之病在氣分者多屬表，常變動(dòng)不居，或陽熱亢盛；病在血分者每固定不移，或傷陰動(dòng)血。如用于針灸臨床，則《針灸問對(duì)》較為明白易懂。即：“病有氣血之分，針家亦所當(dāng)知。病在氣分游走不定；病在血分沉著不移。以積塊言之腹中或上或下，或有或無是氣分也；或者兩脅心下臍周，一定不移，以漸而長者，是血分也。以風(fēng)氣言之，左右上下，移動(dòng)無常者氣分也；著而不移者血分也。病在氣分者，可以上病下取，下病上取，與左右互取。病在血分者隨病之所在而取之。”如郁熱在表者，當(dāng)取手太陰陽明，以及大椎與風(fēng)池等穴，最宜入選。如傷陰動(dòng)血者，則足太陰厥陰，以及血海期門等穴，亦屬相宜。
(三)壓痛辨證。 對(duì)于壓痛穴的產(chǎn)生及其臨床意義，上文已有詳述。一般的說，五臟俞募及其附近的壓痛反應(yīng)，大體上是與所屬臟腑的病變相當(dāng)。特以膽囊炎多在右肋下緣出現(xiàn)壓痛，這是為人所盡知的事實(shí)。而闌尾炎的壓痛出現(xiàn)在有下腹背面之闌俞，以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而論，幾乎有著絕時(shí)的準(zhǔn)確性。癥者佐證也，故壓痛反應(yīng)自然也是病理的佐證與針灸辨癥的特有體系之一。
(四)先兆辨證。許多定時(shí)發(fā)作的疾病，常在發(fā)作之先，或是某種疾病將要發(fā)作之時(shí)，能先有某種不適或某種先兆，以瘧疾來說，或先頭痛，或先嘔吐，或先背部惡寒，或先四肢發(fā)冷，然后方全身發(fā)熱、汗出而解。又如《普濟(jì)方》曰：“凡熱病未發(fā)，但見赤色來皆熱診也。在顏為心熱，在頤為腎熱，在鼻為脾熱，在左頰為肝熱，在右頰為肺熱。見赤色當(dāng)急刺之，審其井滎經(jīng)腧之分，在陰則補(bǔ)陽瀉陰，在陽則補(bǔ)陰瀉陽。刺熱之大法也?！?/strong>其他的許多陳年痼疾反復(fù)發(fā)作者，多在發(fā)作之先，能有先兆出現(xiàn)。如能針對(duì)先兆，進(jìn)行灸刺以圖控制，則原有之病癥也將不復(fù)發(fā)作。此即迎而奪之之治則也。這種辨證方法也可能為灸刺所特有，在湯液方面的應(yīng)用可能不多。
(五)隨機(jī)辨證。人身是一整體，某一臟器癥狀的出現(xiàn)，往往不在其自身，而是受到另一臟器的影響，或是影響另一臟器，以咳嗽而論，《素問·咳論》早已指出五臟六腑皆能致咳，非獨(dú)肺也。如咳而尿出，膀胱之氣不固，乃膀胱咳也；咳而水瀉，大腸之氣滑泄，大腸咳也；咳而腹?jié)M不嗜食，是脾胃之氣不充也；凌晨咳嗽風(fēng)木之氣旺盛也。病因是致病的根本，病機(jī)是發(fā)病的環(huán)節(jié)。隨其機(jī)而究其原，辨證之要義畢矣，豈止于針灸辨證而已哉!
(六)辨證的有關(guān)事宜
1．局部辨證必須與整體機(jī)能相結(jié)合。中醫(yī)辨證的特點(diǎn)，就是主要著眼于整體，根據(jù)整體情況進(jìn)行綜合分析，不是僅僅注意于局部的某種變化。以麥粒腫為例，僅僅是一個(gè)芝麻大小的毛囊炎，而在遠(yuǎn)離眼瞼周圍的背部，卻能出現(xiàn)壓痛及小紅點(diǎn)等反應(yīng)，加作用于背部的反應(yīng)點(diǎn)，而局部的癥狀就會(huì)迅速消除，如果只著重辨明局部的征候，與進(jìn)行局部治療，不僅事倍功半，而且會(huì)招來許多不良反應(yīng)，與不必要的麻煩。
2．抽象推理必須與生動(dòng)直觀相結(jié)合。中醫(yī)的辨證方法，不論針灸或湯液，都是從中醫(yī)理論體系中派生出來的。而中醫(yī)理論的特點(diǎn)，都是從比類歸附推理衍繹而來，因此就必然停留在抽象概念這一范圍之內(nèi)。特別值得注意的是中醫(yī)辨證多是以辨別人體在患病時(shí)的機(jī)能狀況為主，而不是辨認(rèn)病患之本身，這在上面已經(jīng)有過著重的說明。而近代的診察手段，均是以病變定位，以及確定體內(nèi)的各種生理病理的具體變化為主，這自然就重在生動(dòng)直觀。因此在臨床上既應(yīng)以患病的機(jī)體反應(yīng)為依據(jù)，又應(yīng)以病患本身的情況為證明。古今結(jié)合，相得益彰，才能真正發(fā)揮臨床辨證的作用與意義。
3．不同的癥候必須與不同的治療方法相結(jié)合。辨證的目的就是為了選擇手段。雖然同是為針為灸，但病種不同，具體手段自然也就不同，同屬針刺而有出氣出血之分，同屬艾灸而有直接與間接之別，故必須分別對(duì)待。
