中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)
糖尿病腎病屬于“ 水腫‘’、“ 腎勞"、“ 虛勞‘’、關(guān)格"等范疇。歷代醫(yī)家對(duì)消渴所導(dǎo)致的腎臟并發(fā)癥早有認(rèn)識(shí)。如《圣濟(jì)總錄》云：“ 消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，開(kāi)闔不利，能為水腫"．《外臺(tái)秘要》云：“ 其久病變或發(fā)癰疽或?yàn)樗 衷疲骸?渴，飲水不能多，但腿腫，腳先瘦小，陰萎弱，數(shù)小便者，此為腎消病也"?！蹲C治要訣》：“ 三消久而小便不臭，反作甜氣，在溺中滾涌，更有浮在溺面如豬脂，此精
不禁，真元竭矣"．
仝小林教授依據(jù)糖尿病的發(fā)展變化將其分為郁、熱、虛、損四個(gè)階段。郁久則化熱，熱盛則耗氣傷陰，氣陰兩虛久則多臟器功能損傷，形成并發(fā)癥，久病入絡(luò)，以絡(luò)脈損傷為突出表現(xiàn)。糖尿病腎病以細(xì)胞外基質(zhì)的堆積、微血管病變等為病理特征，表現(xiàn)為腎小 球硬化和腎小管間質(zhì)纖維化，其微血管病變與中醫(yī)之絡(luò)損理論相符。損的基礎(chǔ)為氣陰兩傷，表現(xiàn)為絡(luò)脈瘀滯。在腎則表現(xiàn)為氣陰兩虛、腎絡(luò)瘀滯。氣陰虧虛，氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，又不能固攝血脈，而致血瘀血凝，由腎之氣化功能失司，水液不化而停留則加重水腫。陰虛津液不足則血液粘稠，有陰虛內(nèi)熱，灼陰而津少，灼絡(luò)則絡(luò)損。腎絡(luò)受損，封藏不固，精微下泄，則表現(xiàn)為蛋白尿。進(jìn)一步發(fā)展，精微外漏而成濁毒，又腎氣虛無(wú)以化解內(nèi)生濁毒，故致濁毒內(nèi)蘊(yùn)，久則侵犯他臟。故虛、瘀、濁是其主要病機(jī)，并提出主要治則是益氣養(yǎng)
陰，補(bǔ)腎活血，通腑瀉濁。
癥、證、病結(jié)合辨治模式與經(jīng)方在糖尿病腎病中的運(yùn)用
（1）辨癥論治
現(xiàn)代科技的理化檢查促進(jìn)了我們對(duì)癥狀的認(rèn)識(shí)，DKD的癥狀主要表現(xiàn)為水腫、早期
微量蛋白尿、大量蛋白尿、腎功能衰竭(血肌酐、尿素氮等升高)、高脂血癥、高血壓等。
①水腫的辨治
水腫主要是因腎氣虧虛，膀胱氣化無(wú)能；又腎絡(luò)瘀滯，血不利則為水，氣機(jī)
阻滯，水液內(nèi)停。又腎絡(luò)損傷，精微外漏，血不榮則為水。《素問(wèn)》“ 平治于權(quán)衡，去宛陳荃……開(kāi)鬼門、潔凈府‘’。治療活血、溫陽(yáng)、利水、宣肺等為原則。
活血——去宛陳荃，《血證論》“ 瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也。一血不
利則為水，故治療水腫是運(yùn)用活血化瘀之法，血行水亦行。選方①當(dāng)歸芍藥散，
《金匱要略· 婦人妊娠病脈證并治》：“ 婦人懷妊，腹中痔痛，當(dāng)歸芍藥散主之"，由當(dāng)歸、芍藥、茯苓、白術(shù)、澤瀉、川芎組成。當(dāng)歸芍藥散為血水同治之方，方中當(dāng)歸、川芎活血，澤瀉、茯苓、白術(shù)、芍藥利水．用于氣滯血瘀之水腫效佳。②當(dāng)歸貝母苦參丸，由當(dāng)歸、貝母、苦參，或有滑石組成。為《金匱》中治療婦人妊娠小便難的方劑，用于水腫病之濕熱內(nèi)蘊(yùn)，瘀血內(nèi)阻者，當(dāng)歸活血利水，貝母宣肺利水，苦參、滑石清熱利濕。③蒲灰散，蒲黃活血利尿，滑石利濕?？梢约榆底?、益母草、澤蘭、牛膝等增強(qiáng)活血利水之功。
溫陽(yáng)——水飲為陰霾之邪，則予溫陽(yáng)以散邪，健脾以消水．水腫之病，其本在腎，
其制在脾，其標(biāo)在肺，故宜溫腎健脾以制水。選方①真武湯，附子溫陽(yáng)，茯苓、白術(shù)健脾利水，白芍養(yǎng)陰亦能利小便。②腎著湯，干姜溫陽(yáng)，甘草、茯苓、白術(shù)健脾利水．③ 苓桂術(shù)甘湯，茯苓、白術(shù)健脾利水，桂枝、甘草溫陽(yáng)化氣，以消陰翳。
利水通淋一潔凈府，利尿通淋為最直接消水腫的方法，選方①澤瀉湯，由澤瀉、
白術(shù)組成，重用澤瀉利水消腫、導(dǎo)濁陰下行，白術(shù)健脾培土制水，以斷水源。②葵子茯苓散，《金匱要略》“ 妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之。"方由冬葵子、茯苓組成，冬葵子滑利通竅，茯苓淡滲利水，全方利水而通陽(yáng)。
宣肺利尿——開(kāi)鬼門，水腫之病，其標(biāo)在肺，肺為水之上源，朝百脈而通調(diào)水道。
選方①麻黃附子湯，有麻黃、甘草、附子組成?！督饏T要略》“ 水之為病……水，發(fā)其汗即已，脈沉者宜麻黃附子湯……"。又有“ 里水，越婢加術(shù)湯主之，甘草麻黃湯亦主之。"麻黃配甘草，宣肺以利水，為提壺揭蓋治法的運(yùn)用，附子溫陽(yáng)以散陰水。②越婢湯，越婢加術(shù)湯，組方為麻黃、甘草、石膏、生姜、大棗，或加白術(shù)，為清熱宣肺利水
之方。③注意，糖尿病腎病患者不宜發(fā)汗太過(guò)，當(dāng)以微汗出，扣之皮膚有濕感即可。
益氣利尿——-氣行則水行，氣足則水化。選方①防己黃芪湯，由防己、黃芪、白術(shù)、甘草、生姜、大棗組成。《本草求真》言防己能除濕、通竅、利道，為治療風(fēng)水之要藥。黃芪補(bǔ)氣利尿，白術(shù)健脾益氣利尿。②防己茯苓湯，由防己、茯苓、黃芪、桂枝、甘草組成。其中桂枝通陽(yáng)化氣，防己利尿，茯苓、甘草健脾制水，黃芪益氣利尿。
（2）蛋白尿的辨治
蛋白尿是因?yàn)槟I絡(luò)瘀滯，久則損傷，精微外泄。治療當(dāng)活血化瘀，益氣固本。選方
①活血化瘀通絡(luò)，抵當(dāng)湯。由大黃、水蛭、桃仁、虻蟲組成。下瘀血湯，由大黃、桃仁、蟄蟲組成。水蛭、虻蟲、蟄蟲為蟲類活血迫瘀藥，大黃、桃仁為活血消積之用，全方祛瘀以生新，通絡(luò)以恢復(fù)絡(luò)損。②黃芪芍藥桂枝苦酒湯，組成為黃芪、桂枝、芍藥、米酒。此方《金匱要略》用于治療黃汗一身悉腫的處方，現(xiàn)用于治療蛋白尿，方中黃芪用大劑量(30-240克)，補(bǔ)氣固攝，芍藥宜用為赤芍或丹參，活血養(yǎng)血之用。③還可以選用其他收澀蛋白的藥，如金櫻子、芡實(shí)( 水陸二仙丹) 、益智仁、山萸肉等。
①辨證論治
首先應(yīng)辨明主證、兼證與變證。本病的病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，以主證為本，以兼證、變證為標(biāo)。其次，應(yīng)分清標(biāo)本緩急。病情穩(wěn)定期以補(bǔ)虛治本為主，兼治其標(biāo)；病情變化期則應(yīng)以治標(biāo)為主。其三，應(yīng)明辨病位．主要從氣血陰陽(yáng)及肝脾腎三臟明辨其病位所在．其四，應(yīng)明辨病勢(shì)。本病的病機(jī)發(fā)展及證型演變的基本規(guī)律是由氣陰兩虛進(jìn)而肝腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛，最終發(fā)展成脾腎陽(yáng)虛。
①主證
①氣陰兩虛證——見(jiàn)疲倦乏力，氣短自汗，咽干口燥，手足心熱，舌體瘦薄，舌質(zhì)淡紅，少苔，脈沉細(xì)無(wú)力。治法益氣養(yǎng)陰，處方參芪地黃湯(腎氣丸加減)。②肝腎陰虛證——見(jiàn)消瘦乏力，五心煩熱，腰膝酸痛，兩目干澀，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法滋補(bǔ)肝腎，杞菊地黃丸(腎氣丸加減)。③氣血兩虛證——見(jiàn)尿濁，神疲乏力，氣短懶言，面色淡白或萎黃，唇甲色淡，心悸失眠，舌淡脈弱。治法補(bǔ)氣養(yǎng)血濟(jì)生腎氣丸(腎氣丸加減)。④脾腎陽(yáng)虛證——見(jiàn)尿濁，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢體浮腫，下肢尤甚，小便清長(zhǎng)或短少，舌淡體胖有齒痕，脈沉遲無(wú)力。治法溫腎健脾，處方理中丸合真武湯。
②兼證
①水不涵木，肝陽(yáng)上亢證——兼見(jiàn)頭暈，口苦目眩，脈弦有力。治法鎮(zhèn)肝息風(fēng)，處方半夏白術(shù)天麻湯加減。②血瘀證——兼見(jiàn)舌色暗，舌下靜脈迂曲，瘀點(diǎn)，瘀斑，脈沉弦澀。治法活血化瘀，處方抵當(dāng)湯、下瘀血湯等。③膀胱濕熱證——兼見(jiàn)尿頻、尿急、尿灼熱、澀痛，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治法清熱利濕，處方薏苡附子敗醬散。
③變證
①濁毒犯胃——見(jiàn)惡心嘔吐頻發(fā)，頭暈?zāi)垦＃苌硭[，或小便不利，舌質(zhì)暗淡，
苔白膩，脈沉弦或沉滑。治法降逆化濁，處方旋復(fù)代赭湯、小半夏湯、小半夏加茯苓湯、理中湯。②水氣凌心一氣喘不能平臥，畏寒肢冷，大汗淋漓，心中悸動(dòng)，咳吐稀白痰，舌淡胖，苔白滑，脈疾數(shù)無(wú)力或結(jié)代。治法溫陽(yáng)利水，瀉肺平喘，處方葶藶大棗瀉肺湯合苓桂術(shù)甘湯。
3、辨病論治
糖尿病腎病典型臨床表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)是微血管病變，表現(xiàn)為細(xì)胞外基質(zhì)的堆積，腎小球基底膜增厚和血管壁的濾過(guò)屏障功能受損，最終形成腎小球硬化和腎小管間質(zhì)纖維化。糖尿病腎病損的前提是虛，以氣虛、陰虛為主。氣虛則無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行則血流緩慢、瘀血凝滯，絡(luò)脈閉阻。同時(shí)氣虛則無(wú)以固攝，陰虛則內(nèi)熱灼津傷絡(luò)，導(dǎo)致腎絡(luò)損傷，屏障不固，精微外漏。發(fā)展至后期，氣不化濁，濁毒內(nèi)犯，侵犯其他臟器，發(fā)生變證。故糖尿病腎病的基本病機(jī)為虛、瘀、濁，而虛是始動(dòng)因素，瘀是全程表現(xiàn)，濁是最終結(jié)局。故對(duì)糖尿病早期沒(méi)有出現(xiàn)蛋白尿或者間斷蛋白尿患者，當(dāng)活血化瘀以防為主．對(duì)于持續(xù)性蛋白尿患者也應(yīng)當(dāng)予活血通絡(luò)法，使舊血得去，新血得生，絡(luò)脈通暢。而針對(duì)氣陰兩虛則給予益氣養(yǎng)陰補(bǔ)腎之法，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，則當(dāng)通脯瀉濁．處方①抵當(dāng)湯，組成：水蛭、大黃、桃仁、 蟄蟲。水蛭活血化瘀，現(xiàn)代研究證明，水蛭可明顯減輕或延緩糖尿病大鼠。腎臟病變的發(fā)生發(fā)展。近代張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》說(shuō)：“ 總論破瘀血之藥，當(dāng)以水蛭為最。然此物忌炙，必須生用之方有效。當(dāng)于服湯藥、丸之外，每用生水蛭細(xì)末五分，水送服，日2次。"臨床以水蛭粉沖服為佳。大黃宜酒制，使其通腑瀉濁而瀉緩，又活血化瘀而增強(qiáng)通絡(luò)作用。桃仁通腑、祛瘀。蟄蟲即土鱉蟲，破瘀血，生新血。②下瘀血湯，組成
桃仁、大黃、虻蟲，通絡(luò)化瘀，通腑瀉濁。③大黃附子湯，大黃通腑瀉濁，附子、細(xì)辛溫陽(yáng)通絡(luò)。又針對(duì)患者虛寒之程度而選用附子之劑量，當(dāng)無(wú)陽(yáng)虛之象時(shí)，以6～9克附子以反佐大黃且溫通；脾腎陽(yáng)虛者，可以加重附子至30～60克，鼓舞腎氣以復(fù)陽(yáng)化濁。
病案舉隅
病案一：早期糖尿病腎病
崔某，女，58歲。
2008年9月3日初診
主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高l O 年，尿中有泡沫1月現(xiàn)病史：患者于1998年，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)消瘦乏力，入院檢查診斷為“ 2型糖尿病” 2008年8月無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，入院檢查診斷為“ 糖尿病腎病"，予“ 諾和龍，3．0rag／天；參芪降糖顆粒，3袋／天"降糖；“ 金水寶，9粒／天一保護(hù)腎臟?？滔掳Y見(jiàn)：夜尿2次，尿中有泡沫，大便干，2～3日一行，伴胃脘脹滿，疲倦乏力，納少不
欲食，食后呃逆，眠可。身高：155cm ，體重：50kg。舌紅，苔膩腐，脈弦數(shù)。生化檢查：糖化血紅蛋白(HbAIc)：
6．3％；尿微量白蛋白排泄率( U AER) 150．0ug／m i m 空腹血糖( FPG) ：7．3m m ol ／L。
診斷：中醫(yī)診斷：消癉，消渴腎病。脾虛積熱，腎絡(luò)瘀滯。
西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病腎病前期。
處方：干姜黃芩黃連人參湯合抵當(dāng)湯加減
干姜6克，黃連30克，黃芩45克，太子參15克，蒼術(shù)15克，生大黃6克( 單包) ，
水蛭粉3克( 分沖) 。水煎服，一日一劑。囑停金水寶，檢測(cè)血糖、定期查尿微量白蛋白。
復(fù)診：2008年11月26日。
患者以上方為基礎(chǔ)方加減，服用三個(gè)月。
刻下癥：飯后呃逆緩解，疲倦乏力好轉(zhuǎn)，夜尿0-1次，大便干緩解，一日一行．現(xiàn) 手足涼，口淡。
檢查：U AER：3．54ug／m i n，F(xiàn)PG：5．9m m oFL。
仍以上方為基礎(chǔ)方制水丸，服用l O 個(gè)月，2009年3月25日復(fù)診查UAER：9．8ug／m i n。
2009年10月14日復(fù)診查UAER：5．0ug／m i n。
按：患者病屬熱、虛階段，又夾有損的早期表現(xiàn)。熱為中焦?jié)駸幔?jiàn)舌紅、苔膩腐；熱盛濁津則便干。虛為脾虛，見(jiàn)胃脘脹滿、食欲不振，脾不運(yùn)化中州所致；又脾不健運(yùn)四肢肌肉則乏力。
患者以小便泡沫為主癥，查確定為尿微量白蛋白尿，故當(dāng)以早期消蛋白，防治腎臟
損傷的進(jìn)一步發(fā)展。以脾虛胃熱為主證，病屬于早期糖尿病腎病。以健脾益氣，開(kāi)胃清熱，通絡(luò)祛瘀為治則。
干姜黃芩黃連人參湯，人參健脾益氣，干姜辛熱溫脾，又護(hù)胃防芩、連之苦寒。黃
芩、黃連清理中焦?jié)駸幔帜芊罎裰乩?。?jiàn)膩腐苔，提示中焦?jié)裥皟?nèi)積，故加蒼術(shù)健脾祛濕。大黃、水蛭粉為抵當(dāng)湯之簡(jiǎn)易方，大便干故生用以通腑瀉熱，又入血分以助水蛭活血通絡(luò)，修復(fù)絡(luò)損。水蛭粉以粉劑沖服為佳，為破瘀之用，《神農(nóng)本草經(jīng)》水蛭“ 主逐惡血，瘀血，月閉，破血瘕，積聚，無(wú)子，利水道。一實(shí)驗(yàn)研究顯示其能有效干預(yù)糖尿病腎病腎小球硬化的發(fā)生和發(fā)展。
患者尿微量白蛋白轉(zhuǎn)為正常后，予丸劑小劑量服用，起防治作用。隨訪一年，尿微
量白蛋白仍為正常。
病案二：臨床糖尿病腎病
李某，女，40歲。
2009年l O 月12日就診主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高10年。
現(xiàn)病史：患者于1999年因急性胰腺炎后，發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為“ 2型糖尿病"，予“ 二甲雙胍一口服，胰島素皮下注射124U／d?？滔掳Y見(jiàn)：咳則遺尿，小便頻數(shù)。大便正常，怕熱，汗多，下肢膝以下微腫，納眠可。
血壓：150／90m m H g，舌紅苔白厚膩，舌底瘀，脈沉?！瘷z查：UAER：365．6m g／L, J l K酐：46m m oFL，尿素氮：4．86
m m oFL．甘油三酯：6．82m m ol ／L，膽固醇：4．43m m ol ／L，自測(cè)FPG：10m m ol ／L。
診斷：西醫(yī)診斷：糖尿病，高血壓，高脂血癥，糖尿病腎病
中醫(yī)診斷：消渴腎病。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，腎絡(luò)損傷。
治法：清利濕熱，通絡(luò)利尿。
處方：抵當(dāng)湯加減
酒軍6克，水蛭粉3克( 分沖) ，茺蔚子30克，地龍30克，黃連30克，黃芩45
克，知母30克，生姜3片。水煎服，一日一劑。
復(fù)診，患者服上方一個(gè)月，自我檢測(cè)，血壓下降至130／80m m H g，水腫消失U AER：220．0m g／L。仍以上方為基礎(chǔ)方加減變化，服用半年后檢測(cè)，UAER：28．O m g／L。
血糖仍以胰島素控制(124U／d)。血壓平穩(wěn)。
按：患者以下肢腫為主訴，當(dāng)以利水消腫為治則，利水治法諸多，結(jié)合理化檢查，
患者診斷為臨床DKD，又合并有高血壓，為血瘀水停，濁陰不降，清陽(yáng)不升所致?；颊呱嗉t苔厚膩，怕熱，為濕熱內(nèi)壅之表現(xiàn)。治療當(dāng)活血化瘀、通絡(luò)利水，兼清熱燥濕。
酒軍為大黃酒炙，增加其通絡(luò)作用，減其瀉下作用。合水蛭粉為抵當(dāng)湯活血通絡(luò)。
茺蔚子活血利水，地龍通絡(luò)利尿，二者合用為血水同治，為治療高血壓的常用藥對(duì)。黃連、黃芩、知母為清利三焦?jié)駸岫O(shè)，知母又能滋腎陰而清虛熱，治療患者怕熱、汗多之癥。生姜反佐以護(hù)胃制寒。全方以通絡(luò)為主治療糖尿病腎絡(luò)損傷，又活血利水治療水停之高血壓，同時(shí)予連、芩、知母苦寒降糖，治療糖尿病。
病案三：終末期糖尿病腎病
蘇某，63歲，女。2009年7月1日初診
主訴：水腫反復(fù)發(fā)作4年余。
現(xiàn)病史：患者于1994年診斷為“ 2型糖尿病，高血壓，冠心病"．2004年發(fā)現(xiàn)尿中
泡沫增多，入院診斷為“ 糖尿病腎病"。2004年開(kāi)始注射用胰島素降糖，服纈沙坦降壓、減少尿蛋白，服阿司匹林防治冠心病?？滔掳Y見(jiàn)：眼瞼及下肢浮腫，活動(dòng)后加重，腰酸痛，乏力氣短，膝以下怕冷，視物模糊，偶有心悸，胸悶，大便干結(jié)，2日一行，夜尿2-4次／晚，泡沫多。
‘身高：167cm ，體重：82kg。舌淡紅，苔微膩，舌底瘀滯，脈虛數(shù)。
檢查：HbAl c：6．5％，24小時(shí)尿蛋白定量：4．739／24h。腎功能：肌酐(Cr)178
m m ol fL，尿素氮(BUN )：16．4m m oFL。尿酸(UA)：562m m ol ／L。血脂：甘油三酯(TG)2．27m m ol ／L， 總膽固醇( TC) ：6．63m m ol ／L，高密度脂蛋白( H DLC) ：O ．74m m oFL，低密度脂蛋白(LDL-C)．-3．96m m ol ／L?？偟鞍?39／L，白蛋白4l ∥ L，球蛋白329／L。
診斷：西醫(yī)診斷：終末期糖尿病腎病，2型糖尿病，高血壓，冠心病，高脂血癥。
中醫(yī)診斷：水腫，脾癉，風(fēng)眩，胸痹。氣陰兩虛，濁毒內(nèi)蘊(yùn)。
治法：益氣養(yǎng)陰，通腑瀉濁。
處方：大黃附子湯和當(dāng)歸補(bǔ)血湯、防己茯苓湯加減
酒軍20克( 單包) ，附子30克( 先煎4小時(shí)) ，黃芪60克，丹參30克，防己15
克，威靈仙30克，茯苓120克。
水煎服，一日一劑。囑患者視大便情況調(diào)整酒軍用量，大便超過(guò)2次或水樣瀉時(shí)，
則酒軍減為10克。
2009年8月26日復(fù)診：患者服上方2月，下肢水腫消失，腰及下肢怕冷好轉(zhuǎn)，小便正常，大便一日2次，偏稀。仍全身乏力。
檢查：24小時(shí)尿蛋白定量：2．219／24h。腎功能：Cr：135m m ol ／L，BUN ：15．52m m oFL。
UA：410m m ol ／L。血脂：TG：2．07m m oFL，TC：7．1l
m m ol ／L。
患者水腫及高尿酸血癥得以控制，故去茯苓、防己、威靈仙?；颊咦孕姓{(diào)整酒軍
l O 克，則大便一日兩次，無(wú)腹瀉等不適癥狀，故改酒軍為l O 克。加重黃芪至90克，以收澀蛋白，加紅曲6克調(diào)脂。
處方：酒軍10克，附子30克( 先煎4小時(shí)) ，黃芪90克，丹參30克，紅曲6克。
水煎服，一日一劑。
2009年10月21日復(fù)診：患者乏力減輕，偶有心慌，小便泡沫多，大便干。查腎功能：Cr：100m m ol ／L，BU N ：11．7m m oFL。U A：395m m ol ／L。24小時(shí)尿蛋白定量：1．989／24h仍以上方為基礎(chǔ)方，加水蛭粉3克( 分沖) 活血通絡(luò)，修復(fù)腎絡(luò)，金櫻子、芡實(shí)各30克，補(bǔ)腎而收斂蛋白，塞因塞用。
2010年6月23日復(fù)診：患者堅(jiān)持服藥近一年，生活質(zhì)量得以提高，無(wú)明顯不適主
訴。檢查24小時(shí)尿蛋白定量：1．499／24h。腎功能：Cr-135m m ol／L，BUN：12．Im m ol／L。
檢查結(jié)果顯示，腎功能損傷沒(méi)有進(jìn)一步惡化。
按：患者在門診堅(jiān)持質(zhì)量1年，尿蛋白量逐降低，由4．739／24h至1．499／24h，肌酐由178m m ol ／L降低至135m m oFL，BUN由16．4m m ol ／L降低至12．Im m oFL，尿酸將為正常。
從指標(biāo)分析其病情得以控制，且有下降趨勢(shì)。
患者以大量蛋白尿，腎功能損傷為主癥，屬于腎陽(yáng)虧虛、濁毒內(nèi)壅，為所有腎病的晚期表現(xiàn)。治療當(dāng)補(bǔ)腎固攝、溫陽(yáng)瀉濁。予大黃附子湯，大黃瀉濁，又通絡(luò)；附子溫陽(yáng)以散濁毒；少用細(xì)辛，因患者腎病晚期，合并心臟病變，細(xì)辛易引起心律失常。
固攝蛋白治法常用益氣固衛(wèi)，收澀蛋白用黃芪，黃芪劑量當(dāng)以大劑量，因水濁之甚，需重劑才能起沉疴，既能補(bǔ)氣，又能利尿消腫；活血又補(bǔ)氣用丹參。丹參和黃芪由當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意，氣血同治，活血化瘀，氣血同補(bǔ)，既可不虛以固攝蛋白，又能補(bǔ)血以防治腎性貧血。
抵當(dāng)湯仍可以用于此期，因瘀血之變存在于糖尿病腎病的全過(guò)程中，故予活血化瘀通絡(luò)之法，通絡(luò)以修復(fù)絡(luò)損，絡(luò)損得以控制或回復(fù)則蛋白尿的以減少。
水陸二仙丹，益腎滋陰、收斂固攝，塞因塞用。芡實(shí)生長(zhǎng)在水中，而金櫻子則長(zhǎng)于
山上，一在水而一在陸。方中芡實(shí)甘澀，能固腎澀精；金櫻子酸澀，能固精縮尿。兩藥配伍，能使腎氣得補(bǔ)，精關(guān)自固。
患者初診伴高尿酸血癥，故用防己茯苓湯，健脾利水散邪，又加秦皮以降尿酸，現(xiàn)代藥理研究顯示，防己、秦皮有很好的降低尿酸的作用?；颊甙檠撸眉t曲調(diào)脂。
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